2. С учётом глубины поражения:

I степень - поражение эпидермиса; гиперемия кожи

II степень - поражение эпителия до росткового слоя; отслой ка эпидермиса с образованием пузырей

III степень - поражение дермы;

Ша - некроз эпителия и частично ростковой зоны с сохранением волосяных луковиц, сальных и потовых желёз; омертвение поверхностных слоёв кожи с сохранением волосяных луковиц, потовых и сальных желёз

Шб - некроз всей толщи дермы, росткового слоя, частично подкожной клетчатки; гибель всей дермы

IV степень - некроз всей толщи кожи и глубжележащих тканей. некроз кожи и расположенных под ней тканей.

Патогенез

В основе повреждения тканей при ожогах лежит перегревание, обусловленное воздействием пламени, пара, кипятка, раскалённого металла и т.д. Степень перегревания зависит от температуры травмирующего агента и времени его воздействия. Так, воспламенение бензина, продолжающееся доли секунды, приводит к перегреванию тканей в течение долей минуты, действие горячего пара в течение 20 с - к перегреванию их в течение 3 мин. Если перегревание тканей происходит при температуре ниже 58 ?С, наступает влажный некроз тканей, при более высокой температуре (выше 65 ?С) - коагуляционный некроз.

1. Правило «девяток» (рис. 92). Согласно этому правилу, площадь отдельных областей тела равна или кратна 9: голова и шея - 9%, верхняя конечность - 9%, передняя поверхность туловища - 18%, задняя поверхность туловища - 18%, нижняя конечность - 18% (бедро - 9%, голень и стопа - 9%), наружные половые органы - 1%.

2. Правило «ладони», при- меняемое при ограниченных ожогах, особенно расположенных в различных участках тела, для определения площади глубокого поражения на фоне поверхностных ожогов. Размер ладони взрослого человека составляет 1% всей поверхности кожи.

Глубина ожога

Разделяют ожоги поверхностные (I, II, Ша степени) и глубокие (Шб и IV степени). Прежде всего, это обусловлено возможностью восстановления кожного покрова при поверхностных ожогах путём самостоятель- ной эпителизации. Обычно встречается сочетание поверхностных и глубоких ожогов, поэтому важно как можно раньше определить глубину поражения В первые часы и дни после травмы трудно установить глубину поражения. В раннем периоде (первые 2 сут) глубину ожога можно определить по болевой чувствительности: уколы иглой, эпиляция волос, обработка ожога 96% спиртом. При поверхностных ожогах (I, II, Ша степени) болевая чувствительность сохранена, при глубоких (Шб, IV) - отсутствует. При глубоких ожогах конечностей возникает отёк непоражён- ных нижележащих отделов. Уточнить глубину поражения в первые дни после травмы можно методом инфракрасной термографии: область глубокого ожога характеризуется снижением теплоотдачи. Точно диагностировать глубину поражения можно на 7-14-й день после травмы, когда формируется некроз кожи.

Прогнозирование тяжести ожога

правило «сотни» (возраст + общая площадь ожога, в процентах): до 60 - прогноз благоприятный, 61-80 - относительно благоприятный, 81-100 - сомнительный, 101 и более - неблагоприятный.  индекс Франка. При его вычислении учитывают площадь и глубину поражения. Индекс Франка основан на предположении, что глубокий ожог втрое утяжеляет состояние больного по сравнению с поверхностным ожогом, поэтому если 1% поверхностного ожога приравнивается к 1 ед., то глубокий ожог - к 3 ед. Сумма показателей поверхностного и глубокого ожогов составляет индекс Франка. Прогноз ожога благоприятный, если индекс Франка менее 30 ед., относительно благоприятный - 30-60 ед., сомнительный - 61-90 ед., неблагоприятный - более 90 ед.

Первая помощь при ожоговой травме должна быть направлена на устранение тер­мического агента (пламени) и охлаждение обожженных участков. Охлаждение дос­тигается применением холодной воды, пузырей со льдом, снега в течение не менее 10—15 мин. После уменьшения болей накладывают асептическую повязку, дают аналь­гин, амидопирин, теплый чай, минеральную воду. Больных тепло укутывают. Приме­нение лечебных повязок на этапах первой помощи противопоказано.

Перед транспортировкой больным вводят обезболивающие средства, нейролептики, антигистаминные препараты. Продолжительность транспортировки не долж­на превышать 1 ч. При более длительной транспортировке необходимы внутривен­ное введение кровезамещающих и электролитных растворов, оксигенотерапия и нар­коз (закись азота), обильное щелочное питье, введение сердечно-сосудистых средств.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 25

13. Наркотическое обезболивание. Показания, противопоказания, документальное оформление.

Термин "наркотические", или "опиоидные", анальгетики относится к лекарственным средствам, по фармакологическим свойствам сходным с опием или морфином. Их применяют в случаях, когда желательно обезболивание без жаропонижающего действия. Больным с нарушением функции печени наркотические анальгетики следует назначать с осторожностью. Дозы и способы применения 1.Постоянная боль требует непрерывной круглосуточной анальгезии; при усилении боли назначают дополнительную дозу анальгетиков. Больной должен получать минимальную поддерживающую дозу, обеспечивающую адекватное обезболивание. Необходимость обезболивания часто недооценивают, а продолжительность действия наркотических анальгетиков, напротив, переоценивают. Если требуется частое дополнительное назначение анальгетиков, следует увеличить плановую дозу или применять препарат чаще. 2.Если адекватного обезболивания не удается достичь применением препарата в максимальной дозе, или он вызывает плохо переносимые побочные реакции, его следует заменить другим, начиная лечение с половины той дозы, которая обладает эквивалентным обезболивающим действием. 3. Предпочтительно назначать препараты внутрь. При дисфагии, рвоте и нарушении всасывания в желудочно-кишечном тракте показано парентеральное введение. Начальная доза должна быть минимальной; ее постепенно увеличивают, пока не будет достигнут желаемый эффект. 4. Постоянная внутривенная инфузия обеспечивает стабильную концентрацию лекарственного вещества в крови и позволяет быстро изменять дозу. Следует использовать препараты с коротким периодом полу выведения. Наркотическое обезболивание, регулируемое самим больным, чаще всего применяют при послеоперационных болях и в терминальной стадии болезней. Этот вид анальгезии нередко повышает ее эффективность, уменьшает у больного страх и позволяет снизить общую дозу препарата. Показания к применению метода.Разработанные методы предназначены для лечения сильных остых и хронических болевых синдромов.Противопоказания: назначение наркотических средств противопоказано пациентам с клиникой угнетения центральной нервной системы (ЦНС) любого генеза и нарушениями дыхания.

14. Ожоговая болезнь и фазы течения. Принципы общего и местного лечения.

Ожоговая болезнь — комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей. Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах (II—IlIa степени) площадью более 15% по­верхности тела и глубоких — более 10%

В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода

I - ожоговый шок,

II - острая ожоговая токсемия,

III — септикотоксемия,

IV — реконвалесценция

Ожоговый шок

Особенностями патогенеза ожогового шока являются плазмопотеря - расстройство микроциркуляции вследствие накопления в области ожога вазоактивных веществ (гистамин, серотонин), сгуще­ние крови.

Отличительные признаки ожогового шока — выраженность эректильной фазы, длительность течения, наличие олигурии. Шок характеризуется своеобразной клинической картиной в первые часы после травмы больной возбужден, неадекват­но оценивает свое состояние, затем возбуждение сменяется заторможенностью и ади­намией, развивается гиповолемия, степень которой зависит от тяжести ожога и плазмопотери.

Этот процесс длится до 36 ч, но наиболее выражен бывает в первые 12 ч после ожога.

Резкое повышение проницаемости стенки сосудов способствует выходу из сосудистого русла большого количества жидкости, скапливающийся в обожженных тканях, особенно в подкожной жировой клетчатке, расположенной под ожоговой поверхностью.

При ожоге 30% поверхности тела и массе больного 70кг с испарением теряется 5—6л и с оте­ком — 7 л жидкости в сутки.

Помимо изменений функциональных свойств стенок сосудов, происходят серьезные сдвиги в составе крови и плазмы. Сразу же после ожога под воздействием высокой температуры наступает гемолиз эритроцитов, интенсивность которого зависит от глубины и площади ожога,

Клиника ожогового шока

Выраженная клиническая картина ожогового шока развивается обычно при общей площади поражения более 20% поверхности тела и глубокого ожога более 15%. У таких больных в связи с расстройством ЦНС наблюдается возбуждение, сменяющееся заторможенностью. Больные мечутся на кровати, стонут. Через 1—2 ч боли значительно уменьшаются, возбуждение сменяется заторможенностью и апатией. Иногда угнетение и безразличие к окружающему возникает сразу после травмы. Пострадавшие жалуются на холод, дрожат. Нередко развива­ется парез кишечника и острое расширение желудка. Дыхание неровное, пульс учащается до 110—120 в минуту, АД остается в пределах нормы, бывает несколько повышено или снижено (у пожилых и тяжелообожженных).

Классификация ожогового шока. различают 4 степени тяжести ожогово­го шока:

I степень — легкая;II степень — тяжелая и III степень — крайне тяжелая.

Легкий ожоговый шок (I степень), согласно принятой классификации, развивается взрослых при общей площади ожога, не превышающей 20% поверхности тела, из них глубоких ожогов не более 10%. У детей, в зависимости от возраста, легкая степень шока может возникнуть и при меньшей площади ожога.

Общее состояние больных при этом средней тяжести. Сознание ясное, пострадавшие спокойны, у лиц старше 50 лет иногда может быть кратковременное возбуждение, дети, наоборот, вялы и заторможены. Кожные покровы бледные, наблюдается мышечная дрожь, иногда озноб. Пульс удовлетворительного наполнения, 90—100 в минуту, ритмичный, АД в пределах нормы. Температура тела субфебрильная или нормальная. Рвоты обычно не бывает. При измерении почасового диуреза в течение суток отмеча­ется кратковременное снижение выделения мочи до 30 мл/ч. Моча нормального цвета, азотемия отсутствует.

Тяжелый ожоговый шок (II степень)

возни­кает при общей площади ожога до 40:% из них глубокие ожоги составляют до 20% поверхности тела. Состояние пораженных при этом тяжелое. Сознание ясное. Постра­давшие жалуются на боли в области ожогов. В течение первых нескольких часов наблюдается двигательное беспо­койство, которое в дальнейшем сменяется заторможенностью. Температура тела нормальная или пониженная. Отмечается озноб, мышечное подергивание. Больные испы­тывают жажду. Кожа в необожженных местах бледная, сухая и холодная. Нередко отмечается синюшность губ, ушей и периферических отделов конечностей. Пульс учаща­ется до 100—120 в минуту, АД иногда снижается, особенно у пожилых. Дыхание учащено. Бывает тошнота, рвота. Функция почек, как правило, нарушается. При тяжелом ожоговом шоке ОЦК может снижаться на 20—30% от нормальной величины. Гиповолемия, возникающая позже 10 ч после травмы, включает уменьшение всех компонентов циркулирующей крови. Этим гемодинамическим нарушени­ям предшествуют функциональные расстройства сердечной деятельности (синусовая тахикардия, снижение вольтажа желудочкового комплекса QRST, признаки гипоксии и обменных нарушений миокарда).

Наиболее ранним признаком ожогового шока является олигурия (если количество мочи снижается вдвое — норма 60мл/час или анурия — один из ранних признаков ожогового шока. Диурез сокращается до 300—400 мл/сут, наблюдается гематурия, альбуминурия, на 2-е—3-й сутки остаточный азот крови повышается до 36—43 ммоль/л. Для контроля за мочеотделением в течение первых 2 сут после обширного ожога в мочевой пузырь вводят постоянный катетер.

Крайне т я ж е л ы й о ж о г о в ы и ш о к (III степень)

развивается при общей площади ожога 60% и наличии глубокого ожога на площади более 40% поверхно­сти тела. Общее состояние больных при этом крайне тяжелое. Сознание спутанное, резко угнетены функции всех органов и систем. Кожа холодная, бледная, мраморного вида. Пульс частый, слабого наполнения, плохо сосчитыва­ется, АД ниже 13,3 кПа. Температура тела нормальная или снижена. Выраженная одышка и цианоз. Наблюдается выраженная жажда (больные выпивают огромное количество жидкости), частая рвота (нередко «кофейной гущей») и парез кишечника/ Функция почек резко нарушена, что выражается в олиго- и анурии (диурез 200—300 мл/сут), постоянной гематурии, альбуминурии, гемоглобин- и уробилинурии.

Длительность ожогового шока составляет от 2 до 72 ч.

Острая ожоговая токсемия

продолжается 7—8 дней и начинается обычно повы­шением температуры тела.

Возвращение жидкости в сосудистое русло, а вместе с ней и токсических веществ ведет, с одной стороны, к восстановлению гемодинамических показателей, а с другой — к выраженной интоксикации, о чем свидетельствуют тахи­кардия, глухость тонов сердца, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушение функ­ции печени и почек, повышение температуры тела.

Септикотоксемия

характеризуется развитием инфекции; условно этот период на­чинается с 10-х суток Возбудителями инфекционного процесса являются стафило­кокк, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка. При глубоких и обширных ожогах нагноение ожоговой раны возможно уже в период токсемии. Отторжение ожогового струпа начинается с 7—10-го дня, в это время наиболее ярко проявляются расцвет инфекции и различные гнойно-септические осложнения (пневмония, про­лежни, сепсис и пр).

Период реконвалесценции

характеризуется нормализацией функций органов и сис­тем, нарушенных на протяжении первых 3 периодов заболевания. Однако наруше­ния функции сердца, печени, почек и других органов могут наблюдаться и через 2-4 года после травмы, поэтому все перенесшие ожоговую болезнь должны постоянно находиться на диспансерном учете.

Лечение пострадавших с ожоговой травмой можно разделить на

Общее лечение:

• Лечение ожогового шока

• Лечение ожоговой токсемии

• Лечение септикотоксемии

Местное лечение

Консервативное лечение

• Открытое лечение

• Закрытое лечение

Хирургическое лечение

• Некротомия

• Некрэктомия

• Аутодермопластика

• Свободная кожная пластика

• Несвободная кожная пластика

• Ампутация конечности

• Восстановительно-реконструктивные операции

15. Гнойный медиастинит. Причины возникновения, симптоматика, диагностика, принципы местного и общего лечения. Гнойный паранефрит. Причины возникновения, симптоматика, диагностика, принципы местного и общего лечения.

. Гнойный медиастинит. Причины возникновения, симптоматика, диагностика, принципы местного и общего лечения. Гнойный паранефрит. Причины возникновения, симптоматика, диагностика, принципы местного и общего лечения.

Медиастинит — это острое гнойное воспаление средостения. Первичный медиастенитявляется результатом непосредственного проникновения инфекции при открытых ранениях и при операции. Вторичный медиастинит возникает вследствие передачи инфекции из рядом расположенных органов (из плевры, перикарда, пищевода, трахеи, дна полости рта, шеи, гнойного артрита грудино-ключичного сочленения) или метастатически (из далеко расположенных гнойных очагов, при септикопиемии). Наиболее частые возбудители — стафилококки, стрептококки, реже пневмококки, кишечная палочка, протей и др. Очень опасны медиастиниты, вызванные синегнойной палочкой. Гнойное воспаление охватывает рыхлую ткань средостения. Сначала возникает воспалительный инфильтрат, который дополнительно (чаще всего в центре) подвергается гнойному расплавлению. Окружающая ткань имеет вид желе. Часто гнойное воспаление охватывает и лимфатические узлы средостения. Клиническая картина. Острый медиастинит чаще всего соответствует диффузно-флегмонозной форме. Это тяжелое заболевание, которое не всегда характеризуется самостоятельными клиническими симптомами. Характерны высокая температура, озноб, понижение артериального давления, учащение пульса, иногда психические нарушения, типичные лабораторные показатели, свидетельствующие о наличии острого гнойного процесса, тяжелая интоксикация, олигурия. Для острого медиастинита характерны загрудинные боли, боли при глотании и дыхании, усиление болей за грудиной при откидывании головы назад, расширение шейных вен при больших гнойных затеках. Раздражение блуждающего нерва приводит к нарушению сердечной деятельности и расстройству функций органов брюшной полости. В начале заболевания локальные симптомы отсутствуют. Позднее при переднем медиастените появляются при опухание и покраснение в яремной и в надключичных ямках, в парастернальной области появляется отек. Локальные симптомы заднего медиастинита нехарактерны. Хронический медиастинит характеризуется разрастанием фиброзной соединительной ткани, что приводит к сращениям. Диагностика. При ранениях и при заболеваниях, которые могут осложниться гнойным медиастинитом, особенно при наличии инородных тел и ранении пищевода, нужно очень тщательно следить за появлением малейших симптомов. Рентгенологическое исследование облегчает постановку диагноза. При нем устанавливается расширение медиастинальной тени, что является характерным симптомом диффузного медиастинита. При образующих газы гнойно-гнилостных флегмонах и при анаэробных инфекциях клиническая и рентгенологическая картины такие же, как при эмфиземе средостения. Лечение. Вначале необходима массивная антибиотико-терапия. Поскольку острый медиастинит чаще всего имеет молниеносное течение, необходима экстренная операция. Установленные прободения пищевода, трахеи, основных бронхов нуждаются в оперативной санации. Инородные тела следует удалять. Для лечения процессов, локализованных в переднем верхнем участке средостения, применяют шейную медиастинотомию. После операции больной должен лежать в положении с приподнятым ножным концом. При низко расположенных процессах (переднем медиастините) доступ цервикальной медиастинотомии недостаточен. В таких случаях показана передняя медиастинотомия. Паранефрит – гнойно-деструктивное расплавление околопочечной клетчатки, которое развивается вследствие распространения воспалительного процесса с почечной паренхимы. По своему происхождению паранефрит может быть первичным, когда воспаление начинается непосредственно в клетчатке, или вторичным, когда гнойный процесс переходит с почки. Как уже было сказано, паранефрит начинается вследствие распространения гнойного процесса с почки, а значит, причинами паранефрита служат воспалительные заболевания данного органа. Среди подобных, прежде всего, можно выделить острый пиелонефрит. Он возникает из-за попадания в орган патогенной флоры, что может произойти несколькими путями: мочевым, гематогенным или лимфогенным. Немалое значение в развитии паранефрита имеет состояние иммунном системы, состояние самой почки и своевременность лечения воспаления данного органа. Если даже при отменном иммунитете и абсолютно здоровых почках, вовремя не пролечить острый пиелонефрит, то он обязательно перейдет в пионефроз и паранефрит. Первичное воспаление околопочечной клетчатки является достаточно редким явлением. Наиболее часто такую ситуацию можно увидеть после травматического повреждения поясничной области, особенно колющими предметами. Инфекция, которая заносится в раневой канал, прекрасно развивается в околопочечной клетчатке. Это приводит к быстрому гнойному воспалению и расплавлению последней. Описаны случаи, когда паранефрит развивался вследствие контактного распространения процесса с органов малого таза или брюшной полости. Наиболее часто причинами заболевания становилось воспаление восходящей или нисходящей ободовых кишок, поскольку они, как и почки, находятся в забрюшинном пространстве. Также не исключается развитие паранефрита из-за гематогенного распространения микробов из других органов. В качестве очагов инфекции могут выступать хронические синусит, тонзиллит, цистит или холецистит. Задержка микробов в околопочечной клетчатке объясняется хорошей васкуляризацией последней. Симптомы паранефрита. На первое место при паранефрите выступает местная клиническая симптоматика, которая проявляется болями в поясничной области. Болевой синдром отмечается как в состоянии покоя, так и при незначительном поколачивании по данному участку. Пальпаторно также отмечается болезненное выпячивание в данной области, которое двигается в такт дыханию. Вместе с локальными развиваются и общие симптомы. Больные жалуются на сильную утомляемость, общую слабость, одышку, нарушение сна, похудение. В период разгара заболевания может отмечаться резкое повышение температуры до фебрильных цифр. Кроме этого, отмечаются изменения в моче, которые проявляются уменьшением ее количества, помутнением и наличием осадка с большим количеством хлопьев. При отстаивании мочи больного с паранефритом в ней образуется три слоя. В первый выпадает почечный детрит, во второй – гнойный детрит и в третьем остается собственно моча.

Многие пациенты, которые имеют хронические заболевания почек, пренебрегают подобными симптомами. В их ситуации крайне важно не упустить момент перехода пиелонефрита в паранефрит. Для этого необходимо периодически обследоваться у уролога или хотя бы обращаться к нему в случае возникновения клинических симптомов, которые могут указывать на воспалительное заболевание околопочечной клетчатки. Диагностика паранефрита. Первым делом больным с характерными признаками паранефрита назначаются общие анализы крови и мочи. Как правило, в крови обнаруживается увеличенное количество лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и рост СОЭ. В общем анализе мочи отмечается увеличение количества лейкоцитов, наличие почечного эпителия и большого количества бактерий. Все это приводит к увеличению удельного веса мочи. Проведение ультразвукового исследования дает возможность определить наличие округлого образования, заполненного жидкостью. Его можно перепутать с кистой почки, поэтому необходимо обращать внимание на клиническую картину заболевания. Лечение паранефрита. Для быстрого и эффективного выздоровления больным рекомендуется проведение оперативного вмешательства в стационаре в ближайшие сроки. Суть операции заключается в рассечении кожи над патологическим выпячиванием и дренирование гнойника. Если причиной паранефрита послужило гнойное расплавление почки, то операция дополняется удалением данного органа. Длительность операции при паранефрите колеблется от 1 до 3 часов, в зависимости от объема гнойника. В послеоперационном периоде больным назначаются ударные дозы антибиотиков для того, чтобы не возникло воспаления послеоперационной раны. Поскольку добиться такого эффекта достаточно трудно, то используются сильные антибиотики из группы фторхинолонов и карбапенемов. Они отпускаются в аптеке по назначению врача.  Период всего стационарного лечения составляет около двух недель, тогда как амбулаторно пациент может лечиться до полугода, пока ему не уберут нефростому.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 26

16. Препараты для местной анестезии, механизм их действия, основные характеристики. Техника местной анестезии: показания, противопоказания, методика выполнения, возможные осложнения и пути их предупреждения. Виды новокаиновых блокад, техника их выполнения. Показания к применению, виды и техника новокаиновых блокад.

В зависимости от химической структуры местные анестетики делят

на две группы:

■ сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами,

■ амиды ксилидинового ряда.

Сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами

Кокаин — исторически первый местный анестетик. Используется для терминальной анестезии. При передозировке возникают опасные осложнения со стороны ЦНС.Дикаин — довольно токсичный препарат, в настоящее время вытеснен препаратами второй группы.Новокаин — один из наиболее широко используемых анестетиков. Применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии.

Амиды ксилидинового ряда

Лидокаин (ксилокаин, кеикаин). Дает более выраженный местноанестетический эффект, незначительно превосходя новокаин по токсичности. Используется для инфильтрационной, проводниковой, перидуральной и спинномозговой анестезии. Как и все препараты этой группы значительно реже, чем новокаин, вызывает аллергические реакции.Тримекаин — менее сильный анестетик, чем лидокаин, с теми же областями применения. Используется реже.Пиромекаин применяется для терминальной анестезии, превосходит по анестезирующему эффекту и кокаин, и дикаин.Маркаин (бупивакаин) — один из наиболее распространенных современных препаратов. В 2-3 раза сильнее лидокаина, дает наиболее длительный эффект. Области применения те же, что и у лидокаина.

Преимущества: не требуется специальной длительной предоперационной подготовки; ее можно применять в случаях, когда имеются противопоказания к наркозу; больной не нуждается в постоянном послеоперационном наблюдении, как после наркоза. Под местной анестезией выполняются операции в амбулаторных условиях. Местная анестезия показана в случаях, когда проведение операции под интубационным наркозом связано с большим риском для жизни больного. К этой группе больных относятся лица пожилого и старческого возраста, истощенные, страдающие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. В этих случаях общее обезболивание может быть опаснее самой операции.

Противопоказаниями для местной анестезии являются: 1) непереносимость больным анестезирующих средств вследствие повышенной индивидуальной чувствительности; 2) возраст моложе 10 лет; 3) натичие у больных нарушений психики, повышенной нервной возбудимости; 4) наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрашонной анестезии; 5) продолжающееся внутреннее кровотечение, для остановки которого необходима срочная операция.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ - обратимо блокируют генерацию и проведение нервных импульсов.

Механизм действия местных анестетиков - блокада «быстропроводящих» натриевых каналов ( в фазу возбуждения мембраны) за счет связи с рецепторами внутри каналов. Активация и инактивация мембранных каналов объясняется конформационными изменениями структуры мембран. Ионы Са ++ регулируют эти процессы за счет взаимодействия с рецепторами. Местные анестетики выступают как конкурентные антагонисты Са++. Заряд мембраны стабилизирован. Волна возбуждения наталкивается на этот участок, затухает, перестает генерировать возбуждение соседних участков мембраны. Нарушается генерация потенциала действия и проведение прекращается.

Осложнения местного обезболивания связаны с аллергическими реакциями, передозировкой адреналина или препарата .Индивидуальная повышенная чувствительность проявляется в виде кожной сыпи, зуда, отека типа Квинке, ларинго- или бронхоспазма. Для купирования применяют антигистаминные препараты, кортикостероиды, спазмолитические средства.

Симптомами передозировки являются беспокойство больного, гиперемия кожи, учащение пульса, повышение АД, судороги. В тяжелых случаях кома, коллапс, остановка дыхания и сердца. Легкие проявления передозировки - введением барбитуратов, наркотических средств, вдыханием кислорода. В тяжелых случаях - сердечные и сосудорасширяющие средства, осуществляют трансфузии противошоковых кровезаменителей, ИВЛ, при остановке сердечной деятельности — массаж сердца.

виды местной анестезии:

• терминальная (блокада рецепторов),

• инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов),

• проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений),

• эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга).

ТЕХНИКА

Терминальная анестезия — наиболее простой метод местной анестезии. (дикаин и пиромекаин). при операциях в офтальмологии (наносится на роговицу), в стоматологии и ларингологии (наносится на слизистую оболочку полости рта), а также для выполнения эндоскопических исследований верхнего этажа желудочно-кишечного тракта.

Метод инфильтрационной анестезии используется довольно часто, в отличие от терминальной. применяется при небольших негравматичных операциях (удаление липомы, операция по поводу грыжи и пр.), а иногда в тех случаях, когда наркоз представляет опасность для пациента.Не должна осуществляться в гнойной хирургии (нарушение норм асептики) и в онкологии (нарушение норм абластики).лидокаин, бупивакаин. Для усиления их эффекта добавляют сосудосуживающие препараты (адреналин).

инфильтрационная анестезия но принципам, разработанным А. В. Вишневским (так называемый метод тугого ползучего инфильтрата:

• Использование низкоконцентрированных растворов в большом количестве. 0,25-0,5% растворы новокаина или лидокаина, безопасно использовать до 200-400 мл раствора (до1 г сухого вещества анестетика).

• Метод тугого инфильтрата.

необходимо туго инфильтрировать ткани — образуется так называемый ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза.болезненным является только первое введение.

• Послойностъ

кожа, за счет обильного введения анестетика она приобретает вид «лимонной корочки». Затем подкожная клетчатка, она рассекается. После этого под фасцию, затем в мышцы, после чего пересекаются указанные образования и т. д.

• Учет строения фасциальных футляров.позволяет посредством одного вкола иглы наводнить весь мышечнофасциальный футляр.

• Принцип гидравлической препаровки тканей.облегчает выделение различных анатомических образований.

Проводниковой подведения местного анестетика к нервному стволу или нервному сплетению, проксимальнее иннервируемой ими зоны, где предстоит операция. ОСОБЕННОСТЬ постепенное начало ее действия (в отличие от инфильтрационной),новокаин, лидокаин, бупивакаин. небольшие их объемы, но достаточно высокие концентрации (для новокаина и лидокаина — 1-2-процентные растворы).

Местный анестетик вводится обычно периневрально в определенных для каждого нервного ствола зонах. Наибольшее распространение получили такие виды проводниковой анестезии, как:

• анестезия по Лукашевичу — Оберсту — при операциях на пальцах,

• анестезия по Усольцевой — при операциях на кисти,

• блокада плечевого сплетения при операциях на верхней конечности,

• блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов на нижней конечности.

эпидуральной анестезии используют лидокаин или бупивакаин. в положении больного на боку или сидя. больной максимально согнут л спине для расширения расстояний между остистым отостками. После анестезии кожи берут специальную иглу, а в шприц набирают анестетик с пузырьком воздуха. Осуществляют пункцию между остистыми отростками на необходимом для операции уровне. Иглу продвигают до желтой связки, а затем через нее. При этом ввести раствор анестетика практически невозможно, пузырек воздуха в шприце сжимается. После прохождения связки пузырек расширяется и раствор легко начинает поступать внутрь. Такое падение сопротивления основной признак проникновения в перидуральное пространство. возможно и установка катетера через просвет иглы с дробным введением анестетика как во время, так и после операции. признаком нахождения в перидуральном пространстве является умеренная гипотония (на 10- 20 мм Hg) после введения пробной дозы анестетика.

Элементы техники спинномозговой анестезии на первом этапе такие же, как и эпидуральной.

Особенность техники относится к продвижению иглы. После прохождения желтой связки следует удалить мандрен из иглы и проверить, не поступает ли спинномозговая жидкость. Если этого нет, то иглу с мондреном продвигают глубже до поступления жидкости. После этого вводят анестетик (лидокаин, тримекаин, бупивакаин). Объем введения 3-4 мл. опасным осложнением являются коллапс с неуправляемой гипотонией, эпидурит и менингит.

НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ — это подведение низкоконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов с целью достижения обезболивающего или лечебного эффекта.

ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ БЛОКАД

Существуют следующие правила выполнения новокаиновых блокад:

• следует уточнить аллергологический анамнез

• Для блокады обычно используют 0,25% раствор новокаина.

• Вначале производят внутрикожную анестезию в области точки вкола иглы.

• Для выполнения блокады применяют специальные иглы длиной

10-20 см и шприц на 10-20 мл.

• иглу продвигают постепенно, предпосылая ей новокаин для избежания повреждения сосудов и нервов.

• блокады периодически потягивают поршень шприца на себя (контроль возможных повреждений сосудов).

• После блокады больной транспортируется на кресле или каталке.

ВИДЫ Н0В0КАИН0ВЫХ БЛОКАД

(1) ШЕЙНАЯ ВАГОСИМПАТИЧВСКАЯ БЛОКАДА

Показания. Проникающие ранения грудной клетки. Осуществляется для профилактики плевропульмонального шока.Техника. Положение на спине, под шею подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону. Хирург указательным пальцем смещает грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком кнутри. Точка введения: задний край указанной мышцы чуть ниже или выше места ее пересечения с наружной яремной веной. Вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина, продвигая иглу кнутри и кпереди, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника.

(2) МЕЖРЕБЕРНАЯ БЛОКАДА

Показания. Переломы ребер, особенно множественные. Техника. Положение сидя или лежа. Введение новокаина по ходу соответствующего межреберья посредине расстояния от остистых отростков до лопатки. Иглу направляют на ребро, затем соскальзывают с него вниз к области прохождения сосудисто-нервного пучка. Вводят 10 мл 0,25% раствора новокаина. Для усиления эффекта к 10 мл новокаина добавляют 1.0 мл 96° спирта (спирт-новокаиновая блокада). Возможно использование 0,5% раствора новокаина, тогда вводят 5,0 мл.

(3) ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА

Показания. Переломы ребер, выраженный болевой корешковый синдром (дегенераторно-дистрофические заболевания позвоночника).Техника. На определенном уровне вводят иглу, отступя на 3 см в сторону от линии остистых отростков. Иглу продвигают перпендикулярно коже до достижения в поперечного отростка позвонка, затем конец иглы несколько смещают кверху, продвигают вглубь на 0,5 см и вводят 5-10 мл 0,5% новокаина.

(4) ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ БЛОКАДА

Показания. Почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит,

острый холецистит, острая кишечная непроходимость. Техника. Больной лежит на боку, под поясницей валик, нога снизу согнута в коленном и тазобедренном суставах, сверху — вытянута вдоль туловища.Находят мышечно-реберный угол (место пересечения XII ребра и длинных мышц спины), от его вершины по биссектрисе отступают 1-2 см и производят вкол иглы. Направление иглы: перпендикулярно поверхности кожи (игла направлена на пупок пациента). Признак нахождения иглы в паранефральной клетчатке: при снятии шприца с иглы раствор не капает с павильона, а при дыхании втягивается внутрь. После попадания в паранефральную клетчатку вводят 60-100 мл 0,25% раствора новокаина Возможно проведение односторонней паранефральной блокады (почечная колика), но чаще используется двусторонняя (выполняют описанные манипуляции последовательно с двух сторон).

(5) ТАЗОВАЯ БЛОКАДА (ПО ШКОЛЪНПКОВУ-СЕЛНВАНОВУ)

Показания. Перелом костей таза. Техника. На стороне повреждения на 1 см кнутри от передней верхней подвздошной кости вводят иглу и продвигают ее перпендикулярно коже вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. При зтом вводят до 200-250 мл 0,25% раствора новокаина.

(6) БЛОКАДА КОРНЯ БРЫЖЕИКИ

Показания. Проводится как завершающий этап всех травматичных хирургических вмешательств на органах брюшной полости как средство профилактики послеоперационного пареза кишечника.Техника. В корень брыжейки аккуратно под листок брюшины, чтобы не повредить сосуды, вводят 60-80 мл 0,25 % раствора новокаина.

(7) БЛОКАДА КРУГЛОЙ СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ

Показания. Острые заболевания органов гепато-дуоденальной зоны (острый холецистит, печеночная колика, острый панкреатит).Техника. Отступя от пупка на 2 см кверху и 1 см вправо, продвигают иглу перпендикулярно коже до появления ощущения прокалывания апоневроза белой линии живота. После этого вводят 30-40 мл 0,25% раствора новокаина.

(8) КОРОТКИЙ ПЕНИЦИЛЛИН0-Н0В0КАИН0ВЫЙ БЛОК

Показания. Используют при ограниченных воспалительных процессах (фурункул, воспалительный инфильтрат и пр.) Техника. Вокруг воспалительного очага, отступя от его видимой границы, из разных точек вводят новокаин с антибиотиком в нодкожную клетчатку, создавая также подушку под очагом. Обычно вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина.

17. Гемоторакс. Клинические проявления гемоторакса. Первая помощь при гемотораксе. Особенности транспортировки больных с повреждением груди.

Гемото́ракс — скопление крови в плевральной полости. Является следствием кровотечения из сосудов лёгких, внутригрудных ветвей крупных сосудов (аорта, полые вены), грудной стенки, средостения, сердца или диафрагмы. Чаще всего гемотораксы возникают после травмы грудной клетки или как осложнение лечения.

Клиника

Небольшой гемоторакс может не вызывать особых жалоб. Аускультативно отмечается ослабление дыхания в нижнесредних отделах легкого. При больших гемотораксах на фоне острой кровопотери (бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериальное давление) развивается острая дыхательная недостаточность. Больные испытывают тяжесть в груди, аускультативно определяется ослабление дыхания над всем легким.

Неотложная помощь при гемотораксе

Помощь оказывается в зависимости от тяжести состояния. При небольшом гемотораксе — введение внутримышечно 2—4 мл 50%-ного анальгина, кислород, госпитализация сидя в хирургическое или торакальное отделение.

При развитии шока — внутривенное введение растворов полиглюкина, реополиглюкина, гормонов, быстрейшая госпитализация.

При закрытых травмах транспортировка осуществляется полусидя с согнутыми в коленях ногами. При проникающих ранениях, после оказания соответствующей помощи, лежа на раненном боку

18. Перитонит Классификация. Этиология и патогенез. Симптоматология и диагностика. Принципы лечения. Первая медицинская помощь при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

Перитонит (peritonitis) - воспаление париетальной и висцеральной брюшины, сопровождающееся выраженными местными изменениями и интоксикацией.

Классификация перитонита

I.В зависимости от источника:

1.Вследствие острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости.

2.В результате травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

3.Послеоперационные осложнения.

4. Неустановленный источник.

II.По распространенности процесса:

1.Ограниченный.

2.Распространенный.

III.По характеру экссудата:

1.Гнойный.

2.Желчный.

3.Каловый.

4.Смешанный.

IV.По стадиям токсикоза:

I,II, III - стадии токсемии;

IV - органная недостаточность.

19. По характеру поражения брюшины:

по распространённости:

местный (отграниченный и неотграниченный) — занимает лишь один анатомический отдел брюшной полости;

распространённый — занимает 2—5 анатомических отделов брюшной полости;

общий (тотальный) — тотальное поражение брюшины — 6 и более отделов брюшной полости.

Этиология и источники инфицирования. разнообразные гноеродные микроорганизмы (стафилококк, протей, кишечная палочка. неспорообразуюшие анаэробы и тл.). Чаше всего (85-90%) его вызывает бактериальная флора, попавшая в брюшную полость из внешней среды при ранениях, чревосечениях или из палых органов брюшной полости при их воспалении,перфорации.повреждсния брюшины при ушибах живота, закрытых травмах, во время операции,охлаждение и высыхание брюшины во время длительных чревосечений,воздействие на брюшину химических антисептических препаратов (йод. Спирт и лр.) Инфицирование возможно из экзогенных источников при проникающих ранениях живота или но время операции при нарушении правил асептики.

Патогенез гнойного перитонита

В процессе его развития происходят склеивание листков брюшины на границах воспалительного очага и возникновение спаек, которые при быстром образовании могут привести к отграничению воспалительного процесса. Вначале развивается гиперемия висцеральной и париетальной брюшины и сальника, появляются небольшие кровоигтияния и происходит пропитывание брюшинного листка воспалительным экссудатом, богатым лейкоцитами и фибрином. Последний покрывает воспалительную поверхность тонкой пленкой (фибринозной сеткой), в брюшине образуются очаги круглоклеточной инфильтрации; она становится шероховатой и тусклой. При дальнейшем развитии воспаления экссудация усиливается, и экссудат накапливается в брюшной полости. Обшее сто количество колеблется от нескольких миллилитров при местном перитоните ло нескольких литров - при обшем. Он может бьггь серозным, серозно-гнойным. гнойным, гнойно-фибринозным, ихорозным (гнилостным). Нередко в воспалительном экссудате обнаруживается примесь крови, желчи, кишечного содержимого, слизи. В нем содержится от 10 до 50 г/л белка.

Клинические проявления.

Постоянные - Боли в животе, Болязненность при пальпации живота,Симптом Щеткина-Блюмберга Мышечное напряжение передней брюшной стенки,Тахикардия,Падение А/Д, Изменение характера дыхания(учащение. реберный тип дыхания, отсутствие дыхательных движений живота) Повышеиив температуры тела, отставание температуры от частоты пульса, Сухой обложенный язык, Тошнота. рвота. Жажда, Вздутие живота (более поздний симптом), Парез кишечника, задержка газов и кала,Болезнен»«остъ при исследовании черезпрямую кишку,Лейкоцитоз крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, Анемия Увеличение СОЭ Изменение мочи (белок, иидикан.

цилиндры) Лицо Гиппократа (в поздних стадиях болезни)

Непостоянные – озноб, Экссудат в брюшной полости (обнаруживается не всегда),Икота, Понос,Газ в брюшной полости, Дизурические явления.

Для оценки тяжести состояния больного и прогноза заболевания используют балльную систему - Мангеймский индекс перитонита (МИП).

МИП предусматривает 3 степени тяжести перитонита. При индексе 20 баллов

(I степень тяжести) летальность составляет 0%. в пределах 20-30 баллов (И степень

тяжести) - 29%, более 30 баллов (111 степень тяжести) - 100%.

Лечение. Гнойный перитонит служит показанием к экстренной операции. Предоперационная подготовка (не более 2 ч) и направленной на восстановление кровообращения, улучшение водно-электролитного баланса организма, восстановление ОЦК.

лучшим хирургическим доступом является срединная лапаротомия. Устранение источника перитонита- удаление органа,ушивание перфоративного отверстия.

Санация брюшной полости заключается в удалении экссудата с помотцью электроотсоса иди высушивании брюшной погости марлевыми, дренирование- применяют силиконированные хлорвиниловые трубки диаметром от 0.2см. Рану брюшной стенки чаше зашивают наглухо,промывания брюшной полости в послеоперационном периоде антисептическими растворами. дезинтоксикапионная терапия -окончательной ликвидации воспаления. при прогрессирующем течении, приходится прибегать к повторной операции - релапарогомии.

Лечение больных с гнойным перитонитом в послеоперационном периоде предусматривает:

1) санацию брюшной полости;

2) антибактериальную терапию;

3) дезинтоксиканионную терапию;

4) коррекцию обменных нарушений (водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового состава крови, ОЦК);

5) восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника. Антибиотики широкого спектра действия,полное парентеральное питание, а по мере ее восстановления постепенно переходят на энтеральное питание. С целью дезинтоксикации вводят кровезамешаюшие жидкости дезиитоксикационного действия, используют метод форсированного диуреза.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 27

20. Современные ингаляционные анестетические средства, мышечные релаксанты. Сочетанное их применение для получения оптимального синергического эффекта.

В настоящее время в клинической анестезиологии используются шесть ингаляционных анестетиков: закись азота, галотан (фторотан), энфлюран, изофлюран, севофлюран и десфлюран. Современные ингаляционные анестетики гораздо менее токсичны, чем их предшественники, и в то же время более эффективны и управляемы. Мышечные релаксанты - это препараты, которые расслабляют поперечно-полосатую мускулатуру. Прежде всего, они используются для эндотрахеальной интубации. Очень важным эффектом мышечных релаксантов является предотвращение рефлекторной активности всей произвольной мускулатуры. Сукцинилхолин хлорид (дитилин, листенон, бреведил, миорелаксин) - применяется для обеспечения ультракороткой мышечной релаксации. Тубокурарина хлорид (D-тубукурарина хлорид) - используется для интубации трахеи и поддержания миорелаксации во время оперативных вмешательств.Также миорелаксантами являются атракуриума бесилат (тракриум), Мивакуриума хлорид (мивакрон) и др. Во время анестезии без применения миорелаксантов мышцы сохраняют достаточный тонус, который может затруднять действия хирурга. Кроме того, использование мышечных релаксантов позволяет анестезиологу проводить наркоз, применяя меньшие дозы анестетиков, что, естественно снижает риск анестезии. Очень важно, что эти препараты, вызывая полную нейромышечную блокаду, резко уменьшают патологическую импульсацию, идущую от мышц в центральную нервную систему. Следовательно, миорелаксация помогает, наряду с другими компонентами общей анестезии, добиться эффективной защиты больного от операционного стресса.

21. Общие принципы лечения гнойных заболеваний, рациональная антибактериальная терапия, иммунотерапия, энзимотерапия, дезинтоксикационная, стимулирующая и общеукрепляющая терапия.

Консервативное лечение проводится при инфильтративной стадии воспалительного процесса до появления флюктуации, при незначительно выраженных общих явлениях, небольших гнойных очагах, отличающихся тенденцией к ограничению. соблюдение постельного режима при выраженных общих явлениях заболевания, иммобилизация конечности, если воспалительный очаг находится на конечностях, организацию правильного питания больного. антибиотикотерапия. Перед ее проведением необходимо произвести исследование гнойного отделяемого из очага (посев на питательные среды) для верификации возбудителя, выявления его чувствительности к антибиотикам. При проведении антибиотикотерапии руководствуются наличием аллергических реакций и идиосинкразий на применение антибиотиков в анамнезе. При специфических хирургических заболеваниях проводится специфическое лечение – введение вакцин, сывороток, гамма-глобулинов, при контакте с больным человеком или при наличии загрязненной раны в анамнезе возможно проведение профилактических прививок.Проводится оперативное лечение. Иммунотерапия у больных с гнойной инфекцией дает высокий клинический эффект и может применяться как самостоятельный метод или в комбинации с антибактериальной терапией. гипериммунные сыворотки (антистафилококковые, антипротейна, антиколибацилярна, антисинегнойная), гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин, бактериофаг, применяемые при сепсисе, перитоните, т.е. в случаях тяжелой гнойной инфекции при ее генерализации. При хронической инфекции назначают стафилококковый анатоксин, синегнойная и протейных вакцины, позволяет создать местный активный иммунитет. Как активную иммунотерапию, кроме вакцин и анатоксина, применяют синтетические (продигиозан, метила-рацил, декарис, левамизол) и природные иммуностимуляторы (препараты тимуса — тактивин, тималин, тимозин; костного мозга — миелопептидов т.п.). С целью детоксикации применяют экстракорпоральные методы – гемосорбцию, плазмаферез, УФО крови. Системная энзимотерапия — это способ лечения с помощью целенаправленно составленных смесей высокоактивных растительных и животных ферментов, оказывающих воздействие на процессы воспаления, иммуные реакции, репаративные процессы.

22. Диабетическая стопа. Клинические формы. Клиническая и инструментальная диагностика. Принципы комплексного лечения.

Диабетическая стопа - комплекс анатомо-функциональных изменений, развивающихся на фоне диабетической нейропатии, микро- и макроангиопатии, остеоартропатии, способствующих повышенной травматизации и инфицированию мягких тканей стопы, развитию гнойно-некротического процесса.Выделяют Нейропатическая форма. Проявляется деструктивным процессом на стопе на фоне диабетической полиневропатии

Нейроишемическая форма. Имеет место на фоне диабетической ангиопатии. Остеоартропатическая форма. Общие клинические исследования при диабетической стопе: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (уровень сахара в крови и его колебания, общий белок крови и его фракции), состояние функции почек, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, состояние свертывающей системы крови.

Для оценки состояния гнойно-некротического очага необходимы рентгенография стопы в двух проекциях, бактериологическое исследование, Измеряют систолическое давление на артериях бедра, Рентгенологическое исследование стоп и голеностопного сустава позволяет выявить признаки диабетической остеоартропатии, спонтанные переломы мелких костей, заподозрить или установить признаки остеомиелита, исключить или подтвердить наличие газовой гангрены. К базовым принципам лечения относятся:профилактика полинейропатии: контроль глюкозы, давления, гиперлипидемии;

подиатрический уход за стопой;разгрузка стопы.

К дополнительным:антимикробная терапия (антибиотики широкого спектра действия, по результатам взятого материала из язв; дозировка индивидуальна);

лечение болевого синдрома (обезболивающие препараты: Диклофенак, Ибупрофен, Анальгин);лечебная разгрузка и иммобилизация стопы;лечение ангиопатии (путем улучшения кровотока препаратами: Пентоксифиллин, Нормовен, Агапурин, Кардиомагнил);местное лечение язв и ран (местные антисептические и антибактериальные препараты; препараты улучшающие регенерацию, напр. мазь Стелланин-ПЭГ).

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 28

1.Понятие о первичной и вторичной хирургической обработке ран. Принципы и этапы выполнения.

Оперативное лечение является основным методом лечения ран. Оно предусматривает хирургическую об­работку — первичную и вторич­ную (повторную) и оперативные способы закрытия раневого дефекта — наложение первичных, первичных отсроченных, вторичных ранних и поздних швов и пластические опе­рации

Основными элементами лечения случайных инфицированных ран являются:

• тщательная хирургическая обработка раны с удалением некротических и нежизнеспособ­ных тканей,

• вскрытием карманов и созданием контрапертур (по показаниям);

• адекватное дренирование раны дренажами или рыхло введенными тампонами;

• введение дренажей для последующего промывания полости раны раствором антисептика или антибиотика;

• возможно раннее закрытие очистившейся раны швами или с помощью аутодермопластики.

Первичная хирургическая обра­ботка ран производится до появле­ния клин признаков раневой ин­фекции Ее цель — профилактика раневой инфекции и создание наи­более благоприятных условий для заживления раны. Она достигается радикальным иссечением всех мерт­вых и нежизнеспособных тканей. Производится гемостаз, осуществ­ляется дренирование раны Стенка­ми раневого канала должны стать живые, хорошо васкуляризированные ткани Первичная хирургическая обработка, произведенная в наиболее оптимальные сроки (до 24 час после ранения), называется ранней.

Современные средства противобактериальной терапии позво­ляют задерживать развитие раневой инфекции и при необходимости от­срочить хирургическую обработку до 48 час. (отсроченная первичная хирургическая обработка ран)

Пер­вичная хирургическая обработка, произведенная после 48 час, назы­вается поздней В практике совре­менной хирургии наметилась тен­денция проводить первичную хи­рургическую обработку раны как одномоментную первично-восстано­вительную операцию, широко при­меняя первичную и раннюю отсро­ченную кожную пластику, металлический остеосинтез, восстановительные операции на су­хожилиях, периферических нервах и кровеносных сосудах

Вторичная (повторная) хирургическая обработка ран производится при наличии клин проявлений ране­вой инфекции с целью ее ликвида­ции.(т.е. по вторичным показаниям). Эта цель достигается иссече­нием стенок гнойной раны в преде­лах здоровых тканей (полная хирургическая обработка гнойной раны), при невозможности к-рого ограничиваются рассечением раны, вскрытием карманов и затеков и иссече­нием лишь крупных некротических нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей (частичная хирургическая обработка гнойной раны) Вторичная хирургическая обработ­ка ран при наличии показаний мо­жет производиться в любой фазе раневого процесса; особенно целе­сообразна она в фазе воспаления, поскольку обеспечивает наиболее быстрое удаление омертвевших тка­ней и перевод процесса в фазу реге­нерации.

В практике оперативного лечения ран вторичная хирургическая обра­ботка может быть для раненого как первой операцией, если по каким-либо причинам первичная хирур­гическая обработка не производи­лась, так и второй, если цель про­изведенной первичной обработки — профилактика раневой инфекции — не достигнута

В зависимости от времени, прошедшего с момента ранения и хирургической обработки раны до наложения швов, различа­ют:

1. первичный шов, который накладывают на свежую рану сразу после обработки или через 24—48 ч, т. е. до появления грануляций;

2. в этом случае его называют отсроченным первичным швом;

3. вторичный шов, т. е. шов гранулирующий раны, очистившейся от некротических тканей и не имеющей явных признаков воспаления в краях ее.

• Это так называемый ранний вторичный шов, накладываемый на 2-й неделе после обработ­ки.

• Поздний вторичный шов по нашему опыту необходимо на­кладывать после тщательного иссечения грануляций и рубцов на 3—4-й неделе.

Вопрос о том, должна ли хирургическая обработка раны за­канчиваться наложением шва (с дренажом), в каждом отдель­ном случае решается индивидуально.

Рана мо­жет быть зашита наглухо только в том случае, если удается выполнить радикально первичную хирургичес­кую обработку. Наложение первич­ных швов допустимо лишь при соб­людении таких условий, как отсут­ствие обильного загрязнения раны, иссечение всех нежизнеспособных тканей и удаление инородных тел, сохранность кровоснабжения об­ласти раны, возможность сближе­ния краев раны без грубого натя­жения и, если состояние раненого не отягощено кровопотерей, голо­данием, инф. заболеванием Раненый должен находиться после пер­вичной обработки под наблюдени­ем хирурга до снятия швов Несоб­людение любого из этих требова­ний приводит к тяжелым осложне­ниям. Поэтому первичные швы ча­ще всего накладывают на не­глубокие кожно-мышечные раны К ним, в частности, относятся реза­ные, рубленые, пиленые, нек-рые пулевые раны и др. Глубокие сле­пые раны, особенно сопровождаю­щиеся переломом кости, после хи­рургической обработки временно оставляют открытыми. Ранние вторичные швы наклады­вают на гранулирующую, очистив­шуюся от гноя и некротических тка­ней рану (2-я неделя после хирур­гической обработки). Если в ране образовались рубцовые ткани, пре­пятствующие сближению краев ра­ны, их иссекают и накладывают поздние вторичные швы (3—4-я не­дели после хирургической обработ­ки).

Обязательным условием успеш­ности операции является создание беспрепятственного оттока раневого отделяемого с помощью различ­ных методов дренирования. Наиболее эффективны методы активной аспирации раневого отделяемо­го с, помощью различных вакуум­ных систем).

Для профилактики раневой ин­фекции первичную хирургическую обработку раны сочетают с ис­пользованием антибиотиков (см.), к-рые вводят в виде р- ров непосред­ственно в рану или окружающие ткани путем внутримышечных инъ­екций; наиболее эффективно комби­нированное введение антибиотиков пролонгированного действия При­меняют также сульфаниламиды и другие противобактериальные сред­ства.

2.Оценка анестезиологического риска. Подготовка больных к анестезии, премедикация и её выполнение Компоненты общей анестезии.

Под анестезиологическим риском понимают вероятность развития каких-либо осложнений, вплоть до гибели пациента, возникающих в результате проведения анестезии.

Поэтому объективная оценка операционно-анестезиологического риска очень важна при определении показаний к операции и выборе метода анестезии. Это позволяет уменьшить опасность операции за счет адекватной предоперационной подготовки, выбора рационального объема оперативного вмешательства и вида обезболивания. Обычно применяют балльную оценку операционно-анестезиологического риска, которая проводится с учетом 3 факторов: общего состояния больного; объема и характера операции; вида анестезии.

I. Оценка общего состояния больного:

1) общее удовлетворительное состояние больного с локализованными хирургическими заболеваниями при отсутствии сопутствующих заболеваний и системных расстройств — 0,5 балла;

2) состояние средней тяжести: больные с легкими или умеренными системным! расстройствами - I балл;

3) тяжелое состояние: больные с выраженными системными расстройствами, связанными с хирургическим или сопутствующими заболеваниями, — 2 балла;

4) крайне тяжелое состояние: больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, обусловленными основным или сопутствующим заболеванием, представляющим угрозу для жизни больного без оперативного вмешательства ига во время его выполнения, — 4 балла;

5) терминальное состояние: больные с декомпенсацией функций жизненно важных органов и систем, определяющих вероятность смерти во время операции; в ближайшие часы после ее выполнения, - 6 баллов.

II. Оценка объема и характера операции:

1) операции на поверхности тела и малые гнойные операции - 0,5 балла;

2) более сложные операции на поверхности тела, на внутренних органах, позвоночнике, периферических нервах и сосудах - 1 балл;

3) продолжительные и обширные операции на внутренних органах, в травматологии, урологии, онкологии, нейрохирургии - 1,5 балла;

4) сложные операции на сердце, крупных сосудах, расширенные операции в онкологии, повторные и реконструктивные операции - 2 балла;

5) сложные операции на сердце в условиях искусственного кровообращения (с использованием аппарата искусственного кровообращения — АИ К), трансплантация внутренних органов — 2,5 балла.

III. Оценка характера анестезии:

1) местная потенцированная анестезия - 0,5 балла;

2) регионарная, спинномозговая, эпидуральная, внутривенная анестезия, ингаляционный масочный наркоз с самостоятельным дыханием — 1 балл;

3) стандартный комбинированный эндотрахеальный наркоз - 1,5 балла;

4) комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственной гипотермией, управляемой гипотензией, массивной инфузионной терапией, электрокардиостимуляцией - 2 балла;

5) комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственным кровообращением, гипербарической оксигенацией, с использованием интенсивной терапии реанимации — 2,5 балла.

Степень риска оценивают по сумме баллов: I степень (незначительный риск) — 1,5 балла; II степень (умеренный риск) — 2~3 балла; III степень (значительный риск) -3,5-5 баллов; IV степень (высокий риск) - 8,5-11 баллов.

Полученный показатель позволяет сократить опасность оперативного вмешательства за счет уменьшения его объема, правильного выбора характера операции и анестезии с наименьшей степенью риска.

Анестезия – 1. Полная утрата чувствительности (в узком смысле слова). 2. Комплекс мероприятий, направленных на защиту организма пациента от болевых воздействий и неблагоприятных реакций, возникающих во время хирургического вмешательства.

Виды анестезии: общая (наркоз), регионарная, местная.

При местной анестезии осуществляется выключение чувствительности небольшой анатомической области, при регионарной анестезии выполняется обезболивание какой-либо части (региона) тела, а при общей анестезии проводиться выключение сознания пациента. Спинальная и регионарная анестезия являются разновидностями регионарной анестезии.

Основные компоненты общей анестезии:

1. Выключение сознания. Используются ингаляционные анестетики (галотан, изофлюран, севофлюран, закись азота), а также неингаляционные анестетики (пропофол, мидазолам, диазепам, тиопентал натрия, кетамин).

2. Обезболивание. Применяются наркотические анальгетики (фентанил, суфентанил, ремифентанил), а также регионарные методы анестезии.

3. Миорелаксация. Используются миорелаксанты (дитилин, ардуан, тракриум).

Клиника общей анестезии. Общая анестезия проявляется отсутствием сознания (медикаментозной комой) и чувствительности (прежде всего болевой), а также некоторой депрессией дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Подготовка пациента к анестезии.

1. Психологическая подготовка способствует уменьшению страха и волнения, она включает в себя установление доверительных отношений с пациентом, ознакомление его с тем, как будет происходить транспортировка в операционную, какая ориентировочная длительность операции и временя возвращения в палату.

2. Взрослым пациентам накануне операции употребление пищи разрешается до полуночного времени, утром в день операции пить и есть запрещается. Приём пищи (в том числе и молока) запрещен за 4-6 часов до анестезии детям младше 6 месяцев, за 6 часов для детей в возрасте 6 месяцев – 3 года, за 6-8 часов для детей старше 3-х лет.

3. Вечером накануне операции пациент должен принять гигиенический душ, а утром почисть зубы.

4. По показаниям вечером накануне операции и утром пациенту ставят очистительную клизму.

5. Перед операцией ротовая полость должна быть освобождена от всех съемных предметов (зубные протезы, пирсинг), ногти на руках должны быть свободны от ногтевого лака, также необходимо, чтобы пациент снял контактные линзы и слуховой аппарат.

6. За 1-2 часа до анестезии выполняется премедикация. Основные цели премедикации и применяемые препараты:

а) устранение страха и волнения, усиление эффекта анестетиков (диазепам, мидазолам);

б) снижение секреции слизистой оболочки дыхательных путей, торможение нежелательных рефлекторных реакций при интубации трахеи (атропин);

в) обезболивание, если пациент испытывает до операции боль (морфин, промедол);

г) профилактика аллергических реакций (димедрол), хотя эффективность этого подхода не доказана;

д) профилактика регургитации желудочного содержимого (метоклопрамид, антациды);

Препараты для премедикации вводятся внутримышечно или перорально. Считается, что прием при оральной премедикации 150 мл воды не повышает объем желудочного содержимого, за исключением пациентов, имеющих риск полного желудка (принявших недавно пищу, а также при экстренной операции, ожирении, травме, беременности, диабете).

3.Общая характеристика опухолей. Доброкачественные и злокачественные новообразования. Пути метастазирования. Клиническая классификация опухолей. Клиническая диагностика.

Опухоль - патологическое образование, самостоятельно развивающееся в органах и тканях, отличающееся автономным ростом, полиморфизмом и атипией клеток. (дисциплину – онкологию) Характерной для опухоли чертой является обособленное развитие и рост внутри тканей организма.

Существуют два основных отличия опухоли от других клеточных структур организма: автономный рост, полиморфизм и атипия клеток.

Автономный рост: Приобретая опухолевые свойства клетки превращают полученные изменения в свои внутрен-ние свойства, которые затем передаются следующему прямому потомству клеток. Такое явление получило название «опухолевая трансформация». Клетки, подвергнувшиеся опухолевой трансформации, начинают расти и делиться без остановки даже после устранения фактора, инициировавшего процесс. При этом рост опухолевых клеток не контролируется организмом. Опухоль, появившись, растёт как бы сама по себе, используя лишь питательные вещества и энергетические ресурсы организма.

Полиморфизм и атипия клеток. Подвергнувшиеся опухолевой трансформации клетки начинают размножаться быстрее клеток ткани, из которой они произошли, что и определяет более быстрый рост опухоли. Быстрота пролиферации может быть различной. При этом в разной степени происходит нарушение дифференцировки клеток, что ведёт к их атипии - морфологическому отличию от клеток ткани, из которой развилась опухоль, и полиморфизму - возможному нахождению в структуре опухоли разнородных по морфологическим признакам клеток. Степень нарушения дифференцировки могут быть разными. При сохранении достаточно высокой дифференцировки структура и функция опухолевых клеток близки к нормальным. При этом опухоль обычно растёт медленно. Низкодифференцированные и вообще недифференцированные (невозможно определить ткань - источник опухолевого роста) опухоли состоят из неспециализированных клеток, их отличает быстрый, агрессивный рост.

Все опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные.

Название доброкачественных опухолей состоит из названия ткани и суффикса –ома. Например:

- Фиброма – доброкачественная опухоль соединительной ткани.

- Липома – доброкачественная опухоль из жировой ткани.

- - Аденома – доброкачественная опухоль из железистой ткани.

Миома – доброкачественная опухоль из мышечной ткани.

Если в доброкачественной опухоли имеется сочетание клеток разных тканей, то названия звучат соответствующим образом: фибромиома, фиброаденома, фибролипома и т.д. Все злокачественные новообразования разделяют на две группы: опухоли эпителиального происхождения - рак и соединительнотканного происхождения - саркома.

• Метастазы – это очаги отсева опухоли, метастазирование - сам процесс образования метастазов. В результате роста опухоли ее отдельные клетки могут отрываться, попадать в кровь, лимфу и переноситься в другие ткани. Там они вызывают рост вторичной (дочерней) опухоли. По структуре метастазы обычно не отличаются от родительской опухоли. Метастазируют только злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли метастазов не дают.

Основные пути метастазирования:

- Лимфогенный (с лимфой по лимфатическим сосудам). Самый частый способ. Лимфоузлы являются барьером для всего чужеродного организму: инфекции, опухолевых (измененных) клеток, инородных частиц. Попадая в местные (регионарные) лимфоузлы, большинство опухолевых клеток там задерживается и постепенно уничтожается макрофагами (это разновидность лейкоцитов). Если же клеток очень много, лимфоузлы не справляются. Некоторые метастазы имеют свои названия по автору, который их первый описал. Например, метастаз Вирхова – в лимфоузлы над левой ключицей при раке желудка.

- Гематогенный (с кровью). Опухолевые клетки попадают в капилляры и вены. Каждая опухоль имеет «склонность» распространяться тем или иным способом, но есть опухоли, для которых «все средства хороши». Например, злокачественные опухоли костей (саркомы костей) часто метастазируют в легкие; рак кишечника – в печень.

- Имплантационный (по серозной оболочке). Злокачественные опухоли могут прорасти все стенки органа и попасть в брюшную или грудную полость, которые изнутри выстланы серозной оболочкой. По серозной облочке клетки опухоли могут мигрировать (перемещаться). Например, бывает имплантационный метастаз в Дугласово пространство (между прямой кишкой и маткой у женщин) при раке желудка.

Международная клиническая классификация по TNM

- Литера Т (tumor) обозначает в данной классификации размер и распространенность первичного очага. Для каждой локализации опухоли разработаны свои критерии, но в любом случае tis (от лат. Tumor in situ – «рак на месте») – не прорастающий базальную мембрану, Т1 – наименьший размер опухоли, Т4 – опухоль значительных размеров с прорастанием окружающих тканей и распадом.

- Литера N (nodulus) отражает состояние лимфатического аппарата. Nx – состояние регионарных лимфатических узлов неизвестно, в отдаленные метастазов нет. N0 – верифицировано отсутствие метастазов в лимфоузлы. N1 – единичные метастазы в регионарные лимфоузлы. N2 – множественное поражение регионарных лимфатических узлов. N3 – метастазы в отдаленные лимфоузлы.

- Литера М (metastasis) отражает наличие отдаленных метастазов. Индекс 0 – отдаленных метастазов нет. Индекс 1 обозначает наличие метастазов.

Существуют также специальные буквенные обозначения, которые ставятся после патогистологического исследования (клинически их выставить невозможно).

- Литера Р (penetration) отражает глубину прорастания опухолью стенки полого органа.

- Литера G (generation) в данной классификации отражает степень дифференциации опухолевых клеток. Чем выше индекс, тем менее дифференцирована опухоль и хуже прогноз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют четыре стадии заболевания:

I стадия — опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, метастазы отсутствуют.

II стадия — опухоль больших размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия — опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия — прорастание опухоли в окружающие органы, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и т. д.), или любая опухоль с отдаленными метастазами.

Клиническая диагностика опухолей

В настоящее время хорошо известно, что успехи клинической диагностики опухолей основываются на комплексном использовании различных методов исследования. В этом комплексе лабораторных, эндоскопических, цитологических, радионуклидных и других методов рентгенологический метод занимает одно из ведущих мест в обследовании онкологических больных и выявлении новообразований различных органов и систем.

Ультразвуковое исследование. Его достоинством является высокая разрешающая способность, быстрота постановки диагноза и безвредность метода. Эхография позволяет получать разнообразные сечения тела, наблюдать механические движения органов, пульсацию сосудов, перестальтику кишечника и к тому же нет необходимости применения искусственных контрастных веществ.

Клиническая цитология. Цитологическое исследование хорошо дополняет данные гипологического исследования материала, полученного при биопсии, и нередко выявляет злокачественные опухоли в тех случаях, когда неудачно выполненная биопсия дает отрицательный результат.

Термография -- сущность этого метода заключается в регистрации спонтанного теплового излучения поверхности тела человека и получении термографических изображений, так называемых "температурных портретов" исследуемых областей

Иммунодиагностика -- метод основан на реакции ангиген-антитело. Наиболее диагностическую ценность представляет обнаружение в крови и моче больных опухолевых маркеров.

Эндоскопическое исследование. Оно дает возможность заглянуть в глубь организма, визуально оценить характер патологических изменений, в том или ином органе или в тканях , а в случае обнаружения опухоли -- определить ее локализацию, размеры, форму и границы опухоли. Применяются такие методы, как медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия, торакоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, бронхоскопия, лапароскопия позволяющие выявлять значительные опухоли.