1) По глубине поражения:

• I степень — расстройство кровообращения с развитием реактивного вос­паления;

• II степень — повреждение эпителия до росткового слоя;

• III степень — некроз всей толщи кожи и частично подкожной клетчатки;

• IV степень — некроз кожи и глубжележащих тканей.

2) По периодам течения:

а) дореактивньгй (скрытый);

б) реактивный.

Поражение тканей обусловлено не непосредственным воздействием холода, а рас­стройствами кровообращения: спазмом, в реактивном периоде — парезом сосудов (капилляров, мелких артерий), замедлением кровотока, стазом форменных элемен­тов крови, тромбообразованием. В последующем присоединяются морфологические изменения в стенке сосудов: набухание эндотелия, плазматическое пропитывание эндотелиальных структур, образование некроза, а затем соединительной ткани, об­литерация сосудов.

Таким образом, некроз тканей при отморожениях является вторичным и развитие его продолжается в реактивную фазу отморожения. Изменения в сосудах вследствие перенесенного отморожения создают фон для развития облитерирующих заболева­ний, трофических нарушений.

Наиболее часто (95%) отморожению подвергаются конечности, так как при ох­лаждении в них быстрее нарушается кровообращение.

Дореактивный период, или период гипотермии продолжается от несколь­ких часов до суток — до начала согревания и восстановления кровообращения.

В дореактивный период больные вначале отмечают появление парестезии в обла­сти охлажденной части тела, а затем присоединяется ощущение онемения. Боль воз­никает не всегда. Кожа в области отморожения чаще всего бледная, реже цианотичная, на ощупь холодная, чувствительность ее понижена или утрачена полностью.

Важно отметить, что в этот период нельзя определить степень отморожения.

Определить степень отморожения в этот период нельзя - можно лишь при отсут­ствии чувствительности предположить тяжелую степень отморожения. Первая помощь. Быстрое согревание пораженной части тела является основным элементом лечения, так как приводит к скорейшему восстановлению кровотока. Для согревания могут быть использованы любые средства, но лучший результат достига­ется при быстром согревании.

В дореактивный период (период гипотермии), сопровождающийся стойким спазмом сосудов, повышением вязкости крови и агрегацией форменных элементов крови, применяют внутриартериальные и внутривенные инфузии препаратов, нормализующих обмен­ные процессы:

4. средства улучшающие реологичесике свойства крови -реополиглюкин, реоглюман (10% раствор декстрана и 5% раствор маннита в 0,9% растворе хлорида натрия);

5. спазмолитические средства: 2% раствор папа­верина — 2 мл, 1% раствор никотиновой кислоты — 2 мл в смеси с 10 мл 0,25% раство­ра новокаина (внутриартериально).

6. Для профилактики тромбоза низко молекулярные гепарины (гепарин в дозе 20 000—30 000 ЕД). Эту терапию продолжают и в раннем реактивном периоде -первые 12 ч после отогревания конечности.

Общее охлаждение, замерзание (ознобление) — тяжелое патологическое состояние организма, воз­никающее при понижении температуры тела ниже 34 °С, в прямой кишке — ниже 35 °

С. В основе возникающих в организме изменений лежат нарушения кровообраще­ния, обмена веществ, гипоксия тканей и т.д.

Различают 3 степени (формы) общего охлаждения:

• легкую - при снижении температуры тела до 35-34 °С;

• средней тяжести — при ее снижении до 33—29 °С;

• тяжелую — ниже 29 °С. Снижение температуры тела до 25—22°С приводит к смерти пострадавшего.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №51

1. Понятие о трансплантации органов и тканей. Принципы клинической трансплантологии. Протезы и искусственные органы.

Трансплантология - наука, изучающая теоретические предпосылки и практические возможности замещения отдельных органов и тканей органами или тканями, взятыми из другого организма.

Донор - человек, у которого забирают (удаляют) орган, который в последующем будет пересажен в другой организм.

Реципиент - человек, в организм которого имплантируют донор- ский орган.

Трансплантация - операция по замещению органа или тканей пациента соответствующими структурами, удалёнными из другого организма.

Трансплантация состоит из двух этапов: забора органа из организма донора и имплантации его в организм реципиента. Трансплантация органов и (или) тканей может быть осуществлена только в том случае, когда другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни реципиента или восстановления его здоровья. Объектами трансплантации могут быть сердце, почки, лёгкое, печень, костный мозг и другие органы; их перечень утверждён Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Российской академией медицинских наук. В этот перечень не включены органы, их части и ткани, имеющие отношение к воспроизводству человека (яйцеклетка, сперма, яичники или эмбрионы), а также кровь и её компоненты.

Классификация трансплантаций По типу трансплантатов

Все операции трансплантации разделяют на пересадку органов или комплексов органов (трансплантация сердца, почки, печени, поджелудочной железы, комплекса «сердце-лёгкие») и пересадку тканей и клеточных культур (пересадка костного мозга, культуры β-клеток поджелудочной железы, эндокринных желёз и др.).

По типу доноров. В зависимости от взаимоотношения между донором и реципиентом выделяют следующие виды трансплантаций.

Аутотрансплантация - пересадка органа в пределах одного организма (донор и реципиент - одно и то же лицо). Например, у пациента поражено устье почечной артерии, обычная реконструкция невозможна, а наложение обходных шунтов связано с высоким риском осложнений (при короткой артерии, раннем её делении, атеросклерозе аорты). Почку можно удалить, осуществить экстракорпоральную (иногда микрохирургическую) реконструкцию артерии и пере- садить почку на подвздошные сосуды.

Изотрансплантация - пересадку осуществляют между двумя генетически идентичными организмами (однояйцовыми близнецами). Подобные операции редки, так как количество однояйцовых близнецов невелико, кроме того, они часто страдают схожими хроническими заболеваниями.

Аллотрансплантация (гомотрансплантация) - пересадка между организмами одного и того же вида (от человека человеку), имеющими разный генотип. Это наиболее часто используемый вид трансплантации. Возможен забор органов у родственников реципиента, а также у других людей.

Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) - орган или ткань пересаживают от представителя одного вида другому, например, от животного человеку. Метод получил крайне ограниченное применение (использование ксенокожи - кожи свиньи, клеточной культуры β-клеток поджелудочной железы свиньи).

По месту имплантации органа. Ортотопическая трансплантация. Донорский орган имплантируют на то же место, где находился соответствующий орган реципиента. Таким образом осуществляют пересадку сердца, лёгких, печени.

Гетеротопическая трансплантация. Донорский орган имплантируют не на место нахождения органа реципиента, а в другую область. Причём неработающий орган реципиента может быть удалён, а может и находиться на своём обычном месте. Гетеротопическую трансплантацию выполняют при пересадке почки, органной пересадке поджелудочной железы. Почку, например, пересаживают на подвздошные сосуды.

Протезирование — замена утраченных или необратимо повреждённых частей тела искусственными заменителями — протезами.

Протезирование условно делится на три группы. Анатомическое – используется для восстановления формы утраченного органа и частично функции (протезы рук, ног, глаз, ухо, носа, зубов). Функциональное – для применения посторонних источников энергии для обеспечения функций конечности или органа (протезы руки с биоэлектрическим управлением, слуховые аппараты). Лечебное - направлено на временное ограничение функции органов (корсеты при сколиозах, ортопедические аппараты, ортопедическая обувь). Протезы бывают временные, лечебно-тренировочные, постоянные и рабочие, а также съёмные и несъёмные.

В настоящее время человеку вводят в организм имплантаты. В мире ежегодно выполняется 100 тысяч трансплантаций органов и более 200 тысяч – тканей и клеток человека. Из них до 26 тысяч приходится на трансплантации почек, 8-10 тысяч – печени, 2,7-4,5 тысячи – сердца, 1,5 тысячи – легких, 1 тысяча – поджелудочной железы. Уже созданы первые в мире искусственные сухожилия, искусственная кожа с потовыми железами, мимические мускулы. Хирурги проводят операции по имплантации искусственного сердца пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью. Это искусственная сетчатка глаза и роговица, невизуальный интерфейс для вождения автомобилем, оптические импланты, вживляемые в глаз, и даже бионическое око. Сегодня это уже реальность.

материалы для протезирования В современном мире в литературе описано, что к основным материалам для изготовления протезов конечностей относят: алюминий, титан и нержавеющую сталь. Несколько лет назад начали использовать более современные материалы, такие как силиконовые чехлы, позволяющие надёжней фиксировать протез на культе и защищать кожный покров, при непосредственной ходьбе. Для протезирования зубов используют керамокомпозит и металлокерамику, они обладают высокой прочностью, биосовместимостью с тканями зубов и гидрофобностью, за счет чего материал не поддается окрашиванию от употребления в пищу чая, кофе и других красящих продуктов. Стекловолокно, которое является своеобразным каркасом, позволяет укрепить мостовидное соединение безметалловых коронок, обеспечивает эстетичность и прочность конструкции. Для изготовления искусственного глаза используют стекло и современные гидрогели, которые заменяют стекловидное тело в глазном яблоке и поддерживают его форму.

Труднейшей задачей для медицины стало решение проблемы биологической совместимости тканей и органов. Первые попытки создания искусственного кожного покрова пока не увенчались успехом. Человеческий организм отторгает любую кожу, кроме своей собственной. Но ученые и здесь нашли выход. В специальной питательной среде они научились выращивать из маленьких кусочков и даже отдельных клеток кожи больного лоскуты, которыми можно покрыть всю поврежденную поверхность тела. Гораздо сложнее дела с заменой внутренних органов. Нет еще способов, позволяющих вырастить из клетки пациента почку или печень. Так что пока единственный способ заменить больной орган — пересадить его от донора. Протезы подбираются только индивидуально каждому пациенту, врач и специалист техник сначала снимают размеры, и только потом изготавливают его. Существуют уже готовые протезы, тогда человеку подбирают индивидуально по его заболеванию. После операции пациента отправляют в реабилитационный центр. Процесс реабилитации протезирования длится около шести месяцев. Специалисты выяснили, что при правильном протезировании восстанавливается трудоспособность в случаях ампутации бедра — до 90%, а ампутации верхней конечности — до 40%. Через несколько лет протезы обязательно меняются.

2. Виды гнойно-воспалительных заболеваний: абсцесс, флегмона. Клиника, диагностика, местное и общее лечение. Возможные осложнения.

Гнойные заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки – наиболее распространённые гнойные заболевания (около 30% заболеваний этой группы). На амбулаторно-поликлиническом приёме хирурга они составляют почти 70%. Наиболее часто возбудителем этих заболеваний является стафилококковая флора (70-90%). К ним относят: Фурункул – гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей. Карбункул – сливное гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием общего обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Гидраденит – гнойное воспаление апокриновых потовых желез, которые расположены в подмышечных впадинах, промежности, в области сосков (у женщин). Абсцесс и Флегмона.

Абсцесс — отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах вследствие гнойного расплавления тканей и образования полости (в отличие от эмпиемы, при которой скопление происходит в естественных полостях тела и полых органах).

Этиология и патогенез

Возбудителями гнойной инфекции являются стафилококки — монокультура или в ассоциации с другими микроорганизмами (кишечной палочкой, стрептококком, бактероидами и др.).

Возбудитель инфекции чаще проникает извне (экзогенная инфекция), хотя возможна и эндогенная инфекция — проникновение из соседних или отдалённых органов, метастатические абсцессы при сепсисе. Причиной подкожного абсцесса может быть введение в ткани концентрированных растворов лекарственных веществ — 25% раствора сульфата магния, 50% раствора метамизола натрия и др. Развивающееся гнойное воспаление приводит к расплавлению тканей и иногда к некрозу и отторжению омертвевших тканей — секвестрации. Секвестры могут подвергаться в дальнейшем ферментативному расплавлению.

Клинические проявления и диагностика. При поверхностно расположенных острых абсцессах отмечаются краснота, припухлость, боль, местное повышение температуры, нарушение функций, иногда определяется флюктуация. Воспалительные явления могут занимать различную площадь. Характер гноя, содержащегося в полости абсцесса (консистенция, цвет, запах), определяется видом возбудителя: зловонный запах, грязно-серый цвет гноя характерны для гнилостной флоры, густой жёлто-зелёный гной — для стафилококка, сине-зелёный цвет и сладковатый запах — для синегнойной палочки и т.д.

Общие клинические проявления абсцесса: повышение температуры тела от субфебрильной до высокой, общее недомогание, слабость, потеря аппетита, головная боль. В периферической крови — лейкоцитоз с нейтрофи- лёзом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена. Тяжёлое течение абсцесса с преобладанием явлений интоксикации может быть обусловлено как всасыванием токсичных продуктов из очага поражения (гнойно-резорбтивная лихорадка), так и развитием сепсиса (см. Сепсис).

При наличии газообразующей флоры в полости абсцесса может образовываться и скапливаться газ — газовый абсцесс. При перкуссии над областью абсцесса появляется тимпанический звук, на рентгеновских снимках в полости абсцесса определяется пузырёк газа и горизонтальный уровень жидкости под ним (наиболее часто это наблюдается при абсцессе, вызванном гнилостной инфекцией). Осложнения: абсцесс, флегмона, лимфангит, лимфаденит, тромбофлебит, сепсис.

Лечение абсцесса заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании его полости. Не подлежат вскрытию холодные абсцессы туберку- лёзной этиологии вследствие неизбежно возникающей при этом суперинфекции гноеродной микрофлорой. Сформировавшийся небольшой абсцесс с хорошо выраженной капсулой удаляют полностью. Для вскрытия абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учётом анатомических особенностей и топографии органа. Нередко применяют метод вскрытия абсцесса по игле: первоначально пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают ткани. При вскрытии гнойника по возможности подходят к нижнему его полюсу, чтобы создать хорошие условия для дренирования.

С целью уменьшения инфицирования оперативного поля по ходу вскрытия гнойника окружающие ткани тщательно изолируют марлевыми салфетками и, сделав небольшое отверстие в стенке абсцесса, удаляют гной электроотсосом. Аспирировав гной, разрез расширяют, полость абсцесса обследуют пальцем, разделяя имеющиеся перемычки, удаляют секвестры тканей. Следует избегать грубых манипуляций, нарушающих пиогенную мембрану. Полость абсцесса промывают антисептическим раствором, затем дренируют одним или несколькими резиновыми или полихлорвиниловыми трубками или вводят в неё марлевые тампоны, смоченные раствором протеолитических ферментов и антисептических средств. Общее лечение включает укрепляющую терапию, переливания крови и плазмы, применение антибиотиков с учётом чувствительности микробной флоры, средств специфической терапии (иммунизация стафилококковым анатоксином, применение специфического γ-глобулина и др.).

Флегмона – разлитое гнойное, реже гнилостное воспаление в жировой клетчатке. Его характерной особенностью является отсутствие четких границ. Флегмона может быстро распространяться по клетчаточным пространствам, переходя на мышцы, сухожилия, кости и т.д. Может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других гнойных процессов (сепсиса, абсцесса, карбункула и т.д.). Чаще всего флегмона вызывается золотистым стафилококком. В подавляющем большинстве случаев протекает остро, однако существуют и хронические флегмоны.

Классификация флегмон

Флегмона может быть первичной (возникшей в результате непосредственного внедрения микроорганизмов) или вторичной (развившейся при переходе воспаления с окружающих тканей), острой или хронической, поверхностной или глубокой, прогрессирующей или отграниченной.

В зависимости от характера разрушения тканей выделяют серозную, гнойную, некротическую и гнилостную форму флегмоны. С учетом локализации флегмоны подразделяются на подкожные, межмышечные, подфасциальные, забрюшинные, межорганные, флегмоны клетчатки средостения, флегмоны шеи, кисти, стопы и т.д.

Предрасполагающие факторы развития флегмоны

Вероятность возникновения флегмоны увеличивается при снижении защитных функций организма, которое может быть обусловлено истощением, иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция), хроническими заболеваниями (сахарный диабет, болезни крови, туберкулез) или хроническими интоксикациями (алкоголизм, наркомания). При всех перечисленных состояниях наблюдается более тяжелое течение и быстрое распространение флегмоны, что обусловлено невозможностью организма противостоять инфекции.

Симптомы флегмоны

Для острых флегмон характерно быстрое начало с повышением температуры до 39-40°С и выше, симптомами общей интоксикации, жаждой, резкой слабостью, ознобом и головной болью.

При поверхностной флегмоне в зоне поражения появляется отек и краснота. Пораженная конечность увеличивается в объеме, определяется увеличение регионарных лимфатических узлов. В процессе пальпации флегмоны выявляется резко болезненное, неподвижное, горячее на ощупь образование без четких границ. Кожа над ним лоснится. Движения болезненны, боль также усиливается при перемене положения тела, поэтому пациенты стараются как можно меньше двигаться.

В последующем в области воспаления возникает участок размягчения – полость, заполненная гноем. Гной может либо прорываться наружу с образованием свища, либо распространяться на соседние ткани, вызывая их воспаление и разрушение.

Для глубоких флегмон характерно ранее появление и более яркая выраженность общих симптомов – гипертермии, слабости, жажды, озноба и т.д. Отмечается быстрое ухудшение состояния, возможна одышка, снижение артериального давления, частый слабый пульс, головная боль, уменьшение мочеотделения, синюшность конечностей и желтушность кожных покровов.

Осложнения флегмоны

Распространение инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам может стать причиной развития тромбофлебита, лимфангита, лимфаденита, рожистого воспаления и сепсиса. Возможно возникновение вторичных гнойных затеков. Флегмона лица может осложняться гнойным менингитом.

При распространении процесса на окружающие ткани может развиваться гнойный артрит, остеомиелит, тендовагинит, гнойный плеврит и т. д. Одним из опаснейших осложнений флегмоны является гнойный артериит – воспаление артериальной стенки с ее последующим расплавлением и массивным артериальным кровотечением.

Лечение флегмоны

Флегмона – тяжелое, опасное для жизни заболевание, при котором требуется обязательная госпитализация. В процессе лечения действует строгое правило: при наличии гноя необходима его эвакуация, поэтому основным лечебным мероприятием является хирургическое вмешательство – вскрытие и дренирование гнойного очага.

Исключением из общего правила является начальный этап флегмоны (до формирования инфильтрата). В этом случае операция не проводится. Пациентам назначают тепловые процедуры (соллюкс, грелки, согревающие компрессы), УВЧ-терапию или компрессы с желтой ртутной мазью (повязка по Дубровину). Одновременное использование УВЧ и ртутной мази противопоказано. Наличие высокой температуры и сформировавшегося инфильтрата является показанием к оперативному лечению флегмоны даже при отсутствии явной флюктуации в очаге поражения. Вскрытие и дренирование области воспаления позволяет уменьшить напряжение тканей, улучшить тканевый обмен и создать условия для эвакуации воспалительной жидкости.

Хирургическое вмешательство выполняют под общим наркозом. Вскрытие флегмоны проводят широким разрезом. При этом, чтобы обеспечить хороший отток гноя, широко рассекают не только поверхностные, но и глубокие ткани. После отхождения гнойной жидкости полость промывают и дренируют резиновыми выпускниками, трубками или полутрубками. На рану накладывают повязки с гипертоническим раствором или водорастворимыми мазями (левосин, левомиколь и т.д.), содержащими антибиотики. Мази на вазелинланолиновой и жировой основе (синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, неомициновая, тетрациклиновая мази и т.д.) на ранних этапах не показаны, поскольку они затрудняют отток раневого содержимого. Одновременно с местным лечением проводится консервативная терапия, направленная на повышение защитных сил организма, борьбу с инфекцией и интоксикацией. Пациенту назначают постельный режим. Пораженному участку по возможности придают возвышенное положение. Обезболивающие средства обычно вводят внутримышечно. Всем пациентам с флегмоной обязательно проводят антибиотикотерапию. Препараты подбирают с учетом чувствительности возбудителя. При анаэробных флегмонах внутримышечно или подкожно применяют противогангренозные сыворотки.

3. Основной контингент хирургических амбулаторных больных Организация и оснащение хирургического кабинета. Амбулаторная операционная – особенности асептики. Порядок амбулаторного приема хирургических больных. Стационар одного дня. Хирургическая документация в поликлинике.

Первичные больные составляют, как правило, более 50% от всех посещений хирургического отделения. Наибольший контингент среди них - это больные с различными травмати¬ческими повреждениями. Плановые операции:

1) удаление небольших доброкачественных опухолей мяг¬ких тканей (атерома, липома, гигрома) с обязательным на-правлением препаратов на гистологическое исследование (удаленный препарат помещают в раствор формалина).

2) иссечение слизистых сумок при локтевых и препателлярных бурситах;

3) удаление вросшего ногтя;

4) диагностическая и лечебная пункция суставов;

5) удаление поверхностно расположенных организовав¬шихся гематом при уверенном исключении наличия пульси-рующей гематомы;

6) наложение ранних вторичных швов на гранулирующие раны;

7) удаление поверхностно расположенных и пальпируе¬мых инородных тел.

Больные с пигментными опухолями кожи, лейкоплакиями, кератозами губ, гемангиомами, новообразованиями молоч-ных желез, полипов и фиброзных узлов промежности и анального отверстия должны оперироваться только в услови¬ях стационара

Оснащение хирургического отделения поликлиники менее сложно, чем стационара.

В кабинете хирурга имеется стол, две табуретки, покрытая клеенкой кушетка для исследования больных в горизонтальном положении, которую лучше ставить за ширму (для удобства раздевания и одевания больного), негатоскоп для изучения рентгеновских снимков и др. Оснащение операционной с предоперационно-стерилизационной состоит из операционного стола, столика для инструментов, столика для медикаментов, подвижного столика для инструментов, винтовых табуреток (2-3), биксов с подставками для белья, перевязочного материала и бинтов (3), инструментария для наркоза, переносного аппарата для газового наркоза, автоклава, работающего паром под давлением, шкафа для биксов, перевязочного материала и медикаментов, малого операционного набора или набора общехирургического инструментария.

Правильная организация работы в хирургическом кабинете поликлиники не только ускоряет прием больных, но и значительно повышает качество диагностической работы.

Прием больного хирургом поликлиники включает вызов больного, осмотр его, установление диагноза, производство перевязки, операции и документацию (заполнение карточки, больничного листа, листков учета, направлений на исследование и т. д.).

При работе с одной сестрой, которая производит перевязки, все перечисленные моменты приема больного осуществляются врачом и, естественно, на основную врачебную работу (осмотр больного, диагностика, операция) остается немного времени, что снижает качество диагностики и лечения.

При работе хирурга с двумя сестрами, как это и предусмотрено, одна сестра выполняет функции перевязочной, а другая вместе с хирургом ведет прием: вызывает больных и заполняет документы под диктовку хирурга. Такая система работы не только ускоряет прием больных, но и позволяет хирургу уделить надлежащее время осмотру больного, диагностике и лечению (перевязка, операция).

Операции по поводу воспалительно-гнойных процессов обычно осуществляются по ходу приема в перевязочной или в специально выделенной гнойной операционной. Плановые же операции (атеромы, доброкачественные опухоли и т. д.) производятся в чистой операционной в операционные дни, которые назначаются заранее. Первичная хирургическая обработка ран при небольших повреждениях осуществляется в чистых операционных при поступлении больных.

Перевязки повторным больным делает в перевязочной хирург или под непосредственным его наблюдением перевязочная сестра.

При назначении на повторный прием больных, нуждающихся в наблюдении и лечении, должен быть указан не только день, но и час следующего посещения, что позволяет избежать скопления больных в ожидальне и создает более спокойную обстановку для работы.

Строгое соблюдение асептики во время работы хирурги¬ческого отделения поликлиники позволит избежать развития осложнений при лечении больных, заболевания которых требуют оперативного лечения. В настоящее время в поли-клиниках выделяются специальные помещения для стерили¬зации инструмента, операционного белья и перевязочного материала, что обеспечивает надежность выполнения стерилизации. А. включает комплекс специальных мероприятий в операционном блоке и хирургическом отделении; стерилизацию и сохранение стерильности инструментов, перевязочного и шовного материалов, катетеров, операционного белья, перчаток, аппаратуры, т.е. всего, что приходит в соприкосновение с раной; обработку рук хирурга и операционного поля. Среди организационных мероприятий важное значение имеет расположение операционных блоков, перевязочных и процедурных кабинетов в максимально возможном удалении от так называемых септических зон. Профилактика воздушно-капельной инфекции включает правильную планировку операционных с целью обеспечения «подпора» воздуха — создания его потока из операционной в другие помещения. Важную роль играют кондиционирование воздуха с его бактериальной фильтрацией. В профилактике экзогенного инфицирования большое значение имеют обкладывание краев операционной раны стерильными бельем или салфетками, отграничение при помощи стерильного белья или салфеток вскрытого полого органа от операционной раны, смена инструментов, белья, мытье рук хирурга или смена перчаток после основных этапов операции, наложение на рану после операции асептической повязки. Получают распространение липкие полимерные пленки, которые наклеивают на кожу после обработки операционного поля, а затем через пленку делают разрез. Это позволяет дополнительно защитить рану от инфицирования. Вместо асептических повязок, особенно в амбулаторной практике, можно использовать пленкообразующие вещества в виде аэрозолей.

Операции по поводу острых воспалительных гнойных процессов чаще выполняются экстренно во время приема больного. Для этого используется перевязочная или специально выделенная операционная. Выполнение плановых операций должно производиться в «чистой» операционной в дни, удобные для работы хирургического отделения поликлиники. В этой же операционной следует делать и первичную хирургическую обработку ран у больных с острой травмой.

Хирургический стационар дневного пребывания на 15 коек

Термин "однодневный хирургический стационар" подразумевает госпитализацию, операцию, пробуждение, ближайший послеоперационный период и выписку больно¬го в один и тот же день.

В настоящее время Хирургический стационар одного дня (ХСОД) представляет собой 15-коечное отделение с операционным блоком, посленаркозной палатой, двумя перевязочными, четырьмя послеоперационными палатами для детей и родителей, комнатой ожидания, консультативными кабинетами, вспомогательными помещениями.

В ХСОД госпитализируются дети со следующими заболеваниями: •грыжи передней брюшной стенки (паховые, пахово-мошоночные, пупочные, белой линии живота) •водянки и кисты оболочек яичка и семенного канатика •фимоз •крипторхизм •мягкотканные доброкачественные образования небольших размеров

В лечебно – диагностическом процессе, выполняемом в ХСОД, мы выделяем три этапа: догоспитальный, госпитальный и постгоспитальный.

Важнейшим моментом на догоспитальном этапе является тщательный отбор больных, который осуществляется на консультативном приеме. Прием проводится ежедневно хирургами отделения. При необходимости приглашается врач-анестезиолог. Разработан специальный алгоритм отбора пациентов для оперативного лечения в Детском хирургическом стационаре одного дня. Алгоритм предусматривает оценку психо-эмоционального статуса родителей и соматического состояния пациента. На основании правильного отбора около 97% детей, из числа обратившихся, были успешно оперированы в амбулаторных условиях. Остальным было рекомендовано лечение в отделении плановой хирургии больницы.

Пропускная способность ХСОД в настоящее время составляет примерно 1800 больных в год, выполняется около 2300 оперативных вмешательств, проводится порядка 4000 консультаций. Учитывая более высокий уровень риска хирургических и анестезиологических пособий у детей первых месяцев жизни, в хирургический стационар одного дня принимаются пациенты после достижения годовалого возраста.

На госпитальном этапе в основе хирургического лечения в ХСОД лежит принцип малоинвазивного (щадящего) воздействия, который включает в себя следующие положения:

1. Сокращение до минимума операционной раны, а следовательно, максимальное уменьшение раневой поверхности.

2. Недопущение пересечения мышечных и апоневротических тканей в ходе операции для исключения повреждения нервных стволов с целью сохранения зон иннервации и уменьшения болевого синдрома.

3. Рациональное использование шовного материала для создания минимальной возможности его отторжения.

4. Значительное уменьшение времени оперативного вмешательства и общего обезболивания.

5. Достижение максимального косметического результата.

В кабинете врача-хирурга должно быть минимальное количество простой, удобной для пользования мебели: стол, 3 стула, ширма, кушетка для обследования больного. Из аппаратуры и приборов в комнате врача имеются негатоскоп, аппарат для измерения артериального давления, фонендоскоп, термометр, лента измерительная.

Документация кабинета: книга регистрации больных, операционный журнал; журнал для учета вакцинированных; журнал регистрации лиц, прошедших профосмотр, журнал ведения диспансеризации и др. Записи произведенных операций в историю болезни и операционный журнал должны быть совершенно идентичными. В целях максимального освобождения врачей от канцелярской работы мы полагаем, что протокол операции должен записываться лично врачом лишь в основной медицинский документ, т. е. в амбулаторную карту или историю болезни, а оттуда переписываться медицинской сестрой в операционный журнал, где переписанное Скрепляется подписью врача.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 52

1. Способы использования различных химических веществ с

антисептической целью. Основные группы антисептических средств.

Производные нитрофурана. Препараты эффективны в отношении гноеродной кокковой флоры. Фурацилин применяется в водном растворе 1:5000 для промывания гнойных ран во время перевязки, для промывания через дренажи полости абсцесса и эмпиемы, например при гнойном плеврите, мюниом свище при остеомиелите и др. Нитрофурановые препараты в составе пленкообразующего препарата лифузоль (аэрозоль) для лечения поверхностных ран, ожогов.

Группа кислот. Для промывания ран, гнойных полостей п аи гнойных свищей используется 2 — 3% водный раствор борной кислоты.

Окислители (антимикробное действие). Перекись водорода (H₂O₂) = для промывания гнойных ран во время перевязок, гнойных свищей, эмпием, абсцессов в виде 3% водного раствора. Перманганат калия (KMnO₄) при лечении гнойных ран (0,1 —0,5% раствора), для промывания полостей — 0,05—0,1% раствора и для лечения ожогов — 2 — 5% раствора.

Красители. Бриллиантовый зеленый (1—2% спиртового раствора) для смазывания поверхностных ран, ссадин, для лечения гнойничковых заболеваний кожи.

Метиленовый синий = для смазывания поверхностных ран и ссадин в виде 3% спиртового раствора, для лечения ожогов—1 — 2% спиртового раствора и для промывания гнойных полостей—0,02% водного раствора.

Хлоргексидин (20% водный раствор) Для промывания ран = раствор 1:400, для промывания полостей тела при гнойном воспалении—1:1000. Растворы стерилизуют в автоклаве при температуре 115° С в течение 30 мин.

Диоксидин (0,1 — 1% водный раствор) для лечения гнойных ран, промывания мочевого пузыря, полостей при эмпиемах и абсцессах, гнойных свищей. При тяжелой гнойной инфекции (сепсис, гнойный перитонит) =внутривенно капельно до 60 — 90 мл в 2 — 3 приема (30 мл раствора разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы). Противопоказанием для введения препарата служит нарушение выделительной функции почек.

Серебра нитрат. Применяется в виде 0,1—0,2% раствора для промывания ран, гнойных полостей.

Общее применение:

а) пероральное применение антибактериальных препаратов: таблеток фурагина, солафура, сульфаниламидных препаратов длительного и сверхдлительного дей-спшя (сульфадиметоксин, сульфален) с целью местного воздействия на микрофлору желудочно-кишечного тракта при подготовке больных к операции на кишечнике.

б) внутривенное введение некоторых химиотерапевтических препаратов: фурагина ра-стиоримого, диоксидина и др.

Основные группы антисептических средств.

1. Галоиды: антиформин, йод, пантоцид, хлорамин Б.

2. Окислители: перманганат калия, перекись водорода.

3. Кислоты: бензойная, борная, салициловая.

IV. Щелочи: бикарминт.

4. Соединения тяжелых металлов: препараты ртути, серебра, алюминия, свинца, висмута (ксероформ), меди, цинка.

5. Спирты(этиловый и др.).

6. Альдегиды: гексаметилентетрамин, кальцекс, лизоформ,формальдегид.

7. Фенолы: бензонафтол, лизол, резорцин, трикрезол,фенилсалицилат, фенол.

IX. Дегти, смолы, продукты переработки нефти, минеральные масла, синтетические бальзамы, препараты серы (альбихтол, винилин, деготь, ихтиол, нефть нафталанская рафинированная, полимерол, сульсен, цигерол).

X. Красители: бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, флавакридин, этакридин.

XI. Производные нитрофурана: фурацилин.

XII. Производные 8-оксихолина: хинозол.

XIII. Поверхностно-активные вещества, или детергенты: диоцид.

2. Понятие о хирургической операции. Виды хирургических операций: плановые, срочные, экстренные, радикальные и паллиативные. Типы операций: с удалением патологического очага, восстановительные (реконструктивные) и пластические операции. Абсолютные, относительные показания к операции в плановой и экстренной хирургии. Понятие о противопоказаниях к операции.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ (син.: оперативное вмешательство, хирургическое вмешательство) — кровавое или бескровное лечебное или диагностическое мероприятие, осуществляемое средствами физи­ческого (чаще механического) воз­действия на органы и ткани.

В зависимости от срочности раз­личают экстренные, срочные и пла­новые (несрочные) X. о.

Экстренными называются такие X. о., к-рые необ­ходимо выполнять немедленно, т. к. промедление даже на минимальные сроки (иногда на несколько минут) может угрожать жизни больного и резко ухудшает прогноз (напр., кро­вотечение, асфиксия, прободение по­лых органов брюшной полости и др.).

Срочными считаются операции, к-рые нельзя отложить на длитель­ное время в связи с прогрессированием болезни (напр., при злокачест­венных опухолях). X. о. отклады­вают в этих случаях лишь на период времени, минимально необходимый для уточнения диагноза и подготов­ки больного к операции.

Плановыми являются X. о., выполнение к-рых не ограничивается сроками без ущер­ба для больного.

Лечебные операции могут быть радикальными, когда заболевание излечивается путём удаления патологического очага или органа (аппендэктомия, холицистэктомия), либо путём улучшения функции органа, восстановления нормальных анатомических соотношений (грыжесечение). В то же время, существуют и паллиативные операции, преследующие цель облегчить страдания больного в случаях. Когда радикальное излечение невозможно (гастростомия при запущенном раке пищевода).

Противопоказания к операции. Абсолютным противопоказанием является преагональное или атональное состояние, также состояние шока или коллапса.

Противопоказаны бесперспективные операции.

Наряду с противопоказаниями, зависящими от общего состояния организма и местных изменений, у имеется ряд относительных противопоказаний. К ним относятся: 1)нарушения питания (дистрофия), недостаточное общее развитие, падение веса; 2) анемия; 3) нарушения пищеварения, поносы; 4) заболевания дыхательных органов, их катаральные состояния; 5) неудовлетворительное состояние кожных покровов: пиодермия, свежие явления экссудативного диатеза; 6) инфекционные заболевания в остром периоде, во время инкубации и в первое время после перенесения их так называемое зобно-лимфатическое состояние.

2. Флегмоны шеи. Аксиллярная и субпекторальная флегмоны.

Субфасциальные и межмышечные флегмоны конечностей. Причины

возникновения, симптоматика, диагностика, принципы местного и

общего лечения.

Флегмоны — это гнойные воспаления жировой клетчатки.

Флегмона шеи или абсцесс шеи могут располагаться либо в подкожной клетчатке (поверхностные флегмоны шеи и абсцессы), либо в глубокой клетчатке шеи, т. е. под собственной фасцией шеи (глубокие флегмоны шеи).

Причины:

• заболевания полости рта — ангины и особенно часто — кариозные зубы (одонтогенная флегмона шеи).

• различные повреждения шеи и ее органов и воспаление глубоких лимфатических узлов шеи

• Заглоточные абсцессы= после ангины, рожи, скарлатины, дифтерии, кори.

Симптомы

высокой температуре,

общем тяжелом (септическом) состоянии

сильной интоксикации.

Лицо =землистый цвет,

дыхание и глотание затрудняются.

В горизонтальном положении дыхание улучшается.

При осмотре ротовой полости на задней стенке глотки легко = обычно одностороннее выпячивание с покрасневшей слизистой оболочкой и гиперемией зева . При ощупывании выпячивания пальцем отмечается тестоватость и зыбление. Определяется наличие флюктуирующей опухоли на задней стенке глотки.

Флегмона шеи осложнения: асфиксия, кровотечение, медиастинит и сепсис.

Лечение заболевания устраняется хирургическим путем. Применение антибиотикотерапии, новокаиновых блокад, проведение физиотерапевтического лечения, введение медикаментов, укрепляющих защитные силы организма, возможно только на начальной стадии заболевания. После удаления флегмоны в рану вводятся дренажи, для того, чтобы было возможным длительное проточное промывание и активная аспирация экссудата. Также пациенту необходимо обеспечить постельный режим и обильное питье. В больших дозах вводятся физиологический раствор, глюкоза и т. п. Показано применение антибиотиков, обезболивающих, сердечных средств, проведение оксигенотерапии.

Субпекторальная флегмона — гнойное воспаление клетчатки под малой и большой грудными мышцами. Субпекторальная флегмона развивается после ушиба грудной клетки, при затеках гноя из подмышечной ямки; инфекция может проникнуть по лимфатическим путям из инфицированной раны, фурункула или карбункула грудной стенки, при мастите, вследствие распространения гноя из плевральной полости при гнойном плеврите. Иногда место внедрения инфекции определить чрезвычайно трудно. Симптомы: асимметрия верхнего отдела грудной клетки, напряжение грудных мышц на стороне поражения, нарушение функции верхней конечности, высокая температура, распирающие боли и нередко тяжелое общее состояние (слабость, озноб, пот).

Лечение в стационаре. Флегмону вскрывают по наружному краю большой грудной мышцы, проникают в глубину тканей, эвакуируют гной. Полость флегмоны дренируют турундами с гипертоническим раствором до освобождения полости от омертвевших тканей, затем вводят мазевые тампоны для стимуляции и предохранения грануляций. Назначают антибиотики, переливания крови, плазмы, витамины и т. д.

Аксиллярная флегмона=Это патологический процесс, развивающийся при первичном инфицировании в области верхней конечности. Врезультате распространения инфекционного процесса развивается флегмона, часто с гнойным лимфаденитом.

Симптомы аксиллярной флегмоны

Заболевание начинается с увеличения узлов. При этом общая клиника относительно спокойна. Прогрессирующий аксиллярный лимфаденит вызывает повышение температуры, развитие лейкоцитоза. Подмышечные лимфоузлы становятся болезненными, они спаиваются между собой, образуется единый конгломерат. Затем в процесс вовлекается окружающая клетчатка. Боль настолько интенсивна, что затрудняет движения рукой, а также осмотр, пальпацию этой области.

При прощупывании отмечаются области размягчения тканей. Дальнейшее скопление гноя может вызвать затеки под дельтовидную мышцу и далее на плечо.

Данное заболевание опасно распространением гнойного воспаления на сосудисто-нервный пучок, развитием сепсиса.

Лечение аксиллярной флегмоны определяется стадией процесса. При своевременном начале лечения возможно проведение консервативных мер: антибиотикотерапия, местные повязки с рассасывающими препаратами. В большинстве случаев проводится оперативное лечение. Флегмона вскрывается, удаляется гной, проводится дренирование полости и антибиотикотерапия.

Глубокие (субфасциальные, межмышечные) флегмоны конечностей— это гнойное воспаление, распространяющееся по клетчаточным пространствам — рыхлой жировой клетчатке под фасцией и между мышцами. Такие флегмоны встречаются значительно реже, чем подкожные, они могут быть первичными или вторичными.

Этиология и патогенез. Возбудителями глубоких флегмон чаще бывают стафилококки, реже стрептококки. Встречаются Е. coli, Ps. aeruginosa, анаэробные микроорганизмы.

Сначала = серозный отек тканей, затем появляется гнойная инфильтрация, которая переходит в гнойное расплавление с некрозом тканей (мышц, фасций, жировой клетчатки).

Клиническая картина.

Общие симптомы воспаления: боль, повышение температуры тела, озноб, общую слабость, потерю аппетита, вялость, в ряде случаев при запущенном заболевании — спутанное сознание. Начало заболевания острое, развивается быстро. Из местных = отек и напряжение тканей, особенно кожи. Объем конечности увеличивается. Увеличенные лимфатические узлы.

Лечение. В начале развития =консервативное лечение: общую антибиотикотерапию, физиотерапию, тепло, обеспечивают покой конечности.

Разрез должен быть достаточно большим, при этом вскрывают все межмышечные перегородки (обычно тупым способом).

При невозможности обеспечить адекватное дренирование гнойной полости из одного разреза прибегают к контрапертурам, которые производят параллельно фасцию по бороздке между дельтовидной и большой грудной мышцами, фасциальный футляр дельтовидной мышцы отводят кнаружи и проникают пальцем в поддельтовидное пространство по направлению к плечевому суставу. Удаляют гной и пальцем обследуют полость, определяют гнойные затеки. Второй разрез производят по заднему краю дельтовидной мышцы в ее верхней половине. Разрез кожи длиной 6-7 см проходит от акромиального отростка книзу до середины мышцы.

Полость гнойника промывают раствором антисептика, осушают и дренируют трубками для оттока гноя и промывания полости растворами антисептиков и протеолитических ферментов.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 53

1. Понятие о первой медицинской помощи. Основные принципы организации доврачебной и первой врачебной помощи на догоспитальном этапе. Задачи первой медицинской помощи. Принципы оказания первой медицинской помощи: организационные и лечебные.

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ это комплекс простейших медицинских мероприятий, направленных на временное устранение причин, угрожающих жизни пораженного и предупреждения развития тяжелых осложнений.  Выполняется непосредственно на месте поражения либо вблизи него самим пострадавшим (самопомощь) или гражданами (взаимопомощь), а также участниками аварийно-спасательных работ (медицинскими работниками) с использованием преимущественно подручных и (при наличии) табельных средств. Первую медицинскую помощь оказывают для прекращения воздействия факторов приводящих к смертельному исходу, временного устранения явлений угрожающих жизни пострадавших, ослабления тяжести последствий поражений, предупреждения развития опасных для жизни осложнений. Основная цель первой медицинской помощи - спасение жизни пострадавшего и быстрейшая эвакуация его из зоны поражения. Оптимальный срок оказания первой медицинской помощи - первые 10-15 минут после получения поражения, а при остановке дыхания это время сокращается до 5-7 мин. Эффективность первой помощи находится в прямой зависимости от уровня медицинской подготовки всего населения. В объем первой медицинской помощи, которая не может быть сокращена ни при каких условиях, входят следующие мероприятия: - обеспечение личной безопасности; - извлечение пострадавших из-под завалов, транспортных средств, вынос из очагов возгорания; - при пожарах - тушение горящей одежды; - устранение асфиксии путем освобождения верхних дыхательных путей; - проведение приема Хеймлиха и т.п.; - временную остановку наружного кровотечения любыми доступными средствами; - проведение базовой сердечно-легочно-мозговой реанимации; - укладка на бок или на живот при западении языка, рвоте, обильном носовом кровотечении; - герметическая клапанная повязка при открытом пневмотораксе; - закрытие ран повязками;  - наложение теплоизолирующих повязок при холодовых поражениях; - простейшая транспортная иммобилизация; - обезболивание (при наличии анальгетиков); - эвакуация за пределы очага поражения. Перечисленные мероприятия должны быть освоены всеми категориями населения, так как известно, что их выполнение даже неспециалистами в 2 раза снижает летальность среди пораженных. Организация первичной медицинской подготовки является одной из важнейших задач, как местных органов власти, так и здравоохранения и должна быть привязана к реальным условиям конкретного региона.

ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ - комплекс медицинских мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций организма пораженного, предупреждение тяжелых осложнений и подготовку к эвакуации. Оказывается с использованием табельных средств имущества (носимого, возимого) средним медицинским персоналом формирований здравоохранения и аварийно-спасательных служб – фельдшерами, медицинскими сестрами. Основная цель доврачебной помощи борьба с угрожающими жизни расстройствами (асфиксией, шоком, кровотечением, судорогами). Оптимальный срок оказания доврачебной медицинской помощи - первые 20-30 минут после получения поражения (Платиновые полчаса). Реальное время прибытия бригады скорой помощи фельдшерского состава или объектового формирования (медсанчасть, медицинский пункт). В дополнение к первой медицинской помощи доврачебная помощь предусматривает: - обеспечение личной безопасности персонала; - проведение первичного осмотра пострадавшего; - контроль правильности оказания первой медицинской помощи; - отсасывание крови, слизи и рвотных масс их верхних дыхательных путей с применением  ручного аспиратора; - введение ротового, носового воздуховода, (S-образная трубка, комбитьюб);  - крикотиреопункция при сохраняющейся обструкции верхних дыхательных путей; - выполнение коникотомии опытным фельдшером с помощью коникотома; - искусственную вентиляцию легких ручным дыхательным аппаратом; - проведение непрямого массажа сердца; - контроль остановки наружного кровотечения, дополнительное применение табельных средств; - венозный доступ с использованием периферического катетера (диаметр - не менее 1,0 mm); - проведение адекватной инфузионной терапии кристаллоидными растворами; - введение обезболивающих и сердечно-сосудистых препаратов; - введение и прием внутрь антибиотиков, противовоспалительных, седативных,  противосудорожных и противорвотных препаратов;  - проведение инфузионной и дезинтоксикационной терапии при выраженных гемодинамических  нарушениях и интоксикациях; - прием сорбентов, антидотов и т.п.; - респираторная поддержка; - контроль повязок и при необходимо­сти их исправление; - улучшение транспортной иммобилизации; - согревание пострадавших; - при поступлении пострадавших из очагов представляющих опасность для окружающих (радиационного, химического, биологического) проведение деконтаминации (частичной санитарной обработки).

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ - комплекс общеврачебных мероприятий, направленных на ослабление (устранение при возможности) последствий поражения (заболевания) непосредственно угрожающих жизни, предупреждение развития опасных осложнений (асфиксия, шок, раневая инфекция) или уменьшение их тяжести и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации. Оказывается врачом на первом (догоспитальном) этапе медицинской эвакуации.  Оптимальный срок оказания первой врачебной помощи 30 минут – 1 час (Золотой час медицины катастроф) после получения поражения. Оказание данного вида помощи обязательно проводится одновременно с медицинской сортировкой.  При поступлении на догоспитальный этап значительного числа пораженных, создается ситуация, когда нет возможности своевременно (в допустимые сроки) оказывать всем нуждающимся первую врачебную помощь в полном объеме. С учетом этих обстоятельств мероприятия первой врачебной медицинской помощи разделяются по срочности оказания на две группы: неотложные мероприятия и мероприятия, которые могут быть вынужденно отсрочены или оказаны на следующем этапе. К неотложным относятся мероприятия, которые должны быть обязательно выполнены на первом этапе медицинской эвакуации, где оказывается первая врачебная помощь. Невыполнение этого требования грозит пораженному гибелью или большой вероятностью возникновения тяжелого осложнения. Неотложные мероприятия: · устранение всех видов асфиксии (отсасывание слизи, крови и рвотных масс из верхних дыхательных путей, трахео - и коникотомии, введение воздуховода, прошивание и фиксация языка, отсечение или подшивание свисающих лоскутов мягкого неба и боковых отделов глотки, коникотомия или трахеостомия по показаниям, наложение клапанной окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункция плевральной полости или торакоцентез при напряженном пневмотораксе, искусственная вентиляция легких); · временная остановка наружного кровотечения (наложение зажима на кровоточащий сосуд, прошивание сосуда в ране, тугая тампонада раны); · комплекс противошоковых мероприятий (переливание кровезаменителей, новокаиновые блокады, введение обезболивающих и сердечно-сосудистых средств); · отсечение сегмента конечности, висящего на лоскуте мягких тканей при неполных отрывах; · катетеризация (капиллярная пункция) мочевого пузыря при задержке мочевыделения; · проведение деконтаминационных мероприятий, направленных на устранение десорбции токсических веществ с одежды и позволяющих снять противогаз с пораженных, поступающих из очага химического поражения; · введение антидотов, применение противосудорожных, бронхорасширяющих и противорвотных средств; · дегазация (дезактивация) раны при загрязнении стойкими химическими (радиоактивными) веществами со сменой повязки; · зондовое промывание желудка в случае попадания химических (радиоактивных) веществ в желудок; · применение антитоксической сыворотки при отравлении бактериальными токсинами и неспецифическая профилактика инфекционных заболеваний; · серопрофилактика столбняка при открытых травмах и ожогах; · анальгезия; · транспортная иммобилизация табельными средствами. Отсроченные мероприятия: · устранение недостатков первой медицинской и доврачебной помощи (исправление повязок, улучшение транспортной иммобилизации) не угрожающих развитием шока; · проведение новокаиновых блокад при повреждениях средней тяжести без явлений шока;  · инъекции антибиотиков;  · введение транквилизаторов и нейролептиков;  · назначение различных симптоматических средств при состояниях, не представляющих угрозы для жизни пораженного.

2. Острый гнойный плеврит и эмпиема плевры. Перикардит. Общие представления о причинах, симптоматике, диагностике и лечении.

Плеврит — воспаление плевральных листков, с выпадением на их поверхность фибрина (сухой плеврит) или скопление в плевральной полости экссудата различного характера (экссудативный плеврит). Этим же термином обозначают процессы в плевральной полости, сопровождающиеся скоплением патологического выпота, когда воспалительная природа плевральных изменений не представляется бесспорной. Среди его причин — инфекции, травмы грудной клетки, опухоли.

Основные формы плевритов

сухие, или фибринозные,

выпотные, или экссудативные,

гнойные.

Симптомы плеврита

Клиника фибринозного плеврита. Больной предъявляет жалобы на боли при дыхании, кашле, при наклоне в противоположную сторону. Длительное время сохраняется субфебрильная лихорадка преимущественно в вечернее время; потливость. Объективные данные следующие: поверхностное, учащенное дыхание, положение больного вынужденное (больной лежит на больном боку, чтобы уменьшить боль). При физикальном осмотре наряду с симптомами основного заболевания будет выслушиваться локализованный или обширный шум трения плевры.При общем осмотре выявляется цианоз, акроцианоз, набухшие вены шеи. При осмотре грудной клетки: выбухание межреберий, пораженная половина отстает при дыхании. При пальпации обнаруживается ограничение экскурсии грудной клетки, голосовое дрожание не проводится. При перкуссии обнаруживается бедренная тупость перкуторного звука. При аскультации дыхание не проводится (если количество жидкости небольшое, то дыхание может проводиться, при наличии гноя дыхание может стать жестким или бронхиальным.

Лечение плеврита

Лечение плеврита должно быть комплексным и направлено прежде всего на ликвидацию основного процесса, приведшего к его развитию. Симптоматическое лечение имеет целью обезболить и ускорить рассасывание фибрина, предупредить образование обширных шварт и сращений в плевральной полости.

Хороший эффект дают десенсибилизирующие и противовоспалительные средства (кальция хлорид, ацетилсалициловая кислота, бутадион, анальгин, индометацин и др.), которые также обычно значительно уменьшают плевральные боли.

Перикардит — воспалительное поражение серозной оболочки сердца, наиболее часто висцерального листка, возникающее как осложнение различных заболеваний, редко как самостоятельная болезнь. По этиологии выделяют инфекционные, аутоиммунные, травматические и идиопатические перикардиты.

Морфологически проявляется увеличением объема жидкости в полости перикарда, или образованием фиброзных стриктур, что приводит к затруднению работы сердца.

Клиника

Специфическая характерная клиника отсутствует. При выраженном процессе развивается клиника сердечной недостаточности.

Больные предъявляют следующие жалобы: на одышку, боли в области сердца, сердцебиение, общую слабость, похудение, сухой кашель, в тяжелых случаях, кровохарканье, чувство тяжести в правом подреберье, увеличение окружности живота.

Диагностика

При объективном осмотре больного может отмечаться цианоз, набухание шейных вен, отёки нижних конечностей, увеличение размеров печени, асцит. Также тахикардия, отсутствие или смещение верхушечного толчка и перкуторное расширение границ сердца.

Аускультативно может наблюдаться приглушение тонов сердца, или шум трения перикарда, при сухом перикардите. Скрининговый метод ЭКГ позволяет выявить подъем сегмента ST. Основным диагностическим методом является эхокардиография миокарда с доплерографией сосудов. Данный метод позволяет оценить объем жидкости в полости перикарда и выраженность угнетения сократительной способности сердца.

Лечение

Проводится лечение основного заболевания, с целью уменьшения объема жидкости в перикарде назначаются мочегонные препараты.

При угрозе тампонады выполняют чрескожную пункцию или дренирование под контролем УЗИ и эвакуацию содержимого.

При верификации диагноза сдавливающего (констриктивного) перикардита лечение неотложное и только оперативное (консервативное лечение не имеет эффекта). Операция — перикардэктомия, то есть удаление обоих листков спаянного перикарда. Тотальная перикардэктомия гораздо более трудна для выполнения, чем удаление париетальной пластинки. Возможные осложнения операции: кровоизлияние от перфорации спаечно-измененного перикарда, повышенное венозное давление в раннем послеоперационном периоде (возможно, провоцирует отеки головы и шеи). Неадекватный по длительности период реконвалесценции может означать сопутствующее заболевание миокарда (сердечная недостаточность).

3. Травма головы. Классификация. Оценка тяжести пострадавшего. Основные опасности травм головы, представляющие угрозу жизни больных. Первая медицинская помощь при травме головы. Особенности транспортировки больных.

Че́репно-мозгова́я тра́вма (ЧМТ) — это комплекс контактных повреждений (мягких тканей лица и головы, костей черепа и лицевого скелета) и внутричерепных повреждений (повреждений вещества головного мозга и его оболочек), имеющих единый механизм и давность образования.

Классификация

По тяжести поражения различают лёгкую, средней степени тяжести и тяжёлую ЧМТ. Для определения степени тяжести используют шкалу комы Глазго. При этом пациент получает от 3 до 15 баллов в зависимости от уровня нарушения сознания, который оценивают по открыванию глаз, речевой и двигательной реакциям на стимулы. Лёгкая ЧМТ оценивается в 13—15 баллов, среднетяжёлая — в 9—12, тяжёлая — в 3—8.

Также различают изолированную, сочетанную (травма сопровождается повреждением других органов) и комбинированную (на организм действуют различные травмирующие факторы) ЧМТ.

ЧМТ разделяют на закрытую и открытую. При открытой черепно-мозговой травме повреждены кожный покров, апоневроз и дном раны является кость или более глубоколежащие ткани. При этом, если повреждена твёрдая мозговая оболочка, то открытую рану считают проникающей. Частный случай проникающей травмы — истечение спинномозговой жидкости из носа или уха в результате перелома костей основания черепа. При закрытой черепно-мозговой травме апоневроз не поврежден, хотя кожа может быть повреждена.

Клинические формы ЧМТ:

Сотрясение головного мозга — травма, при которой не отмечается стойких нарушений в работе мозга. Все симптомы, возникающие после сотрясения, обычно со временем (в течение нескольких дней) исчезают. Стойкое сохранение симптоматики является признаком более серьёзного повреждения головного мозга. Основными критериями тяжести сотрясения мозга являются продолжительность (от нескольких секунд до 5 (в некоторых источниках до 20) минут) и последующая глубина потери сознания и состояния амнезии. Неспецифические симптомы — тошнота, рвота, бледность кожных покровов, нарушения сердечной деятельности.

Симптомы

нарушение сознания — оглушение, сопор, кома. Указывают на наличие черепно-мозговой травмы и ее тяжесть.

поражение черепных нервов, указывают на сдавление и ушиб головного мозга.

очаговые поражения мозга говорят о повреждении определенной области головного мозга, бывают при ушибе, сдавлении головного мозга.

стволовые симптомы — являются признаком сдавления и ушиба головного мозга.

менингеальные симптомы — их наличие указывает на наличие ушиба головного мозга, либо субарахноидального кровоизлияния. Спустя несколько дней после травмы, могут быть признаком развившегося менингита.

Лечение

Лечение черепно мозговых травм можно разделить на 2 этапа. Этап оказания первой медицинской помощи и этап оказания квалифицированной медицинской помощи в стационаре.

После поступления в стационар больному проводится клиническое обследование, собирается при возможности анамнез, уточняется у него или у сопровождающих характер травмы. Затем выполняется комплекс диагностических мероприятий направленных на проверку целостности костного каркаса черепа и наличия внутричерепных гематом и других повреждений тканей мозга.

Простейшим методом диагностики является рентгенография черепа, однако в связи с особенностями метода эффективность подобного её относительно не велика даже с использованием специальных укладок, примерно 20-30 % площади костей черепа остаются недоступными для оценки их целостности. Так же данный метод не позволяет оценить состояние тканей мозга. Методом выбора при данном виде травм является компьютерная томография. Данная методика позволяет получить изображение всех костей свода черепа, и оценить состояние головного мозга. Недостатком методики является дороговизна компьютерных томографов и как следствие их малая распространенность. Как правило подобные аппараты имеют только относительно крупные клиники.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 54

1. Понятие о стерилизации и дезинфекции

 1. Стерилизация — обработка объектов, при которой достигается полное уничтожение всех микроорганизмов. В результате стерилизации объект становится свободным как от патогенных, так и от сапрофитных микробов. Существуют различные методы и способы стерилизации, в основе которых лежит действие физических или химических факторов. Критерием гибели микроорганизмов является необратимая утрата способности к размножению, что можно оценить путем количественного подсчета числа колоний после высева смывов на чашки с питательными средами.

Дезинфекция — уничтожение патогенных микробов в окружающей человека среде. Методы и способы дезинфекции различны, но они преследуют цели уничтожения не всех микроорганизмов, а только патогенных.

Механические способы Механические способы дезинфекции наиболее просты и доступны. Это подметание, чистка, вытряхивание, мытье всевозможных предметов с частой сменой воды, влажная уборка, проветривание и вентиляция помещений, использование пылесосов для удаления микроорганизмов с различных поверхностей, фильтрация воздуха и воды. Эти способы позволяют только уменьшить количество микробов.

 

Физические способыФизические способы дезинфекции основаны на разрушении болезнетворных микробов под действием высоких температур и других физических факторов. К ни относятся:

     Кипячение — простой, доступный и надежный способ обеззараживания предметов, которые не портятся в кипящей воде. Большинство бактерий погибает в кипящей воде или мгновенно, или в течение 30 минут.

Кипячение широко применяется для обеззараживания посуды,  белья, полотенец, халатов.

     Воздействие водяного насыщенного пара 

Стерилизация насыщенным паром под давлением (автоклавирование) является наиболее надежным и быстрым методом стерилизации. Обеспложивание достигается воздействием пара, температура которого под давлением выше, чем температура кипящей воды: при давлении 0,5 атм 112°С, при 1 атм. 121 °С , при 1,5 атм 127°С и при 2 атм 134°С.

Воздействие сухим горячим воздухом в воздушном стерилизаторе при t-180°C в течение 60 минут.Нагревание до высокой температуры приводит к гибели всех микроорганизмов, в том числе и споровых форм. Это используется для быстрой дезинфекции металлических предметов в виде прокаливания над пламенем газовой горелки или спиртовки. 

      Огонь используется для сжигания зараженных предметов, не представляющих ценности: макулатура, мусор, тряпье, бинты и т.п.

      Ультрафиолетовые лучи  бактерицидных ламп   обладают большой бактерицидной способностью и широко применяются  для дезинфекции  помещений.

     Озонирование так же уничтожает многие вирусы и микроорганизмы.

 

Химические методы

      Химические методы дезинфекции являются основными способами обеззараживания при уходе за больными.

Химический – на применении дезинфицирующих растворов, обладающих свойствами уничтожать болезнетворные микробы. К  ним относятся:

     Хлорная известь —Обеззараживающее действие хлорной извести обусловлено выделением хлора. Хлорная известь используется для дезинфекции при кишечных, воздушно-капельных инфекциях, зоонозах, столбняке. Она применяется в виде сухого порошка, 20% раствора взвеси (хлорно-известковое «молоко»). Хлорамин (БХБ) — белый или слегка желтоватый порошок со слабым запахом хлора. Содержит до 30% активного хлора. В отличие от хлорной извести хлорамин не разрушает ткани, краски. Применяется в виде раствора 0,2%-10% концентрации для дезинфекции рук, щеток, столовой посуды и пр.

     Дихлор-1. Порошок белый или слегка желтой окраски со слабым запахом хлора. В препарате содержится калиевая соль дихлоризоциануровой кислоты (7% в перерасчете на активный хлор). Активен в отношении многих бактерий и вирусов. Применяют 1-2% растворы с экспозицией 15-20 минут в частности для дезинфекции белья. Малотоксичен.  Моющие и чистящие средства дезинфицирующего действия. Для дезинфекции белья используют: «Дезхлор», «Универсальный», «Уральский», «Вита», «Сана», «Белка»); столовой и кухонной посуды — «Посудомой»; санитарно-технических и посудохозяйственных изделий — «Блеск», «Кама», «Санитарный», «Джалита», «Санита». Все эти препараты отечественного производства. Перекись водорода — бесцветная прозрачная жидкость без запаха. Перекись водорода является сильным окислителем, за счет чего и уничтожает микроорганизмы. Применяется для обеззараживания в виде 1%-2% растворов с воздействием на бактерии. Этиловый спирт применяется чаще всего в 70%концентрации. Используется для обеззараживания кожи при инъекциях, стерилизации пинцетов и других инструментов.

Комбинированные способы

      Эффект дезинфекции повышается, если механические способы сочетаются с кипячением, замачиванием в дезрастворах.

Контроль  эффективности стерилизации.

 Инструментальные методы контроля

     Это контрольно-измерительные приборы, которыми оснащаются все стерилизаторы. Они позволяют фиксировать температуру, давление в стерилизационной камере. Достоинство этих приборов в том, что они позволяют оперативно отслеживать важнейшие для стерилизации параметры и регистрировать эти значения в документации.

Химические методы контроля

     Использование химических веществ или их комбинаций, изменяющих под влиянием процесса стерилизации свое состояние или цвет, принято называть химическим контролем. Вещества, используемые для контроля стерилизации, называют химическими индикаторами. Химические индикаторы могут реагировать на воздействие одного, нескольких или всех критических параметров процесса стерилизации.

     В зависимости от этого химические индикаторы делятся на 6 классов. 

Биологические методы контроля

     Биологические методы контроля заключаются в использование бактериологических культур для подтверждения надежности стерилизаиионных мероприятий называют бактериологическим контролем.

 

2. Реакция организма на операционную агрессию. Расстройства дыхания, сердечной деятельности, функции желудочно-кишечного тракта и органов мочевыделения, тромбоэмболические осложнения. Их профилактика, диагностика и лечение Клиническое наблюдение за больным. Лабораторный и функциональный диагностический контроль за состоянием основных систем организма. Режим и питание больного. Обезболивание. Профилактика, диагностика и лечение раневых осложнений: кровотечения, нагноения, эвентрация.

2. Реакция организма на операционную агрессию. А. Кровообращение.Боль вызывает выражен­ные изменения — подъем артериального давления, тахикардию, увеличение ОПСС. У лиц без сопут­ствующей патологии сердечный выброс обычно увеличивается, но при дисфункции левого желудоч­ка может снижаться. Боль увеличивает потребность миокарда в кислороде и, соответственно, может усиливать или провоцировать ишемию миокарда.

Б. Дыхание.Увеличение потребления кисло­рода и выработки углекислого газа делает необхо­димым соответствующее повышение минутного объема дыхания. Повышение минутного объема дыхания увеличивает работу дыхания, особенно при сопутствующих заболеваниях легких. Болъ в области операционной раны после абдоминальных и торакальных вмешательств затрудняет дыха­ние — пациент "щадит" болезненное место. Сни­жение амплитуды дыхательных движений при­водит к уменьшению дыхательного объема и функциональной остаточной емкости, что повы­шает риск развития ателектазов, внутрилегочного шунтирования, гипоксемии и, реже, гиповентиля-ции. Уменьшение жизненной емкости легких дела­ет невозможным эффективный кашель и удаление мокроты из дыхательных путей. Длительный по­стельный режим и иммобилизация тоже могут вы­зывать подобные нарушения функции легких, причем независимо от локализации боли.

В. Желудочно-кишечный тракт и мочевыводя-щие пути.Усиление активности симпатической нервной системы приводит к увеличению тонуса сфинктеров и снижению моторики кишечника и мочевыводящих путей, что вызывает соответ­ственно илеус и задержку мочи. Гиперсекреция желудочного сока чревата стрессовыми язвами, а ее сочетание с угнетением моторики предрас­полагает к развитию тяжелых аспирационных пневмонитов. Тошнота, рвота и запоры являются распространенным явлением при боли. Вздутие кишечника приводит к снижению объема легких и нарушению функции дыхания.

Г. Органы внутренней секреции.При стрессе концентрация катаболических гормонов (катехол-амины, кортизол и глюкагон) увеличивается, а ана­болических (инсулин и тестостерон), наоборот, снижается. Развиваются отрицательный азотис­тый баланс, непереносимость углеводов и повы­шенный липолиз. Повышение концентрации кор­тизола в сочетании с увеличением концентрации ренина, альдостерона, ангиотензина и антидиуре­тического гормона вызывает задержку натрия, воды и вторичное увеличение объема внеклеточно­го пространства.

Д. Кровь.При стрессе повышается адгезив-ность тромбоцитов и угнетается фибринолиз, что приводит к гиперкоагуляции.

E. Иммунитет.Стресс приводит к лейкоцитозу и лимфопении, а также угнетает ретикулоэндоте-лиальную систему. Последнее увеличивает риск развития инфекционных осложнений.

Ж. Общее самочувствие.Наиболее распростра­ненной реакцией на острую боль является тревож­ность. Типичны нарушения сна. При продолжитель­ных болях часто развивается депрессия. В некоторых случаях появляется раздражительность, часто на­правленная на медицинский персонал.

Наблюдение за больным. После выполненной операции больные поступают в отделение или палату интенсивной терапии, которые специально организованы для наблюдения за больными, проведения интенсивной терапии и оказания в случае необходимости экстренной помощи. Для наблюдения за состоянием больного в отделениях имеются приборы, позволяющие постоянно регистрировать частоту пульса, его ритм, ЭКГ и ЭЭГ. Экспресс-лаборатория позволяет следить за уровнем гемоглобина, гематокрита, электролитов, белков крови, ОЦК, кислотно-основного состояния. В отделении интенсивной терапии есть всё необходимое для оказания экстренной помощи: набор лекарственных препаратов и трансфузионных сред, аппаратура для ИВЛ, стерильные наборы для венесекции и трахеостомии, аппарат для дефибрилляции сердца, стерильные катетеры, зонды, оснащённый перевязочный стол.

При исследовании сердечно-сосудистой системы определяют частоту пульса, наполнение, ритм, уровень АД и при необходимости - характер тонов сердца, наличие шумов. При исследовании органов дыхания оценивают частоту, глубину, ритм дыхания, проводят перкуссию и аускультацию лёгких.

При исследовании органов пищеварения определяют состояние языка (сухость, наличие налётов), живота (вздутие, участие в дыхании, наличие симптомов раздражения брюшины: напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щёткина-Блюмберга, перистальтические кишечные шумы), пальпируют печень. От больного получают сведения об отхождении газов, наличии стула.

Исследование мочевыделительной системы включает определение суточного диуреза, скорости мочеотделения по постоянному мочевому катетеру, почасового диуреза.

Анализируют данные лабораторных исследований: содержание гемоглобина, гематокрит, показатели кислотно-основного состояния, ОЦК, электролитов крови. Изменения лабораторных показателей наряду с клиническими данными позволяют правильно определить состав и объём трансфузионной терапии, выбрать лекарственные средства.

Обследование больного проводят многократно, чтобы сравнить полученные данные и своевременно определить возможные ухудшения в его состоянии, выявить ранние симптомы возможных осложнений и как можно быстрее начать лечение.

При наблюдении, за больным следует ориентироваться на критические показатели деятельности органов и систем, которые должны служить основанием для выяснения причины ухудшения состояния больного и оказания экстренной помощи.

1. Состояние сердечно-сосудистой системы: пульс более 120 в минуту, снижение САД до 80 мм рт.ст. и ниже и повышение его до 200 мм рт.ст., нарушение сердечного ритма, снижение ЦВД ниже 50 мм вод.ст. и повышение его более 110 мм вод.ст.

2. Состояние дыхательной системы: число дыханий более 28 в минуту, выраженное укорочение перкуторного звука, тупой звук над лёгкими при перкуссии грудной клетки, отсутствие дыхательных шумов в зоне притупления.

3. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: выраженная бледность, акроцианоз, холодный липкий пот.

4. Состояние выделительной системы: уменьшение мочеотделения (количество мочи менее 10 мл/ч), анурия.

5. Состояние органов желудочно-кишечного тракта: резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, чёрный кал (примесь в нём крови), резко положительный симптом Щёткина-Блюмберга, выраженное вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие перистальтических кишечных шумов более 3 сут.

6. Состояние ЦНС: потеря сознания, бред, галлюцинации, двигательное и речевое возбуждение, заторможённое состояние.

7. Состояние операционной раны: обильное промокание повязки кровью, расхождение краёв раны, выхождение органов брюшной полости в рану (эвентрация), обильное промокание повязки гноем, кишечным содержимым, жёлчью, мочой.

Лечение

Основные моменты интенсивной терапии в послеоперационном периоде:

1) борьба с болью с помощью болеутоляющих средств, электроаналгезии, эпидуральной анестезии и др.;

2) восстановление сердечно-сосудистой деятельности, устранение нарушений микроциркуляции (сердечно-сосудистые средства, декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000]);

3) предупреждение и лечение дыхательной недостаточности (оксигенотерапия, дыхательная гимнастика, управляемая лёгочная вентиляция);

4) дезинтоксикационная терапия

5) коррекция метаболических нарушений (водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового синтеза)

6) сбалансированное парентеральное питание

7) восстановление функций выделительной системы;

8) восстановление функций органов, деятельность которых нарушена вследствие хирургического воздействия (парез кишечника при операциях на органах брюшной полости, гиповентиляция, ателектаз при операциях на лёгких и др.).

Осложнения

В раннем послеоперационном периоде осложнения могут возникнуть в различные сроки. В первые 2 сут после операции возможны такие осложнения, как кровотечение (внутреннее или наружное), острая сосудистая недостаточность (шок), острая сердечная недостаточность, асфиксия, дыхательная недостаточность, осложнения от действия наркоза, нарушение водно-электролитного баланса, уменьшение мочеотделения (олигурия, анурия), парез желудка, кишечника.

Ранние осложнения могут возникнуть в первые часы и сутки после операции, они связаны с угнетающим действием наркотических веществ на дыхание и кровообращение, с некомпенсированными водно-электролитными нарушениями. Не элиминированные из организма наркотические вещества и неразрушенные мышечные релаксанты приводят к угнетению дыхания, вплоть до его остановки. Это проявляется гиповентиляцией (редкое поверхностное дыхание, западение языка), возможно развитие апноэ.Причиной нарушения дыхания могут быть также рвота и регургитация у больного, полностью не вышедшего из состояния наркотического сна.

Кровотечение - наиболее грозное осложнение послеоперационного периода. Оно может быть наружным (из раны) и внутренним - кровоизлияние в полости (грудную, брюшную), ткани. Общими признаками кровотечения являются бледность кожных покровов, слабый частый пульс, снижение АД. При кровотечении из раны отмечается промокание повязки кровью, возможно кровотечение из дренажей, введённых в полости тела, ткани. Нарастание клинических и лабораторных признаков при медленно прогрессирующем внутреннем кровотечении позволяет уточнить диагноз. При безуспешности консервативных мер показана ревизия раны, повторная операция - релапаротомия, реторакотомия.

Тромбоэмболические осложнения в послеоперационном периоде встречаются редко и в основном развиваются у пожилых и тяжелобольных. Источником эмболии чаще являются вены нижних конечностей, таза. Замедление кровотока, изменение реологических свойств крови могут привести к тромбозу. Профилактикой служат активизация больных, лечение тромбофлебита, бинтование нижних конечностей, коррекция свёртывающей системы крови, которая включает использование гепарина натрия, введение средств, уменьшающих агрегацию форменных элементов крови (например, декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000], ацетилсалициловая кислота), ежедневное переливание жидкостей с целью создания умеренной гемодилюции.

Развитие раневой инфекции чаще приходится на 3-10-й день послеоперационного периода. Боли в ране, повышение температуры тела, уплотнение тканей, воспалительный инфильтрат, гиперемия кожи вокруг раны служат показанием для её ревизии, частичного или полного снятия швов. Последующее лечение проводят по принципу лечения гнойной раны.

У истощённых больных, длительно находящихся в постели в вынужденном положении, возможно развитие пролежней в местах сдавления тканей. Чаще пролежни появляются в области крестца, реже - в области лопаток, пяток и др. В этом случае места сдавления обрабатывают камфорным спиртом, больных укладывают на специальные резиновые круги, противопролежневый матрац, применяют 5% раствор перманганата калия. При развившемся некрозе прибегают к некрэктомии, а лечение осуществляют по принципу лечения гнойной раны. Для предупреждения пролежней необходимы ранняя активизация больного, поворачивание его в постели, обработка кожи антисептиками, использование резиновых кругов и матрацев, чистое сухое бельё.

Обезболивание. Болевой синдром в послеоперационном периоде. Отсутствие боли после операции во многом определяет нормальное течение послеоперационного периода. Кроме психоэмоционального восприятия, болевой синдром приводит к угнетению дыхания, снижает кашлевой толчок, способствует выбросу в кровь катехоламинов, на этом фоне возникает тахикардия, повышается АД.

Для снятия болевого синдрома можно использовать наркотические препараты, не угнетающие дыхание и сердечную деятельность (например, фентанил), ненаркотические анальгетики (метамизол натрий), чрескожную электроаналгезию, длительную эпидуральную анестезию,иглоукалывание. Последние методы в сочетании с анальгетиками особенно показаны престарелым. Снятие боли позволяет больному хорошо откашливать мокроту, глубоко дышать, быть активным, что определяет благоприятное течение послеоперационного периода, предупреждает развитие осложнений.

Послеоперационная эвентрация — это выход внутренностей за пределы брюшной полости вследствие ее разгерметизации, обусловленной дефектом брюшины и мышечно-апоневротического слоя, а также кожи брюшной стенки. Это одно из тяжелых послеоперационных осложнений, нередко (20—30%) заканчивающихся смертельным исходом. Различают четыре степени эвентрации: I — подкожная, II — частичная, когда в определенной части раны расходятся все слои брюшной стенки и у дна раны определяются петли кишечника или сальник; III — полная, при которой рана заполнена петлями кишечника или сальником; истинная (IV), характеризующаяся выходом внутренних органов через раневое отверстие наружу. Клиническая картина характеризуется повышением температуры, болями в области раны. Считается ранним симптомом обильное промокание повязки на ране вследствие выхода скапливающейся в брюшной полости жидкости или гноя (при перитонитах). Ухудшается общее состояние, нарастает интоксикация, развиваются перитонит и кишечная непроходимость со всей характерной для них симптоматикой. Показаны постельный режим и бандаж на живот до 15—20 дней, регуляция функции кишечника, активные общеукрепляющие мероприятия. Реконструктивные операции на передней брюшной стенке производятся в отдаленные сроки (через 3—5 месяцев). При неэффективности этих мероприятий и прогрессировании процесса, а также при эвентрации III—IV степени показано оперативное вмешательство. При рецидивах эвентрации и значительном натяжении краев брюшной раны используются аллотрансплантаты. Во всех случаях при ведении больных с эвентрациями проводится интенсивная терапия в условиях соответствующих отделений.

3. Клиническая оценка общего состояния больных. Объективные методы оценки тяжести состояния больных и пострадавших. Виды нарушений жизнедеятельности организма у хирургических больных: острая дыхательная недостаточность, острая сердечная недостаточность, острая почечная и печеночная недостаточность.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – синдром, в основе которого лежат нарушения в системе внешнего дыхания, при которых не обеспечивается нормальный газовый состав артериальной крови или его поддержание на нормальном уровне достигается за счет чрезмерного функционального напряжения этой системы.

Этиология.

Различают легочные и внелегочные причины развития ОДН.

Внелегочные причины:

Нарушение центральной регуляции дыхания: Поражение костно–мышечного аппарата грудной клетки и повреждение плевры: ОДН при нарушении транспорта кислорода при больших кровопотерях, острой недостаточности кровообращения и отравлениях (окисью углерода).

Легочные причины:Обструктивные расстройства: Респираторные расстройства: Уменьшение функционирующей легочной паренхимы:

Выделяют три основных синдрома ОДН:

I.Гипоксия – состояние, развивающееся как следствие пониженной оксигенации тканей.

II.Гипоксемия – нарушение процессов оксигенации артериальной крови в легких. III.Гиперкапния – патологический синдром, характеризующийся повышенным содержанием углекислого газа в крови или в конце выдоха в выдыхаемом воздухе.

Клиническая картина.

• Одышка, нарушение ритма дыхания: тахипное, сопровождающееся чувством нехватки воздуха с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, при нарастании гипоксии – брадипное, дыхание Чейна - Стокса, Биота, при развитии ацидоза – дыхание Куссмауля.

• Цианоз: акроцианоз на фоне бледности кожных покровов и их нормальной влажности, при нарастании цианоз становится диффузным, может быть «красный» цианоз на фоне повышенной потливости (свидетельство гиперкапнии), «мраморность» кожных покровов, пятнистый цианоз.

В клинике выделяют три стадии ОДН.

I стадия. Больной в сознании, беспокоен, может быть эйфоричен. Жалобы на ощущение нехватки воздуха. Кожные покровы бледные, влажные, легкий акроцианоз. Число дыханий (ЧД) – 25-30 в мин., число сердечных сокращений (ЧСС) - 100-110 уд/мин, АД в пределах нормы или немного повышено, Р_а О₂ 70 мм рт ст., Р_а СО₂ 35 мм рт ст. (гипокапния носит компенсаторный характер, как следствие одышки).

II стадия. Жалобы на сильнейшее удушье. Психомоторное возбуждение. Возможны бред, галлюцинации, потеря сознания. Кожные покровы цианотичные, иногда в сочетании с гиперемией, профузный пот. ЧД – 30 - 40 в мин., ЧСС - 120-140 уд/мин, артериальная гипертензия. Р_а О₂ уменьшается до 60 мм рт ст., Р_а СО₂ увеличивается до 50 мм рт ст.

III стадия. Сознание отсутствует. Судороги. Расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет, пятнистый цианоз. Брадипное (ЧД – 8-10 в мин). Падение АД. ЧСС более 140уд/мин, аритмии. Р_а О₂ уменьшается до 50 мм рт ст., Р_а СО₂ увеличивается до 80 - 90 мм рт ст. и более.

Принципы интенсивной терапии ОДН

2. Неотложная помощь:

   • Восстановление проходимости дыхательных путей: тройной прием (запрокидывание головы, открывание рта, выдвижение нижней челюсти), применение воздуховодов, интубация трахеи, коникотомия, трахеостомия.

   • Оксигенотерапия: кислородотерапию проводят с помощью носовых катетеров и масок, создающих определенную концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе..

   • Если выбранный метод кислородотерапии неэффективен, то показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Острая сердечная недостаточность (ОСН) – это клинический синдром, являющийся следствием первичного заболевания сердца или других болезней, при которых сердце не обеспечивает достаточное кровообращение органов и тканей в соответствии с их метаболическими потребностями.

Классификация ОСН.

4. Острая левожелудочковая недостаточность:

   • Интерстициальный отек легких или сердечная астма:

   • Альвеолярный отек легких.

5. Острая правожелудочковая недостаточность.

6. Острая бивентрикулярная недостаточность.

По степени тяжести выделяют следующие стадии ОСН (классификация Киллипа):

I стадия – отсутствие признаков сердечной недостаточности.

II стадия – легкая ОСН: имеется одышка, в нижних отделах легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.

III стадия – тяжелая ОСН: выраженная одышка, над легкими значительное количество влажных хрипов.

IV стадия – резкое паление АД (систолическое АД 90 и менее мм рт ст.) вплоть до развития кардиогенного шока. Выраженный цианоз, холодная кожа, липкий пот, олигурия, затемнение сознания.

Острая почечная недостаточность (ОПН)– патологический клинический синдром различной этиологии, характеризующийся значительным и быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), в основе которого лежит острое поражение нефрона с последующим нарушением его основных функций (мочеобразовательной и мочевыделительной) и возникновением азотемии, нарушением кислотно – щелочного состояния и водно – электролитного обмена.