Экзаменационный билет № 49

38. Юридические основы хирургической деятельности. Хирургическая документация. Амбулаторная карта и карта стационарного больного.

Юридические и правовые основы проведения обследования и оперативных вмешательсв¶

Статья 32.Согласие на мад.вмешательство. Необходимым предварительным условием мед.вмеш-ва явл. информированное добровольное согласие гражданина. В случаях,когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю,а мед. вмешательство неотложно,вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум-лечащий врач с последующим уведомлением должностных лиц ЛПУ.Согласие на мед. вмеш-во в отнощении лиц,не достигших возраста 15 лет,и граждан,признанных в установленном законом порядке недееспособными,дают их законные представители.При отсутствии закон.представителей решение принимает консилиум.¶Статья 33.Отказ от мед.вмеш-ва.Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от маед.вмеш-ва или потребовать его прекращения,за исключением случаев,предусмотр. статьей 34.При отказе от мед.вмеш-ва гражданину или его закон.представ. в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия.Отказ от мед.вмеш. с указанием возможных последс. оформляется записью в мед.документации и подписывается гражданином либо его закон. представ.,а также мед. работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего 15 лет,лиюо закон. представителей лица,признанного в установленном законном порядке недееспособным, от мед.пом.,необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов эти лиц.¶Статья 34.Оказание мед.пом. без согласия граждан. Оказан. мед. пом.(мед. освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающх заболеваниями, представляющими опасность для окружающих,лиц,страдающих тяжелыми псих.расстройствами,или лиц,совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодат-вом РФ. Решение о проведении мед. освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом(консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей-судом. Оказание мед. пом.без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпид-х мероприятий, регламентируется санитарным законодат-вом. Освидетельствование и госпитализация лиц,страдающих тяжелыми псих. растр-ми, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом З-ном РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В отношении лиц,совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры мед. хар-ра на осноаниях и в порядке, усиановленных законодат-вом РФ. Пребывание граждан больничном учреждении прдрлжается до исчезновения осноаний, по котор. проведена госпитолизац. без их согласия, или по решению суда.

Основн.мед.док-т-амбулаторн. карта больного.Паспортн. данные в карту записывает мад.сестра,рез-т мед.осмотра-врач.Эта карта одна для всех врачей-специалистов и передается в тот кабинет,куда направляется больной.В нее заносят рез-ты лабораторн. данных и спец. методов исслед-я. Кроме амб. карты ведется несколько регистрационных журналов:операционный,расхода перевязочного материала, спирта,ряда лекарств.ср-в и др.

Амбулаторная карта представляет собой медицинский документ. В нем лечащие врачи ведут записи о назначаемой терапии и истории болезни своего пациента. Следует отметить, что такая карта является одним из основных документов больного, который проходит лечение и обследование в амбулаторных и поликлинических условиях. Форма медицинской карты одинакова для всех медицинских учреждений. Такой документ заводится на каждого больного при его первом обращении в больницу.

Медицинская карта амбулаторного больного включает в себя бланки для оперативной и долговременной информации. Рассмотрим их содержание более подробно. Бланки оперативной информации состоят из формализованных вкладышей для записи первого обращения больного к врачу, а также для пациентов с ГРИППом, ангиной и острым респираторным заболеванием. Кроме этого, они содержат в себе вкладыши для повторного посещения, этапного эпикриза для консультационной комиссии. Такие бланки заполняются по мере обращения больного к доктору на дому или при амбулаторном приеме, и подклеиваются к корешку карты. Бланки долговременной информации содержат сигнальные отметки, сведения о профилактических осмотрах, листы записи уже уточненных диагнозов и листы назначения каких-либо наркотических препаратов. Такие вкладыши обычно прикрепляются к обложке карты.

Амбулаторная карта необходима для:

описания состояния больного, исходов терапии, лечебно-диагностических мероприятий и других сведений; соблюдения хронологии событий, которые влияют на принятие организационных и клинических решений; отражения физических, социальных, физиологических и иных факторов, оказывающих влияние на больного в течение всего патологического процесса; понимания и соблюдения лечащим доктором всех юридических нюансов своей деятельности, а также значимости медицинской документации; рекомендаций пациенту после завершения обследования и окончания лечения.

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО - медицинский документ, к-рый составляется в стационаре на каждого поступающего независимо от цели поступления и срока нахождения в стационаре. Медицинская карта стационарного больного, называвшаяся ранее историей болезни, и ее важнейшие модификации (см. Документация медицинская) - группа первичной мед. документации, предназначенная для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода пребывания в леч. -проф. учреждении, проводимых лечебно-диагностических мероприятий, данных объективных исследований, назначений и результатов лечения.  Оформление карты осуществляется в определенной последовательности по установленной МЗ СССР форме на специальном унифицированном бланке (форма № ООЗ/у), состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов. Первый раздел карты содержит паспортно-статистические данные, второй - жалобы больного, анамнез болезни и анамнез жизни. В третьем разделе (так наз. дневник) лечащий врач описывает (на вкладных листах) развитие болезни, план обследования, ежедневные наблюдения за больным, заключения консультантов.  Данные карты позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса, составлять рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного и диспансерному наблюдению за ним, получать информацию, необходимую для установления инвалидности, а также выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суда, прокуратуры, ВТЭК и др.).  Медицинскую карту стационарного больного ведет врач. Однако на разных этапах пребывания больного в стационаре работа с картой занимает значительное место в деятельности среднего медперсонала. Так, напр., при поступлении больного в приемное отделение средний медперсонал оформляет ее паспортную часть, а во время пребывания больного в стационаре на основании записей врача выполняет его назначения: отпускает лекарственные средства и нек-рые леч. процедуры, производит забор для исследования мочи, кала, мокроты и др., оформляет вызов врачей-специалистов для консультации и заявки на проведение лабораторных и функционально-диагностических исследований, осуществляет ежесуточный учет движения больных и коечного фонда, а при выписке больного из стационара - заполняет статистическую карту выбывшего из стационара (форма № 066/у). Фельдшер ведет карту самостоятельно, если он временно заменяет врача участковой больницы. Медицинская карта стационарного больного подлежит хранению в мед. архиве в течение 25 лет.