Тема 15. Вплив базисів пластинкових протезів на тканини порожнини рота

1. Актуальність теми

Тканини протезного ложа реагують на дію базисів протезів, адже слизова оболонка та альвеолярний відросток не пристосовані до площинної передачі жувального тис­ку, яка характерна для повного знімного протезування. Тому навіть ідеально виготовлена та припасована конструкція призводить до так званої «побічної дії», пов’язаної з неадекватним жувальним навантаженням, виникненням розрідженого простору під базисом, порушенням самоочищення, перекриванням рецепторного поля, зміною взаємовідносин органів порожнини рота, зменшенням об’єму ротової порожнини, а також фізико-хімічними властивостями базисних пластмас. Однак поруч із зазначеними реакціями тканин протезного ложа, що очікуються, розрізняють патологічні стани пов’язані з порушенням процесу виготовлення або несприйняттям пластмасових протезів внаслідок різних причин, які потребують своєчасної діагностики та лікування.

2. Конкретні цілі заняття:

1) знати етіологічні чинники, клінічні прояви та патогенез механічного, хімічного, термоізолюючого та сенсибілізуючого впливу знімних протезів;

2) проводити лікування захворювань слизової оболонки порожнини рота, які виникають під впливом знімних протезів.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

№№ п/п	Назви попередніх дисциплін	Отримані навички
1.	Анатомія	Вивчити особливості анатомії зубощелепного апарату при повній втраті зубів
2.	Гістологія	Вміти визначити особливості гістологічної будови слизової оболонки порожнини рота та кісткової тканини альвеолярних відростків
3.	Патологічна фізіологія	Описувати вплив базису повного знімного протеза на тканини протезного ложа
4.	Пропедевтика ортопедичної стоматології	Знати фізико-хімічні властивості базисних пластмас

4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до практичного заняття

4.1. Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

Термін	Визначення
Тканини протезного ложа	Тканини, що контактують з протезом
Побічний ефект	Несприятливий вплив базису протеза, пов’язаний з неадекватним жувальним навантаженням, виникненням розрідженого простору під базисом, порушенням самоочищення, перекриванням рецепторного поля, зміною взаємовідносин органів порожнини рота, зменшення об’єму ротової порожнини, а також фізико-хімічними властивостями базисних пластмас
«Парниковий ефект»	Наслідок порушення терморегуляції слизової оболонки ротової порожнини, пов’язаний з поганою теплопровідністю акрилових пластмас
Ефект «медичної банки»	Виникнення під базисом протеза розрідженого простору (вакууму), що викликає появу венозної гіперемії
Протезний стоматит	Запалення слизової оболонки протезного ложа, викликане користуванням протезом
Декубітальна виразка	Глибоке ураження слизової оболонки протезного ложа, спричинене травматичною дією базису
Гаптени	Хімічне сполучення компонентів базисних пластмас з білками організму, які зумовлюють контактну алергійну ре­акцію при користуванні повними знімними протезами
Деполімеризація	Процес звільнення мономера під час старіння пластмаси, який може бути причиною виникнення токсичних стоматитів
Незапальні протезні захворювання	Характеризуються відсутністю запальної реакції з боку слизової оболонки порожнини рота, відсутністю вираженого порушення чутливості її рецепторів
Поєднані протезні стоматити	Осередкові травматичні стоматити, сполучені з різними токсично-алергійними реакціями

4.2. Теоретичні питання до заняття

1. Класифікація захворювань слизової оболонки порожнини рота, які виникають під впливом знімних протезів, за Василенко.

2. Класифікація протезних стоматитів за Е.Г.Гавриловим.

3. Етіологія, клініка та патогенез механічного, хімічного, термоізолюючого та сенсибілізуючого впливу знімних протезів.

4. Характеристика незапальних захворювань слизової оболонки порожнини рота, які виникають під впливом знімних протезів.

5. Поєднання протезних захворювань слизової оболонки порожнини рота.

6. Діагностика захворювань слизової оболонки порожнини рота, які виникають під впливом знімних протезів.

7. Зміни слизової оболонки порожнини рота при системних захворюваннях.

8. Несприйняття пластмасових протезів. Етіологія. Клініка. Діагностика. Лікування.

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті

1. Діагностувати ураження тканин порожнини рота, пов’язані із користуванням повними знімними протезами.

2. Проводити лікування захворювань слизової оболонки порожнини рота, які виникають під впливом знімних протезів.

4.4. Зміст теми

За Василенко захворювання слизової оболонки порожнини рота, які виникають під впливом знімних протезів, розділяють наступним чином.

І. Запальні стоматити:

- місцеві травматичні: гострі та хронічні, які за характером ураження розділяють на альтеративні, ексудативні, проліферативні;

- розлиті токсико-алергійні: гострі та хронічні, які за характером запального процесу розділяють на альтеративні, ексудативно-геморагічні, проліферативні.

ІІ. Незапальні стоматити (дисфункції рецепторного апарату):

- первинні: гіперестезії, парестезії, рефлекторні гіпер- та гіпосаливація;

- вторинні: гіперестезії, глосоденії, глосамія, підвищенний блювотний рефлекс.

ІІІ. Сполучені стоматити.

В свою чергу, Гаврилов виділяє побічну, токсичну, алергійну та травматичну дію протезів.

Побічна дія знімного протеза полягає у передачі жувального тиску на тка­нини протезного ложа, що є неадекватним подразником для слизової оболон­ки, у порушенні самоочищення, терморегуляції, дикції, сприйняття смаку. До результатів побічної дії необхідно віднести «парниковий ефект» та вакуум.

«Парниковий ефект» є наслідком порушення терморегуляції слизової оболонки ротової порожнини. Механізм виникнення цього явища пов'язаний з поганою теплопровідністю акрилових пластмас. З цієї причини під пласт­масовим базисом виникає вища температура, ніж у ротовій порожнині, близька до температури тіла людини. З'являється ефект термостату та ідеальні умови для розмноження мікроорганізмів.

До результатів побічної дії повних знімних протезів належить ефект «медичної банки». Цей ефект спостерігається під верхнім повним знімним протезом. За наявності замикаючого клапана по краю протеза зміщення ос­таннього під час функції збільшує простір між базисом і слизовою оболонкою ротової порожнини. Доступу повітря за таких умов немає, під базисом протеза виникає розріджений простір (вакуум), подібний до того, що виникає у ме­дичній банці. Такий стан зумовлює розширення капілярів слизової оболонки твердого піднебіння, що проявляється гіперемією. Клінічна картина характе­ризується поширеним запаленням слизової оболонки твердого піднебіння, знач­ним її набряком, інколи — поліпозом.

До результатів токсичної дії акрилових базисів повних знімних протезів відносять токсичні стоматити. Вони можуть бути двох типів. Перший зумовле­ний значною кількістю залишкового мономера, який не вступив у реакцію по­лімеризації (істинний токсичний), а другий пов'язаний із токсинами, які виділяють мікроорганізми, і спостерігається у разі недотримання гігієни ротової порожнини (токсико-бактеріальний).

Основною причиною виникнення акрилових токсичних стоматитів є мономер. За своєю хімічною будовою це - метиловий ефір метакрилової кис­лоти. У високих концентраціях мономер є протоплазматичною отрутою. Його дія на слизову оболонку ротової порожнини вкрай негативна, як і негативна його дія і на весь організм. Причиною виникнення токсичних стоматитів може бути і вільний мономер, що виділяється під час старіння пластмаси, тобто під час процесів деполімеризації.

Інший механізм виникнення токсичного бактеріально­го стоматиту пов'язаний із поганим доглядом за ротовою порожниною та за базиса­ми повних знімних протезів, коли створюються умови для розмноження бактері­альної мікрофлори, збільшується кількість грибкових форм. Діагностика такого стану досить легка, про нього свідчить стан протезів.

Причинами виникнення алергійного стоматиту можуть бути мономер, гідрохінон, перекис бензоїлу, окис цинку та барвники. Виділити якийсь один інгредієнт дуже важко. Речовини, які зумовлюють контактну алергійну ре­акцію, не мають білкової природи. Ці властивості вони набувають після хімічного сполучення з білками організму. Сполуки, що утворюються, називаються гаптенами.

Клінічна картина у разі алергії, що спричи­нена акриловими пластмасами, дуже різноманітна і створює значні труднощі під час диференційної діагностики інших реактивних змін. Так, при алергійному стоматиті слизова оболонка ротової порож­нини гіперемована, блискуча, чітко обмежена ділянкою, що безпосе­редньо контактує з базисом протеза.

У клініці важко проводити диференційну діагностику між токсичним, контактним стоматитом та запаленням, спричине­ним механічною травмою. Допомагає проба з експозицією, коли на кілька днів протезом не користуються і явища стоматиту зникають.

Найбільша група ускладнень користування повними знімними проте­зами пов'язана із запаленням слизової оболонки ротової порожнини. Запалення, спричинене знімними протезами, отримало назву протезного стоматиту.

Травматичний протезний стоматит спостерігається часто, особливо у перші дні користування. Травматичні ураження можна виявити за границею протезного ложа, тому що причина їх виникнення - травма слизової оболон­ки краєм протеза.

Клінічна картина у разі легкої травми може характеризува­тися катаральним запаленням, якщо ураження глибоке, виникають набряклі рани з дном, яке кривавить. У разі механічної травми слизової оболонки язика або щік, найчастіше го­стрим краєм протеза, виникає виразка. Хворі скаржаться на біль в ураженій ділянці, під час огляду виявляється різної форми, глибини і розмірів вираз­ка, покрита сірувато-білим нальотом. Краї рани звичайно набряклі, слизо­ва оболонка гіперемована. Корекція базису протеза і призначення по­лоскань та аплікацій дає позитивний ефект.

Також швидко зникають у разі корекції країв проте­за гострі декубітальні виразки. Якщо корекція не зроблена, то гостра виразка переходить у хронічну. Якщо лікування хронічної виразки протягом 2 тижнів малоуспішне, хворий потребує консультації онколога.

Для запобігання травматичного стоматиту необхідно, щоб лікар спостері­гав за хворим доти, поки не переконається, що травма слизовій оболонці не загрожує і настала повна адаптація до повних знімних протезів.

За Гавриловим лікар повинен спостерігати хворого, доки не впевниться у повній адаптації до протезів. Такий підхід називається принципом закінченості лікування.

Незапальні протезні захворювання характеризуються відсутністю запальної реакції з боку слизової оболонки, відсутністю вираженого порушення чутливості її рецепторів. У більшості хворих відзначається блідість і підвищена щільність слизової оболонки протезного ложа, внаслідок спазму периферійних судин і капілярів; порушення сенсорної функції, зокрема виражене почуття печії в комбінації із сухістю й парестезією в роті. Хворих з незапальними протезними захворюваннями за клінічною симптоматикою та за механізмами розвитку можна розділити на 2 групи.

Перша група хворих має явища гіперестезії та гіпералгезії топографічно і патогенетично пов'язані із подразнюючим впливом протезів і спостерігаються в межах границь протезного ложа. Функціональна мобільність тактильних і температурних рецепторів порушена частіше убік сенсибілізації. Поріг чутливості больових рецепторів знижений. Після усунення подразника (заміна пластмасового базису на металевий) вищеописані порушення проходять. Цю форму захворювань відносять до первинних порушень функції рецепторів слизової оболонки. Провідний етіологічний фактор - токсичний і термоізоляційний вплив протезів, який порушує й змінює поріг чутливості рецепторів біохімічної рівноваги в тканинній рідині.

У другої групи хворих спостерігаються явища гіперстезії та парестезії слизової оболонки, які не мають чіткої топографічної й патогенетичної залежності від подразнюючої дії протеза. Печія, свербіж, біль та інші відчуття часто локалізуються в обмежених ділянках слизової оболонки протезного ложа або поширюються за його межі (кінчик язика, його бічна поверхня, щока, губа). Час виникнення описаних порушень не збігається з початком користування протезами та нерідко супроводжується вираженим блювотним рефлексом, гіпер- або гіпосалівацією. Протез у таких хворих є лише провокуючим і обтяжуючим фактором, а порушення чутливої функції рецепторів слизової оболонки відноситься до вторинних захворювань, обумовлених вісцерорефлекторною патологією, змінами в центральних і периферичних відділах вегетативної нервової системі, а також у ЦНС.

Поєднання протезних захворювань слизової оболонки порожнини рота зустрічаються рідко і є найбільш важкою формою. У таких хворих осередкові травматичні стоматити можуть сполучатися з різними токсично-алергійними реакціями. Етіологія даного ураження вивчена недостатньо, але багато авторів схильні вважати, що провідне значення мають зміни у вегетативній, ендокринній, серцево-судинній системах. Захисні механізми м'яких тканин порожнини рота гранично знижені, тому кожний із подразнюючих ефектів протеза є патогенним.

У клінічній практиці протезні захворювання слизової оболонки порожнини рота необхідно диференціювати із загальними захворюваннями слизової оболонки такими як лейкоплакія, простий або лишай, що оперізує, багатоформною ексудативною еритемою й різними алергійними захворюваннями слизової оболонки.

Потребують диференційної діагностики з протезними стоматитами наступні зміни слизової оболонки порожнини рота при системних захворюваннях:

• гостра механічна травма;

• хронічна механічна травма;

• папіломатоз;

• виразка туберкульозна, ракова, трофічна, хронічний виразково-некротичний стоматит Венсана, первинний сифіліс;

• мікози (гострий і хронічний кандидоз);

• хімічні ушкодження;

• фізичні ушкодження (гаряча вода, пара, електрострум тощо);

• променева хвороба;

• алергійний стан;

• бактеріальні інфекції;

• медикаментозне ураження;

• зміни слизової оболонки порожнини рота при деяких системних захворюваннях:

• гіпо- і авітамінозах;

• ендокринних;

• шлунково-кишкових;

• серцево-судинних;

• нервової системи;

• колагінозах, системи крові

• хронічний стоматит, що рецидивує;

• венеричні захворювання;

• глосоденія.

5. Матеріали для самоконтролю

5.1. Перелік теоретичних питань

1. Як поділяються захворювання слизової оболонки порожнини рота, які виникають під впливом знімних протезів, за Василенком?

2. Розкажіть про класифікацію протезних стоматитів за Гавриловим.

3. В чому полягає побічний вплив повних знімних протезів?

4. Як діагностувати та провести лікування травматичного протезного стоматиту?

5. Розкажіть про відмінності алергійного та токсичного стоматитів та тактику лікаря при їх діагностуванні.

6. Що таке незапальні протезні захворювання? Чим вони характеризуються?

7. Як проявляється поєднання протезних захворювань слизової оболонки порожнини рота?

8. З якими захворюваннями слизової оболонки порожнини рота потрібно проводити диференційну діагностику протезних стоматитів?

5.2. Практичні завдання

1. Діагностика уражень тканин порожнини рота, пов’язаних із користуванням повними знімними протезами.

2. Визначення заходів щодо лікування захворювань слизової оболонки порожнини рота, які виникають під впливом знімних протезів.

5.3. Тести

1. Хвора 70 років скаржиться на відчуття печії під базисом повного знімного протезу, сухість, гіркий присмак. Протез виготовлено 3 тижні тому. Об’єктивно: слизова альвеолярного відростка набрякла, розлита гіперемія відповідно до меж накладеного протезу. Язик гіперемований, сухий, розтрісканий. Який додатковий метод дослідження найбільш доцільний у цьому випадку?

A. Алергічні проби

B. Загальний аналіз сечі

C. Загальний аналіз крові

D. Біохімічний аналіз крові

E. Дослідження слини

2. У пацієнта 65 років, з повною втратою зубів на верхній щелепі, після виготовлення повного знімного протеза, на підставі скарг, об'єктивного обстеження, лабораторних методів дослідження, поставлений діагноз: токсичний стоматит. Що із запропонованого слід застосувати в даній клінічній ситуації?

A. Виготовити новий протез

B. Покласти протез на 1-2 дня в спиртовій розчин

C. Хімічне сріблення протеза

D. Перебазування протеза лабораторним методом

E. Перебазування протеза клінічним методом

3. Жінка 65 років, якій виготовлено повний знімний протез на нижню щелепу скаржиться на печію, набряк слизової оболонки. Об’єктивно: слизова оболонка альвеолярного відростка нижньої щелепи, губ, щік, язика гіперемована. Спостерігається набряк нижньої губи. Який діагноз найбільш ймовірний у даному випадку?

A. Алергічний протезний стоматит

B. Набряк Квінке

C. Травматичний протезний стоматит

D. Реакція слизової оболонки на протезування

E. Синдром Стівенса-Джонсона

4. Чоловік, 60 років, скаржиться на біль на нижній щелепі в боковій ділянці праворуч. Біль посилюється під час прийому їжі. З анамнезу: три дні тому хворому був накладений повний знімний протез на нижню щелепу. Об’єктивно: у боковій ділянці праворуч по перехідній складці, що відповідає краю протеза, дефект слизової оболонки овальної форми, краї вкриті білим нальотом. При доторкуванні – різкий біль. Який діагноз найбільш ймовірний у даного хворого?

A. Декубітальна виразка

B. Алергічний стоматит

C. Токсичний стоматит

D. Актиномікотична виразка

E. Сифілітична виразка

5. Хворий 50 років звернувся в клініку зі скаргами на різкий біль під повним знімним протезом на нижній щелепі при жуванні. Протез був виготовлено 2 тижня назад. Об'єктивно: у фронтальній ділянці нижньої щелепи в області перехідної складки виявлені декубітальні виразки. Визначте причину даного ускладнення.

A. Невідповідність меж протеза протезному ложу

B. Порушення технології полімеризації пластмаси

C. Порушення технології формування пластмаси

D. Алергійна реакція на пластмасу базису протеза

E. Завищена міжальвеолярна висота

6. Хвора 70 років скаржиться на біль в ділянці верхньої щелепи, що з'явився через 2 дня після початку користування повними знімними протезами. Об'єктивно: слизова оболонка в ділянці торуса гіперемована, набрякла. Що обумовило дану симптоматику?

А. «Парниковий ефект»

В. Алергійна реакція

С. Токсична дія пластмаси

D. Порушення гігієни порожнини рота

Е. Травматична дія протеза

7. На другий день після здачі протеза хворий скаржиться на сухість у роті, біль і поколювання під протезом. Об'єктивно: запалення слизової оболонки відповідно границям протеза. Яка причина виникнення запалення?

А. Порушення технології полімеризації

В. Порушення технології компресійного пресування

С. Порушення технології обробки протеза

D. Розширення границь протеза

Е. Погана адгезія протеза

8. Пацієнтка 67 років звернулася зі скаргами на печію під базисом повного знімного протеза, яким користується протягом 5 днів. Печія з'явилася через день після користування протезом. Раніше користувалася знімними пластинковими протезами, але подібних ускладнень не спостерігалося. Об'єктивно: гіперемія слизової оболонки протезного ложа. Що з'явилося причиною запалення?

А. Наявність залишкового мономера

В. Алергійна реакція на барвник

С. Функціональне перевантаження

D. Алергійна реакція на пластмасу

Е. Порушення гігієни

9. Хворий 72 років звернувся зі скаргами на біль в ділянці нижньої щелепи, що з'явився через 3 дня після початку користування повним знімним протезом. Об'єктивно: слизова оболонка в передній ділянці альвеолярного відростка беззубої нижньої щелепи гіперемована, набрякла. Який діагноз найбільш імовірний?

А. Гострий катаральний травматичний протезний стоматит

В. Гострий катаральний стоматит

С. Гострий травматичний стоматит

Д. Гострий катаральний протезний стоматит

Е. Гострий катаральний травматичний стоматит

10. Пацієнт 68 років користується повним знімним протезом більше 7 років. Об'єктивно: в ділянці альвеолярного відростка нижньої щелепи з язичної сторони, є виразка з набряклими і гіперплазованими краями та дном, що кровоточить. Протезами не користується більш 2 тижнів. Ваші дії в даній клінічній ситуації?

A. Направити хворого до онколога

B. Виготовити нові протези

C. Продовжити терапевтичне лікування

D. Провести артикуляційну корекцію протеза

E. Провести корекцію протеза в області пролежневої виразки