Полная ав- блокада (дистальная форма)

Лечение

Больные с частотой ритма более 40/мин. подлежат лишь наблюдению и ЭКГ-контролю. При менее 40 сокращений желудочков в минуту, наличии обмороков, головокружения, синдрома МЭС про­водится постоянная ЭКС. Если блокада обратима (гиперкалиемия) или возникает в ранний послеоперационный период и при нижнем ИМ, проводится временная ЭКС. Врожденная полная АВ-блокада сопровождается стабильным замещающим АВ-узловым ритмом и не вызывает нарушения гемодинамики, хорошо переносится больными и имплантации ЭКС не подлежит. Лекарственная терапия полной АВ-блокады (изадрин 40-160 мг под язык, алупент 80-120 мг, эфедрин 0,05/сут., эфедрин с атропином 0,5-2 мг/сут., преднизолон 40-60 мг/сут) малоэффективна. Следует помнить, при любой бло­каде противопоказано введение препаратов калия, β-адреноблокаторов.

Виды синдрома Морганьи—Адамса— Стокса

Брадикардитическая (адинамическая, олиго- и асистолическая) форма:

— асистолия сердца,

— АВ-блокада III степени с часто­той желудочковых сокращений 20 в 1 мин и менее.

Тахиаритмическая (тахисистолическая, динамическая) форма:

— трепетание и мерцание желудоч­ков,

— желудочковая тахикардия,

— пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с частотой желу­дочковых сокращений свыше 250 в 1 мин при синдроме Вольфа— Паркинсона—Уайта,

— приступы трепетания-мерцания предсердий с частотой желудоч­ковых сокращений свыше 250 в 1 мин при синдроме Вольфа—Пар­кинсона—Уайта,

Смешанная форма:

— асистолия желудочков при АВ-блокаде III степени,

— асистолия желудочков чередуется с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией или трепета­нием-мерцанием предсердий с частотой желудочковых сокраще­ний свыше 250 ударов в 1 мин с трансформацией в желудочковую тахикардию или трепетание-мер­цание желудочков,

— АВ-блокада III степени с урежением частоты желудочковых со­кращений до 20 в 1 мин и менее с развитием пароксизмов желу­дочковой или наджелудочковых тахиаритмий с частотой желудоч­ковых сокращений свыше 250 ударов в 1 мин.

Клинические проявления синдрома Морганьи—Адамса—Стокса

определя­ются продолжительностью жизнеопас­ных аритмий и наступающими вследст­вие этого тяжелыми гемодинамическими расстройствами и ишемией мозга. Дан­ные мониторного ЭКГ-наблюдения по­зволили Л. Томову и Ил. Томову в 1979 г. более точно выявить эту взаимосвязь

Клинические проявления синдрома:

• в течение 3—5 с. Внезапное начало предобморочного (липотимического) состояния:

— выраженная слабость, темные круги перед глазами, замедленная речь, нарушение координации, безразличие к окружающей обста­новке и дезориентация, нарастаю­щий шум или звон в ушах, голове, тошнота, рвота,

— бледность кожных покровов,

— снижение АД,

— нарушения сердечного ритма, ко­торые можно определить по пуль­су и аускультации сердца, но вид диагностировать только при сня­тии ЭКГ в этот момент;

• в течение 10—20 с. Обморок (синкопальное состояние):

— потеря сознания,

— бледность кожных покровов, циа­ноз губ, акроцианоз,

— падение АД,

— снижение тонуса мышц, больной лежит неподвижно, могут возни­кать клонические подергивания лица и туловища,

— ослабленное, почти незаметное дыхание,

— нарушения сердечного ритма, ко­торые можно определить по пуль­су и аускультации сердца, но вид диагностировать только при сня­тии ЭКГ в этот момент;

• в течение 20—40 с. Сохраняется глубокий обморок:

— прогрессируют гемодинамические расстройства,

— сохраняются нарушения дыхания,

— появляются генерализованные эпилептиформные судороги,

— у больных, перенесших травму мозга, могут быть прикусывание языка, непроизвольное мочеис­пускание и дефекация,

— нарушения сердечного ритма, ко­торые можно определить по пуль­су и аускультации сердца, но вид диагностировать только при сня­тии ЭКГ в этот момент;

• в течение 1—5 мин. Состояние клинической смерти:

— дыхание периодическое, типа Чейна—Стокса с увеличением периода апноэ, клокочущее дыха­ние, как при нарастающем отеке легких,

— интенсивный цианоз, чаще всей верхней половины тела,

— сердечные тоны глухие, редкий ритм, периоды асистолии, чере­дующиеся с периодами аритмии,

— пульс и АД не определяются,

— зрачки расширены, снижаются и исчезают корнеальные рефлексы,

— нарушения сердечного ритма, ко­торые можно определить только при снятии ЭКГ в этот момент;

• через 5—10 мин. Коматозное со­стояние или биологическая смерть.

Неотложная помощь при синдроме Морганьи — Эдемса — Стокса: при затяжном обморочном состоянии непрямой массаж сердца и искусственное дыхание рот в рот, одновременно введение под кожу или внутримышечно 0,5 — 1 мл 0,1% атропина, а при отсутствии эффекта — под кожу 1 мл раствора эфедрина, изадрин под язык. При неэффективности перечисленных средств внутривен­но вводится 60 — 90 мг преднизолона (или 100 — 200 мг гидрокортизона). В тяжелейших случаях показана электрокардиостимуляция.

Внутрижелудочковая блокада чаще встречается в виде бло­кад ножек пучка Гиса. Исходя из анатомического строения пуч­ка Гиса, можно разделить эти блокады на несколько видов: частичные, когда блокируется какая-то ветвь ножки (например, передняя или задняя ветвь левой ножки пучка Гиса); полные, когда блокируется вся ножка; изолированные — при блокаде одной левой или правой ножек, сочетанные — при блокаде правой ножки с ветвями левой.

При полной блокаде одной из ножек возбуждение сначала охватывает желудочек с неповрежденной ножкой, а уже затем распространяется на желудочек, ножка которого блокирована.

Больные с блокадами ножек пучка Гиса жалоб не предъя­вляют. При аускультации сердца нередко обнаруживается

рас­щепление или раздвоение I тона, обусловленное асинхронизмом в деятельности желудочков.

Главным диагностическим критерием блокад ножек пучка Гиса является электрокардиографический.

Поскольку возбуждение желудочков происходит медленнее и необычным путем, желудочковые комплексы на электрокар­диограмме расширены и деформированы, напоминают форму желудочковых экстрасистол.