Различные локализации инфаркта

Неотложная помощь при острой коронарной недостаточно­сти.

 усадить больного с опущенными ногами, физический и эмоциональный покой;

 нитроглицерин под язык таблетки 0,5 мг трижды через 3 мин. При непереносимости нитроглицерина проба Вальсальвы или массаж каротидного синуса с одной стороны не более 5 с;

оксигенотерапия;

 при стенокардии напряжения анаприлин 20-40 мг под язык;

 при вариантной стенокардии нифедипин 10 мг под язык;

 коррекция АД и сердечного ритма.

● при боадикардии 1 мг атропина в/в;

● при тахикардии - анаприлин 20-40 мг под язык, если он противопоказан

верапамил 40-80 мг per os;

● при желудочковых экстрасистолах 3-5-й градаций лидокаин в/в медленно 1-1,5 мг/кг

и каждые 5 мин по 0,5 0,75 мг/кг до получения эффекта или достижения суммарной

дозы 3 мг/кг;

● для снижения повышенного АД повторно нитроглицерин 0,5 мг под язык

или клофелин 0,15 под язык или 1 мл 0,01% р-ра в/в медленно.

 если нет эффекта не затягивая приступ:

● обезболивание (в зависимости от степени выраженности боли, возраста,

состояния), промедол (20 мг 1 мл 2% раствора) или фентанил (0,05 0,1 мг) +

диазепам 5-10 мг или трамадол (трамал) 50-100 мг с 2,5 5 мг

дроперидола в/в медленно или дробно;

 при затянувшемся ангинозном приступе ацетилсалициловая кислота 0,25 разжевать;

гепарин 5000 ЕД в/в;

 при нестабильной стенокардии (впервые возникшая – давностью до 30 дней, стенокардия

напряжения, прогрессирующая, стенокардия напряжения, впервые возникшая стенокардия покоя

или учащение её приступов) или подозрении на инфаркт миокарда госпитализировать

после стабилизации состояния.

Хроническая коронарная недостаточность.

Хроническая ко­ронарная недостаточность является следствием хронического (чаще атеросклеротического) поражения венечных сосудов и формируется в течение многих месяцев и лет. Несмотря на активное развитие коллатерального кровообращения она при­водит к дистрофическим и склеротическим изменениям в ишемизированном миокарде, т.е. к кардиосклерозу. Миокардиодистрофия и кардиосклероз, в свою очередь, ухудшая условия коронарного кровообращения, еще более усугубляют хроническую ишемию миокарда. Таким образом, развивается порочный круг, в котором наряду с прогрессирующим атеросклерозом коронарных артерий создаются условия для неуклонного стадий­ного развития хронической ишемии миокарда. Клинически хроническая коронарная недостаточность выражается повторя­ющимися ангинозными приступами различной степени тяже­сти, нарушениями сердечного ритма и хронической сердечной недостаточностью, которые возникают вначале при физической и нервной нагрузках, а затем и в покое.

Следует отметить, что ангинозный приступ у больного с хронической коронарной недостаточностью свидетельствует о срыве коронарной компенсации, в связи с чем его необходимо рассматривать как эпизод острой коронарной недостаточности на фоне хронически ишемизированного миокарда.

При объективном исследовании обращает на себя внима­ние одышка как следствие поражения сердечной мышцы. Нередко из-за кардиосклероза выявляется расширение сердечной тупости влево. Сердце принимает аортальную конфигурацию, тоны его становятся приглушенными. Сердечный ритм может быть нарушенным из-за желудочковой экстрасистолии, мерца­тельной аритмии или блокады сердца.

В зависимости от тяжести поражения миокарда на эле­ктрокардиограмме у больных хронической коронарной недостаточностью обнаруживают различные сочетания ЭКГ-признаков ишемии, дистрофии и кардиосклероза. Наиболее часто они вы­ражаются в виде стойкого снижения сегмента ST с двухфазным, сглаженным или отрицательным зубцом Т.

Хроническая коронарная недостаточность оценивается по критериям, предложенным Канадским обществом кардиологов:

Функциональный класс I — приступы ишемических загрудинных болей возникают только при больших (чрезмерных) нагрузках, выполняемых длительно и в быстром темпе (латентная коронарная недостаточность). Толерантность к стандартизиро­ванной велоэргометрической пробе высокая: величина порого­вой мощности освоенной нагрузки не менее 750 кгм/мин, двойное произведение (ДП), отражающее потребность миокар­да в кислороде, — не менее 278.

Функциональный класс II — небольшое ограничение обы­чной физической активности. Болевые приступы возникают при среднем темпе ходьбы (80—100 шагов в 1 мин) по ровному месту на расстояние свыше 500 м, особенно в сырую холодную погоду, против ветра, при подъеме по лестнице выше одного этажа. W = 450 — 600 кгм/мин, ДП = 210—277.

Функциональный класс III — выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают сразу при ускорении ходьбы, беге или при ходьбе в среднем темпе по ровному месту на расстояние 100 — 500 м, при подъеме на 1 этаж лестницы. W= 300 кг/мин. ДП = 151 —217.

Функциональный класс IV — резко выраженное ограниче­ние физической активности. Минимальная бытовая и эмоцио­нальная нагрузка вызывает приступ болей или больные не способны выполнить любую физическую нагрузку без приступа боли. Характерно возникновение болевых приступов в покое. W = 150 кгм/мин, ДП до 150.