Ритм галопа

Протодиастолический тон появляется в начале диастолы сразу после II тона. Он является усиленным физиологическим III тоном, возникает через 0,12 — 0,2 с после II тона и свидетельствует о значительном снижении тонуса миокарда

Пресистолический тон возникает в конце диастолы ближе к I тону, как бы предваряя его появление (пресистолический ритм галопа). Он является усиленным физиологическим IV тоном, обусловленным снижением тонуса миокарда желудочков и более сильным сокращением предсердия

Мезодиастолический тон, возникающий в середине диастолы, является суммированным III и IV тонами, которые при тяжелых поражениях сердца (например, инфаркт миокарда, кардиомиопатия и др.) сливаются вместе в единый галопный тон. Необходимое условие для слияния III и IV тонов в единый мезодиастолический галопный тон — наличие тахикардии

Экстратоны сердца

– добавочные нефизиологические тоны

 Систолический щелчок - в конце систолы - от провисания створок МК при ПМК

 Тон открытия МК (митральный щелчок) - через 0,07-0,12 от начала 2 тона (при МС)

 Добавочный тон (щелчок) открытия митрального клапана вместе с хлопающим I тоном и акцентированным на легочной артерии II тоном образует характерную аускультативную мело­дию, напоминающую крик перепела. Звуковое ощущение крика перепела можно изобразить так: «спать-пора», «спать-пора». Отсюда и название данного звукового явления, выслушивающе­гося при митральном стенозе у верхушки сердца — ритм пере­пела

 Перикард-тон - при слипчивом перикардите, после II тона между МЩ и III тоном во время диастолы через 0,08 — 0,14 с после II тона

Эмбриокардия - маятникообразный ритм, возникает при суммировании патологических III и IV тонов при тахикардии и укорочении диастолы, когда резкое учащение сердечного ритма приводит к укорочению диастолической паузы насто­лько, что она становится почти равной систолической, выслушиваемые у верхушки

Напоминает ритм плода.

Встречается при острой и хронической сердечной недостаточности, высокой лихорадке, приступах пароксизмальной тахикардии.

Сердечные шумы

К ним относят сравнительно продолжительные звуки, возникающие при турбу­лентном движении крови. Турбулентность кровотока появляется при изменении диаметра клапанного отверстия или просвета сосуда, значительном увеличении линейной или объёмной скорости кровотока, а также при уменьшении вязкости крови.

Различают внутри- и внесердечные (интра - и экстракардиальные) шумы. Внутрисердечные шумы принято делить на органические (патологические) и функ­циональные.

они те­сно связаны с фазами сердечной деятельности и от тонов сердца отличаются:

 большей протяженностью звучания

 менее четким началом и периодом затихания

внутрисердечные (эндокардиальные) ↓ возникают в результате различных нарушений функции клапанов сердца
Органические внутрисердечные шумы (систолические и диастолические)	Функциональные внутрисердечные шумы
♦ Недостаточность митрального клапана. Турбулентный ток крови во время систолы связан с регургитацией части крови из ЛЖ в ЛП. Систолический шум регургитации лучше выслушивать на верхушке; он про­водится в левую подмышечную область. Шум чаще занимает всю систолу, убывающего характера или лентовидной формы. ♦ Стеноз левого АВ-отверстия. Турбулентный ток крови, возникаю­щий в диастолу, обусловлен затруднением движения крови из ЛП в ЛЖ. Диастолический шум выслушивают на верхушке, он никуда не проводится. В типичных случаях он возникает после тона (щелчка) открытия митраль­ного клапана, имеет убывающий характер с пресистолическим усилени­ем, обусловленным ускорением кровотока из ЛП в ЛЖ во время систолы предсердия, то есть в конце диастолы, непосредственно перед хлопающим первым тоном. ♦ Стеноз устья аорты. Турбулентный ток крови возникает в систолу в резуль­тате затруднения изгнания крови из ЛЖ в аорту. Систолический шум выслу­шивают во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина-Эрба. Он про­водится на сосуды шеи. Шум чаще занимает всю систолу, грубый и громкий, имеет ромбовидную форму (шум изгнания), так как при стенозе устья аорты скорость изгнания крови из ЛЖ достигает максимума позже, чем в норме, в связи с чем и максимальная амплитуда шума сдвинута к середине систолы. ♦ Недостаточность аортального клапана. Турбулентный ток крови возни­кает в диастолу желудочков и обусловлен регургитацией крови из аорты в ЛЖ. Максимум шума определяют во II межреберье справа от грудины; шум проводится в точку Боткина-Эрба и на верхушку сердца. Он начинается сразу после II тона, убывающего характера и занимает обычно всю диастолу (пандиастолический). ♦ Недостаточность трёхстворчатого клапана. Турбулентный ток крови возникает во время систолы желудочков и обусловлен регургитацией крови из ПЖ в ПП. Шум лучше выслушивать у основания мечевидного отростка; он проводится немного вправо. Он носит убывающий или лентовидный характер. Особенность систолического шума при недостаточности трёх­створчатого клапана — его усиление на вдохе (симптом Риверо-Корвалло) в результате увеличения притока крови к правым отделам сердца и систоли­ческого выброса ПЖ (в том числе объёма регургитации).	Все функциональные шумы условно делят на три группы: ♦ динамические, которые возникают при значительном увеличении скорости кровотока через нормальные отверстия клапанов или магистральных сосу­дов (например, динамические шумы при тиреотоксикозе, лихорадочных состояниях); ♦ анемические, связанные с уменьшением вязкости крови и некоторым уско­рением кровотока у больных с анемиями различного происхождения; ♦ шумы относительной недостаточности клапанов или относительного суже­ния клапанных отверстий. Нередко динамические и анемические шумы объединяют понятием «невин­ные шумы», поскольку они возникают при отсутствии каких-либо органичес­ких заболеваний сердца. Функциональные шумы относительной недостаточности клапанов или отно­сительного стеноза клапанных отверстий в большинстве случаев обусловлены расширением фиброзного кольца АВ-клапанов при выраженной дилатации желудочков, нарушением функции клапанного аппарата (хорд и сосочковых мышц), гемодинамическим смещением створок клапанов, расширением аорты или лёгочной артерии (например, функциональный диастолический шум Грехема-Стилла). ♦ Расширение фиброзного кольца АВ-клапанов при выраженной дила­тации желудочков приводит к неполному смыканию анатомически неиз­менённых створок АВ-клапанов и развитию относительной недостаточнос­ти этих клапанов с турбулентным током крови из желудочков в предсердия. Характеристика шумов относительной недостаточности митрального и трёхстворчатого клапанов в этих случаях аналогична таковой при соответст­вующих органических пороках (см. выше). ♦ Относительная недостаточность митрального клапана может развить­ся при дилатации ЛЖ у больных с АГ, аортальными пороками сердца, пре­имущественно в стадии декомпенсации (так называемая «митрализация» аортального порока), у пациентов с застойной сердечной недостаточностью любого происхождения. Относительная недостаточность трёхстворчатого клапана, обусловленная дилатацией ПЖ, нередко развивается в поздних стадиях митрального стеноза и при декомпенсированном лёгочном сердце. Функциональный шум регургитации выявляют у пациентов с нарушением функции клапанного аппарата (хорд и сосочковых мышц), например при инфаркте сосочковой мышцы, врождённом удлинении или приобретённом разрыве одной из хорд АВ-клапанов. В этих случаях развивается пролапс (выпячивание, прогибание) одной из створок в полость предсердия во время систолы желудочков. Это ведёт к неполному смыканию створок и раз­витию относительной недостаточности АВ-клапана. При этом выслушива­ют короткий систолический шум (чаще мезо- или поздний систолический) обычно при сохранённом I тоне. ♦ Шум Грехема-Стилла — функциональный диастолический шум отно­сительной недостаточности клапана лёгочной артерии, возникающей при длительном повышении давления в лёгочной артерии (например, у боль­ных с митральным стенозом, первичной лёгочной гипертензией, лёгочным сердцем). Во II межреберье слева от грудины и по левому краю грудины выслушивают тихий, убывающий диастолический шум, начинающийся сразу со II тоном. ♦ Шум Флинта — пресистолический шум относительного (функционально­го) стеноза левого АВ-отверстия, возникающего иногда у больных с органи­ческой недостаточностью аортального клапана вследствие приподнимания створки митрального клапана сильной струёй крови, поступающей во время диастолы из аорты в ЛЖ. Это приводит к затруднению кровотока из ЛП в ЛЖ во время активной систолы предсердия. При этом на верхушке серд­ца, помимо проводного органического диастолического шума аортальной недостаточности, выслушивают ещё и пресистолическое усиление шума — функциональный шум Флинта. ♦ Шум Кумбса — функциональный мезодиастолический шум, обусловлен­ный относительным стенозом левого АВ-отверстия, возникающим у боль­ных с выраженной органической недостаточностью митрального клапана при условии значительной дилатации ЛЖ и ЛП и отсутствия расширения фиброзного кольца клапана. При этих условиях сердце (ЛЖ и ЛП) напо­минает по форме песочные часы с относительно узкой «перемычкой» в области левого АВ-отверстия. В момент опорожнения ЛП в фазе быстрого наполнения это отверстие на короткое время становится относительно узким для увеличенного объёма крови, и возникает относительный стеноз левого АВ-отверстия с турбулентным потоком крови из ЛП. На верхушке сердца, помимо органического систолического шума митральной недоста­точности, можно выслушать короткий и тихий мезодиастолический шум, обусловленный функциональным митральным стенозом, а также функцио­нальные шумы при аномально расположенных хордах (трабекулах) ЛЖ, напряжение которых приводит к возникновению систолического шума.

внесердечные (экстракардиальные) (шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум трения) ↓ появляются синхронно с деятельностью сердца, но возникают вне его

1. Перикардиальный шум - шум трения перикарда, выслушивается при воспалительных процессах в перикарде с отложением фибрина. Бывает либо очень нежным, едва ощутимым, либо грубым, цара­пающим. В определенной степени связан с фазами сердечной дея­тельности (из систолы переходит на диастолу и обратно; в систоле обычно сильнее). Почти не обладает проводимостью. Изменчив по локализации и по времени. При наклоне вперед, при положении больного на четвереньках и при надавливании стетоскопом усили­вается. 2. Экстраперикардиальные, или ложноперикардиальные (плевро-перикардиальные), шумы - связаны с сухим плевритом прилегаю­щих слева к сердцу частей плевры. Сокращение сердца, увеличивая степень соприкосновения перикарда и плевры, способствуют появ­лению шума трения. Отличиями от истинно перикардиального шу­ма являются выслушивание только при глубоком дыхании, усиле­ние во время вдоха и локализация преимущественно у левого края грудины.

Методика оценки шумов

При последовательной аускультации над верхушкой, аортой, легочной артерией, трехстворкой и в точке Боткина сосредоточивают внимание на выслушивании в паузах между тонами шумов.

При наличии шума внимательно выслушивают всю об­ласть сердца и определяют отношение шума к фазам сердеч­ного цикла, эпицентр шума и его свойства; свойства шума оценивают в его эпицентре.

Если найдены два или более шума (в разных фазах сердечного цикла или с разными свойствами), каждый из них характеризуют отдельно по приведенным ниже пунктам.

1. Шум: систолический, диастолический, шумов нет.

2. Эпицентр шума: над верхушкой, над аортой, над легоч­ной артерией, над трехстворчатым клапаном, в точке Боткина, другой (указать).

3. Громкость: тихий, средней громкости, громкий.

4. Особенности высоты и тембра: высокий, нежный, дующий, низкий, грубый, скребущий, пилящий, рокочущий, свистя­щий, писчащий, гудящий, другой (указать).

5. Отношение к I (II) тону: ранний, поздний.

6. Продолжительность: короткий, продолжительный (по воз­можности уточнить: прото,- мезо,- теле,- пансистолический или прото,- мезодиастолический, пресистолический, пандиастолический).

7. Характер: нарастающий, убывающий, нарастающе-у'бы-вающий, убывающе-нарастающий, монотонный.

8. Проведение: никуда не проводится, проводится на всю область сердца, в левую подмышечную область, к вер­хушке, к точке Боткина, в зону абсолютной тупости, к трехстворчатому клапану, в III—IV межреберья у грудины справа; к аорте, в правую под- и (или) надключичную ямку, па сонные артерии (па правую, левую, обе), в яремную ямку, на рукоятку грудины, к легочной артерии, в левую под- и(или) надключичную ямку.

9. Положение больного, в котором шум лучше выслуши­вается: лежа на спине, на левом боку, на правом боку, сидя (стоя), сидя (стоя) с наклоном туловища вперед.

10.Симптом Сиротинина—Куковерова: отрицательный, поло­жительный.

11.Интенсивность шума в разные фазы дыхания: не меняет­ся, шум усиливается на высоте вдоха, выдоха.

12.Симптом Риверо—Корвалло: отрицательный, положи­тельный.

13.Каротидный шум: нет, определяется справа, слева, с обе­их сторон.

14.Яремный «шум волчка»: нет, определяется справа, слева, с обеих сторон.

1. Систолический шум , шум в короткой паузе (между I и II тонами);

диастолический — в длинной паузе (между II и I тонами);

2. Эпицентр шума — точку наибольшей его интенсивно­сти, определяют при перемещении фонендоскопа в прекар-диальной области в зоне прослушивания шума.

3. По громкости шум оценивают как тихий (выслуши­вается при определенном сосредоточении внимания), средней громкости (выслушивается легко) или громкий.

4. Особенности высоты и тембра. Шум характеризуют как высокий, нежный, дующий или низкий, грубый, скребущий,, пилящий, рокочущий. Если шум представлен звуком опре­деленной тональности, его называют музыкальным и опре­деляют как свистящий, писчащий, гудящий и т. д.

5. Шум обозначают как ранний, если его начало сливается с I или II тоном либо как поздний, если он начинает про­слушиваться через некоторое время после I или II топа.

6. Продолжительность. Шум считают коротким, если на слух он занимает не более половины систолы или диастолы; при большей длительности шума его считают продолжитель­ным. Более точно шум характеризуют как протосистолический (или протодиастолический) — в начале, мезосистолический (или мезодиастолический) — в середине, телесистоли­ческий (или пресистолический) — в конце систолы (или диа­столы). Шум, занимающий всю систолу или диастолу, обозна­чают как пансистолический или пандиастолический.

7. По характеру шум определяют как нарастающий, убы­вающий, нарастающе-убывающий, убывающе-нарастающий или монотонный (громкость последнего в течение времени его прослушивания существенно не меняется).

8. Проведение (и зону распространения) шума устанав­ливают при перемещении фонендоскопа в прекардиальной области в разных направлениях от эпицентра шума. Кроме этого выслушивают и другие зоны, в которые могут прово­диться шумы сердца: левую подмышечную область, III— IV межреберья у правого края грудины, яремную, подклю­чичные и надключичные ямки, сонные артерии.

9. Положение исследуемого, в котором шум лучше выслу­шивается, определяют оценивая сравнительную интенсив­ность (громкость и продолжительность) шума в его эпи­центре в положении пациента лежа на спине, затем (не пре­рывая аускультацию) при повороте на левый бок, па правый бок, при переходе в положение сидя (или стоя), сидя (или стоя) с наклоном туловища вперед.

10. Симптом Сиротинина—Куковерова оценивают как по­ложительный, если систолический шум над аортой или над рукояткой грудины усиливается при закидывании больным рук за голову с разведением их в стороны, вверх и слегка назад.

11. Интенсивность шума в разные фазы дыхания. При непрерывной аускультации устанавливают наличие или от­сутствие кратковременного (в течение одного, двух циклов) усиления шума в его эпицентре при задержке дыхания на высоте вдоха или выдоха пациента; при этом вдох (выдох) должен быть коротким и более активным, чем обычно.

12. Симптом Риверо—Корвалло считают положительным, если систолический шум над трехстворчатым клапаном или вблизи его усиливается при задержке больным дыхания на высоте корот­кого активного вдоха.

13. Наличие каротидного шума (самостоятельного шума над сонными артериями) устанавливают в том случае, когда он не является проводным от сердца (с аорты): если шум прослушивается только над сонной артерией (с одной или с обеих сторон) и к сердцу не проводится. Для выслушива­ния сонной артерии ее сначала нащупывают (кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы), затем устанавливают над ней фонендоскоп, стараясь не сдавливать сосуд во избе­жание появления стенотического шума.

14. Яремный «шум волчка» устанавливают при наличии над яремными венами почти непрерывного или постоянного шума, который лучше выявляется справа в вертикальном положении исследуемого, усиливается на вдохе и при пово­роте головы и в противоположную сторону. Фонендоскоп устанавливают над веной (если она видна), стараясь не сдавливать ее или (если вена не видна) в надключичной ямке кнаружи от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.