Конфигурация сердца

Митральная конфигурация	Аортальная конфигурация	Треугольная форма
сердца встречается при ми­тральных пороках (недостаточность митрального клапана, да­леко зашедшие стадии митрального стеноза), но такая же форма часто может быть и при других поражениях сердца. Ми­тральная конфигурация отличается от нормальной шарообра­зной формой, при которой отсутствует угол между сосудистым пучком и силуэтом сердца. В таких случаях говорят о сглажива­нии «талии сердца» за счет резкого увеличения левого предсер­дия, левого желудочка и правых отделов сердца.	сердца встречается при пораже­ниях аортальных клапанов, самой аорты, а также при выражен­ных формах гипертонической болезни. Она характеризуется значительным расширением границы сердца влево за счет изо­лированного увеличения левого желудочка. «Талия сердца» ста­новится подчеркнутой за счет изменения угла между верхней частью левого сердечного контура (образованного сосудистым пучком и ушком левого предсердия) и нижней частью его (образованного левым желудочком). При нормальной конфигу­рации сердца этот угол тупой и выражен нерезко, а при аор­тальной оказывается почти прямым. Сердце приобретает вид «сапога» или «сидячей утки».	сердца наблюдается при скоплении большого количества жидкости в перикарде. Границы относи­тельной тупости сердца принимают треугольную форму с широ­ким основанием внизу и постепенным сужением вверх по направлению к сосудистому пучку. Конфигурация сердца в этом случае напоминает фигуру крыши с дымовой трубой. Увеличение размеров сердца называется кардиомегалией. При очень резком смещении границ сердца во все стороны его иногда называют «бычьим». Однако следует иметь в виду, что это название в настоящее время не используется в медицин­ской литературе, а с деонтологических позиций не должно быть известно больному или его родственникам.

Аускультация сердца и сосудов

При аускультации сердца желате­льно соблюдать правила, которые повышают эффективность этого метода.

 Положение врача при аускультации сердца дол­жно быть таким, чтобы он свободно и правильно мог прило­жить стетофонендоскоп к местам выслушивания.

 Наиболее удобное расположение врача — с правой стороны пациента.

 Выслушивать сердце следует в двух положениях пациента — вертикальном и горизонтальном (лежа на спине, а в ряде слу­чаев — на левом боку).

 Если состояние пациента позволяет, то аускультацию сердца нужно проводить до и после физической нагрузки.. Обследуемому предлагают сделать несколько приседа­ний, подняться по лестнице, пройтись по кабинету и т.д.

 Серд­це следует выслушивать как без задержки дыхания (при спокойном, обычном дыхании), так и во время задержки, чтобы устранить звуковые явления со стороны легких. Для этого пациента просят сделать вдох, затем выдох и задержать дыхание. В это время выслушивают сердце. Данную процедуру приходится неоднократно повторять, так как задержка дыхания не может быть длительной. Иногда дыхание задерживают на высоте вдоха (например, для определения дыхательной аритмии).

 При аускультации сердца требуется соблюдение тишины, помещение должно быть теплым; при наличии волос на теле их следует предварительно смочить водой.

Аускультативные точки сердца

это места наилучшего выявления звуков сердца. Анатомическое строение сердца таково, что все кла­паны расположены ближе к его основанию и примыкают друг к другу. Однако, звуковые явления, возникающие в области кла­панов, лучше выслушиваются не на местах проекции клапанов на грудную клетку, а в так называемых аускультативных точках сердца. Установлено, что звуковые явления с двустворчатого (митрального) клапана лучше всего слышны на верхушке сер­дца там, где обычно виден или прощупывается верхушечный толчок, т.е. в 5-м межребврье, на 1 см кнутри от девой срединно-ключичной линии (первая аускультативная точка сердца), Звуковые явления, возникающие в двустворчатом клапане, хо­рошо проводятся к верхушке сердца по уплотненной мышце левого желудочка во время его систолы. Верхушка сердца во время систолы наиболее тесно прилегает к передней грудной стенке и отделена от нее самым тонким слоем легкого. Звуко­вые явления с аорты лучше всего слышны во 2-м межреберье у правого края грудины (вторая аускультативная точка сердца). Наилучшее выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты во 2-м межреберье справа у края грудины обусловлено тем, что в это место они лучше проводятся по току крови и стенкам ао­рты. Кроме того, в этом месте аорта ближе всего подходит к пе­редней стенке грудной клетки.

Легочная артерия выслушивается во 2-м межреберье у ле­вого края грудины (третья аускультативная точка сердца). С трехстворчатого клапана звуковые явления лучше слышны у основания мечевидного отростка справа, т.е. у места прикре­пления к грудине V реберного хряща или у места сочленения конца тела грудины с мечевидным отростком (четвертая аус­культативная точка сердца).

С.П.Боткин предложил дополнительную пятую точку для выслушивания звуковых явлений с аортальных клапанов, в ча­стности при их недостаточности, Точка Боткина находится в 3-м межреберье слева у края грудины между местом прикрепле­ния к ней III и IV реберных хрящей.

Сердце можно выслушивать в любой последовательности, однако лучше придерживаться определенного правила. Обычно рекомендуют следующую последовательность:

1) митральный клапан,

2) аортальный клапан,

3) клапаны легочной артерии,

4) трехстворчатый клапан.

Затем дополнительно выслушивают в точке Боткина (пятая точка сердца). Такая последовательность обусловлена убывающей частотой поражения клапанов сердца.

Тоны сердца. У здорового человека на всех пяти точках сердца обычно выслушиваются два быстро следующих друг за другом коротких звука (тона), которые после некоторой паузы вновь повторяются. I тон складывается из напряжения и дрожания клапанов и мышц сердца в период систолы и дрожания стенок сосудов в начале фазы изгнания. Он называется систо­лическим. II тон возникает вследствие того, что во время диа­столы волна крови в аорте и легочной артерии устремляется назад и приводит к захлопыванию клапанов, их напряжению, вибрации, а также дрожанию внутренних структур сердца. II тон называют диастолическим.

Значительно реже при надлежащем опыте с помощью не­посредственной аускультации сердца ухом можно выслушать III тон сердца, который представляется крайне тихим звуковым феноменом. Он воспринимается в виде слабого, низкого и глу­хого звука в начале диастолы через 0,1 — 0,2 с после II тона, и напоминает как бы «эхо» II тона. Выслушивать III нормальный тон сердца обычно удается у здоровых людей на верхушке серд­ца в лежачем положении на левом боку, особенно при выдохе. Чаще и легче он выслушивается у лиц молодого возраста и у детей. III тон сердца возникает в результате растяжения рассла­бленной стенки желудочков под влиянием быстрого вхождения в их полость первой порции крови из предсердий в начале диа­столы.

Отличительные признаки тонов сердца. Правильное распо­знавание тонов сердца имеет исключительно важное значение для диагностики заболеваний сердца.

Для дифференциации I и II тонов можно пользоваться следующими критериями:

 I тон слышится после диастолической паузы сердца (большая пауза), а II — после малой паузы.

 При выслушивании сердца можно уловить следующую ритмичность; I тон, малая пауза, II тон, большая пауза, снова I тон и т.д.

 Существуют различия в зву­чности I и II тонов на отдельных аускультативных точках сер­дца. Так, в норме на верхушке сердца лучше (громче) слышен I тон, а на основании (т.е. над клапанами аорты и легочной арте­рии) — II

 Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше всего проводятся звуковые явления с митрального клапана, ко­лебания и напряжения которого участвуют в образовании I тона, тогда как II тон возникает далеко от верхушки сердца и слабее проводится в эту область.

 Во втором же межреберье справа (аорта) и слева у края грудины (легочная артерия) II тон, наоборот, выслушивается сильнее, чем I, так как сюда лу­чше проводятся звуковые явления с полулунных клапанов, при захлопывании которых и образуется II тон.

 I тон совпадает с верхушечным толчком или пульсом на сонной артерии,

 II тон звучит в момент отсутствия верхушечного толчка или пульса.

 Не рекомендуется определять 1 тон по пульсу на лучевой арте­рии, так как он запаздывает в сравнении с началом систолы, дающей I тон.

Ослабление обоих тонов сердца может зависеть от причин, не связанных непосредственно с сердцем. Например, сильно развитая мускулатура препятствует хорошему проведению зву­ковых явлений со стороны сердца, что наблюдается у здоровых, но чрезвычайно полных людей.

Усиление обоих тонов сердца может быть связано с лу­чшей проводимостью их в стетофонендоскоп. Так бывает у астеников при тонкой грудной клетке, высоком стояний диа­фрагмы, резком похудании, при физическом напряжении и нервном возбуждении.