- •Введение
- •Глава 1. Определение, эпидемиология, этиология и патогенез артериальной гипертензии
- •Определение
- •Эпидемиология
- •Этиология и патогенез
- •Артериальная жесткость при физиологическом процессе старения
- •Пороговые уровни ад (в мм рт. Ст.) для диагностики аг по данным различных методов измерения
- •Глава 2. Классификация и клиника артериальной гипертензии
- •2.1. Классификация аг
- •Классификация аг по уровню ад
- •Критерии стратификации риска
- •Критерии стратификации риска
- •Стратификация риска у больных аг*
- •Пациенты с высоким и очень высоким риском
- •2.2. Клиника аг
- •Рекомендации по сбору анамнеза у больных аг
- •2.2.1. Рефрактерная аг
- •2.2.2. Особенности течения аг у пожилых
- •2.2.3. Особенности течения артериальной гипертензии у подростков и молодых.
- •2.2.4.Особенности течения аг у беременных
- •Глава 3. Диагностика и дифференциальная диагностика артериальной гипертензии
- •3.1. Диагностика аг
- •Лабораторно-инструментальные методы исследования
- •3.2. Дифференциальная диагностика
- •Наиболее частые причины аг в различные возрастные периоды
- •Диагностическая тактика при оценке клинических данных при вазоренальной гипертензии
- •Глава 4. Осложнения артериальной гипертензии
- •4.1. Осложнения
- •4.2. Осложнения со стороны сердца
- •4.3. Осложнения со стороны нервной системы
- •4.4. Осложнения со стороны почек
- •4.6. Первоначальное обследование
- •4.7. Осложненные гипертонические кризы
- •Отличия гипертонического криза от длительно существующей тяжелой артериальной гипертензии
- •Диагностический алгоритм
- •4.8. Показания к госпитализации
- •4.9. Показания к выписке из стационара:
- •Глава 5. Лечение артериальной гипертензии
- •5.1. Немедикаментозное лечение аг
- •5.2. Медикаментозное лечение аг
- •5.2.1. Диуретики
- •5.2.2. Ингибиторы апф
- •5.2.3. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны)
- •5.2.4. Бета-адреноблокаторы
- •Суточные дозы и кратность приема β-адреноблокаторов
- •Механизмы антигипертензивного действия баб
- •5.2.5 Блокаторы кальциевых каналов
- •Дозы, кратность приема блокаторов медленных кальциевых каналов
- •Клинические ситуации для выбора группы препаратов
- •5.3. Комбинированная терапия аг
- •Комбинации антигипертензивных препаратов
- •Преимущественные показания к назначению рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов
- •Наиболее часто используемые готовые лекарственные формы комбинированных гипотензивных препаратов
- •Клинически значимые взаимодействия антигипертензивных препаратов
- •5.4. Тактика ведения больных аг высокого риска
- •Противопоказания для назначения антигипертензивных препаратов основных классов
- •Целевые значения ад
- •5.5. Тактика ведения больных с рефрактерной аг
- •5.6. Тактика ведения беременных больных с аг
- •Использование антигипертензивных препаратов у беременных
- •5.7. Тактика ведения больных с аг детей и лиц молодого возраста
- •Дозы, кратность введения, побочные действия наиболее употребимых гипотензивных препаратов (рекомендуемые для детей)
- •5.8. Лечение неосложненных гипертонических кризов
- •Лекарственные средства для лечения неосложненного гипертонического криза
- •5.9. Лечение осложненных гипертонических кризов
- •Лекарственные средства для лечения осложненного гипертонического криза
- •Глава 6. Прогноз, принципы диспансерного наблюдения, профилактика аг
- •6.1. Прогноз
- •6.2. Принципы диспансерного наблюдения
- •Профилактика аг
- •Тестовые задания
- •Эталоны ответов
5.2.3. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны)
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) не имеют недостатков, присущих ингибиторам АПФ (ИАПФ), которые малоэффективны у больных с нормо- и низкорениновой формой АГ. Для ИАПФ характерно "ускользание" антигипертензивного эффекта терапии на разных сроках лечения, что связано с их неспособностью блокировать не АПФ-зависимые пути образования АТII (до 80% всего образующегося АТ II). У 20–25% пациентов на фоне лечения ИАПФ наблюдается развитие побочных эффектов терапии, в основном в виде кашля разной степени выраженности (от першения в горле до выраженного сухого кашля) и ангионевротического отека. В отличие от ИАПФ другая современная группа препаратов – БРА – эффективно снижает АД у всех больных с АГ независимо от величины ренина в плазме крови, оказывает выраженное органопротективное действие, эффективно уменьшает риск развития ИМ, МИ, ХСН и смерти от них и намного лучше переносится. Для БРА характерно более плавное начало действия, отсутствие эффекта "первой дозы" и "ускользания" антигипертензивного эффекта. Благодаря этим преимуществам БРА в настоящее время являются самым перспективным классом антигипертензивных препаратов для лечения больных АГ. На современном этапе развития медицины можно с достаточной степенью уверенности констатировать, что терапевтический профиль, безопасность, хорошая переносимость БРА и, соответственно, высокая приверженность к терапии делают их препаратами первой линии для лечения больного, наиболее часто встречающегося во врачебной практике.
Сартаны (лозартан, валсартан, ирбесартан и др.) блокируют взаимодействие ангиотензина II с ангиотензиновыми АТ1-рецепторами. В итоге, несмотря на наличие ангиотензина II, его неблагоприятные эффекты реализоваться не могут. В целом, сартаны похожи на ингибиторы АПФ и ранее использовались при непереносимости последних (сухой кашель, аллергические реакции). На сегодняшний день накоплен большой опыт их использования и доказательная база, подтверждающая долгосрочную эффективность сартанов при АГ (в т. ч. осложнённой гипертрофией ЛЖ), диабетической нефропатии, ХСН. Остальные сердечно-сосудистые показания к назначению остаются предметом дискуссии и требуют дальнейшего уточнения. Существенным ограничением к использованию сартанов является их высокая стоимость.
5.2.4. Бета-адреноблокаторы
С момента открытия БАБ – дихлоризопротеренолола прошло уже более полувека. Немогим позже B. Prichard и P. Gillman впервые использовали пропранолол в лечение АГ и получили хороший клинический эффект.
Механизм антигипертензивного действия β-адреноблокаторов обусловлен несколькими эффектами:
1. β-адреноблокаторы устраняют симпатические влияния на сердце, способствуя снижению сердечного выброса, прежде всего, за счет уменьшения ЧСС (отрицательное хронотропное действие) и, в меньшей степени, за счет снижения сократимости миокарда. Чем выше исходный уровень симпатикотонии, тем значительнее этот эффект β-адреноблокаторов. Поэтому их использование целесообразно, прежде всего, при гиперкинетическом типе кровообращения у больных эссенциальной АГ. Интересно, что в покое снижение ЧСС и сердечного выброса не столь заметно, как при действии гипертензиногенных стимулов, например, физической нагрузки или психоэмоционального напряжения. Во время стрессовых ситуаций уровень АД на фоне приема β-адреноблокаторов возрастает не столь значительно, как до начала лечения.
2. β-адреноблокаторы, даже в небольших дозах, подавляют секрецию ренина почками за счет блокады β-адренорецепторов ЮГА (юкстагломерулярный аппарат) почек. В результате снижается активность РААС, уменьшаются эффекты АII (вазоконстрикция) и альдостерона (задержка Nа+ и воды и увеличение ОЦК), ведущие к увеличению системного АД. Поэтому β-адреноблокаторы более эффективны у больных с гипер- и норморениновым вариантами АГ, тогда как у пациентов с низкорениновой (объемзависимой) АГ они оказываются менее эффективными. После однократного приема пропранолола активность ренина вначале быстро уменьшается, но через 24–30 ч, когда пропранолол уже не определяется в крови, активность ренина возрастает в 1,5–2 раза по сравнению с исходным уровнем. Эту важную особенность реакции РААС на кратковременное искусственное подавление активности ренина следует учитывать при назначении β-адреноблокаторов больным АГ, добиваясь регулярного приема препарата и не допуская его резкой отмены, что может явиться причиной "рикошетного" подъема АД.
3. Длительное применение β-адреноблокаторов восстанавливает нарушенную чувствительность барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса и тем самым способствует нормальной рефлекторной регуляции АД.
4. Под влиянием неселективных β-адреноблокаторов происходит блокада пресинаптических β2-адренорецепторов, которые, в отличие от β2-адренорецепторов клеточной мембраны, способствуют образованию в синапсах адренергических нервов норадреналина и сужению гладкомышечных клеток.
5. Кардиоселективные β1-адреноблокаторы, не оказывающие влияния на функцию β2-адренорецепторов, обладают дополнительными свойствами, которые усиливают их вазодилатирующий эффект. Неселективные β-адреноблокаторы, препятствующие взаимодействию с адреналином и норадреналином как β1, так и β2-адренорецепторов, ведут к потере способности к расширению артериол и вен. При назначении неселективных β-адреноблокаторов происходит повышение тонуса сосудов, возрастает ОПСС. Это может сопровождаться характерным для неселективных β-адреноблокаторов нарушением периферического кровообращения в сосудах нижних конечностей, печени, почек. Кардиоселективные β1-адреноблокаторы по понятным причинам лишены этих побочных эффектов.
6. β-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (ВСА) (оксипренолол, пиндолол, ацетобутол) обладают способностью стимулировать β2-адренорецепторы и тем самым способствуют расширению периферических артериол.
7. β-адреноблокаторы 3-го поколения (карведилол, лабетолол ), наряду с β-адренорецепторами, дополнительно блокируют еще и α-адренорецепторы, устраняя тем самым сосудосуживающие эффекты стимуляции α-адренорецепторов. Вазодилатирующий эффект кардиоселективного β-адреноблокатора небивaлола обусловлен способностью этого препарата восстанавливать синтез оксида азота (NО) (таблица 15 ).
Таблица 15