Антибиотики, тропные к костной ткани:

1. защищенные цефалоспорины

2. линкозамиды

3. доксициклин

4. рифампицины

• 35. Принципы рациональной антибиотикотерапии.

• 36. Способы применения антибиотиков. Осложнения антибиотикотерапии. Осложнения антибиотикотерапии:

1. аллергические реакции (аллергическая сыпь (крапивница), отек Квинке, спазм бронхов, повышенная секреция – затруднения дыхания; вплоть до анафилактического шока)

2. токсическое действие на внутренние органы (ото-, нефро-, гепато-); «-мицины» - после 12л

3. дисбактериоз (при длительном применении антибиотиков широкого спектра действия, особенно у детей)

4. формирование устойчивых штаммов

Основные принципы антибиотикотерапии:

1. деэскалационный (сначала предполагаем круг патогенов по симптоматике, спустя примерно неделю, основываясь на результатах бактериологических исследований, назначаем антибиотик меньшего спектра действия)

2. разумной достаточности нельзя действовать согласно принципу «чем больше, тем лучше», т.к. растет риск развития осложнений антибиотикотерапии +в некоторых случаях это просто не эффективно (например, пенициллины, цефалоспорины)

3. поддержание концентрации в очаге инфекции на необходимом уровне необходимое время (обычно лечение антибиотиками занимает 5-14 суток); важно учитывать способность антибиотика проникать в очаг инфицирования (например, для лечения менингита нужно подобрать антибиотик, проникающий через ГЭБ)

4. учитывать взаимодействие с другими препаратами в случае многокомпонентной терапии (например, не назначают бактериостатики совместно с антибиотиками, угнетающими синтез клеточной стенки, т.к. последние действуют на размножающиеся бактерии)

5. выбор оптимального типа антимикробного действия: тяжелая инфекция – лучше бактерицидный препарат

6. доза в соответствие с массой

7. учет возможности развития аллергических реакций и других осложнений в связи с особенностями пациента (например, в связи с детским возрастом, беременностью и др.)

8. противогрибковые препараты + витамины при продолжительном курсе

* неэффективность м.б. связана с невыявленным ранее очагом инфицирования

9. оптимальный способ введения:

• поверхностная антибиотикотерапия (промывание ран, слизистых),

• внутриполостная (введение в трудную, брюшную полости, полость сустава)

• глубокая антибиотикотерапия (внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное и эндолимфатическое введение),

• пероральный способ.

Поверхностную и внутряполостную терапию относят к средствам местного лечения.

Пероральный способ введения

Показания к применению: лечение заболеваний внутренних органов и нетяжёлых инфекционных хирургических процессов.

Достоинства: простота, неинвазивность, возможно самостоятельное применение.

Недостатки: неприменим при заболеваниях брюшной полости, нечётко дозирует концентрацию, не все антибиотики устойчивы к действию желудочного сока

Особенности: частота приёма от 4 до 1 раза в сут, В последнее время наметилась тенденция введения препаратов 1 раз в су г (цсфариаксон),

Внутримышечный способ введения

Внутримышечный — основной (стандартный) способ введения ан-тибиотиков при лечении гнойных заболеваний.

Достоинство метода — сочетание простоты применения с возможностью создания постоянной бактерицидной концентрации препарата в крови при соблюдении определённой для каждого антибиотика кратности введения.

Внутривенный способ введения

В связи с особенностями фармакодинамики (быстрое создание вы¬сокой концентрации в плазме и быстрое её снижение) не служит основ¬ным методом лечения острой хирургической инфекции. Использукл при сепсисе как способ введения одного из двух антибиотиков. Применяют также как единственно возможный способ дтя введения антисептичес¬ких средств (гидроксиметилхиноксилиндиоксида, метронидазола), а также некоторых видов антибиотиков (ими пи нем + целастатин натрия, пефлоксацина).

Внутривенное введение антибиотиков под жгутом

Показания: воспалительные процессы на пальце, кисти. Методика заключается в наложении на плечо манжетки от аппарата для измерения АД (создают давление 60—80 мм рт.сг), после чего пунктируют вену в области локтевого сгиба и вводят антибиотик. Манжетку снимают через 30 мин При выборе антибиотика следует помнить об их тромбогенном эффекте. В связи с этим применение пеницилдинов и цефалоспоринов нецелесообразно.

Внутрнартериальный способ введения

Особенность метода — создание высокой регионарной концентрации препарата в очаге воспаления. В то же время невозможно создать стойкую бактерицидную концентрацию в плазме крови. Метод показан при тяжелых воспалительных заболеваниях органов грудной и брюшной полостей (внутриаортальная герапия) и воспалительных процессах на нижних конечностях (введение антибиотиков в бедренную артерию).

Эндолимфатическая терапия

* прямая — введение препаратов непосредственно в лимфатические сосуды и узлы (собственно ЭЛТ);

* непрямая — лимфотропная терапия — введение препаратов в различные клетчаточные пространства с последующей преимущественной резорбцией в лимфатическую систему.

ЭЛТ может быть антеградной и ретроградной. Ретроградная ЭЛ через грудной лимфатический проток не нашла практического приме нения в езязи со сложностью и травматичностъю. Антеградную ЭЛТ обычно выполняют через лимфатические сосуды конечностей или димфатические узлы.

• Идею использования лимфатических сосудов для введения антибиотиков ещё в 50-е годы высказал Б В. Огнев. Широкое внедрение ЭЛТ в клиническую практику при лечении различных, прежде всего хирурги ческих заболеваний, стало во (можным после выхода в свет в 1984 г. фун даментального труда Р.Т Панчснкова, Ю.Е. Выренкова, И.В. Яремы Э.Г. Щербаковой «Эндолимфатическая антибиотикотерапия». В не проведено детальное теоретическое, экспериментальное, микробиоло гическое и фармакологическое обоснование метода.

Преимущества ЭЛТ в лечении хирургической инфекции обусловлено следующими возможностями:

• Обеспечивается длительное поддержание терапевтической дозы антибиотика в лимфатическом русле, что служит важной мерой по преодолению генерализации процесса

• Возможность разового эндолимфатического введения антибиотика сохраняет его бактерицидную концентрацию в плазме в течение суток, что объясняется медленным, дозированным поступлением антибиотика в кровь из лимфатических узлов и грудного лимфатического протока.

• Достижение максимальной концентрации антибиотика в очаге воспаления. Подобные данные объясняют тем, что лимфоциты больше, чем другие клетки крови, могут депонировать антибиотики. Именно в лимфатических узлах при длительном контакте с препаратами и происходит подобная «активация* клеток. «Активные» лимфоциты затем проникают в очаг воспаления, как бы принося на себе антибиотики. Определённое значение здесь имеют также вызванные воспалением изменения лимфообращения и микроциркуляции.

• Минимизация общей дозы антибиотика, что существенно не только с экономических позиций, но и с учетом токсичности и аллергогенности антибиотикотерапии.

• Иммуномодулирующее действие ЭЛТ.

При эндолимфатичееком введении антибиотиков отсутствует обычный для них иммунодепрессивный эффект. Иммуностимулирующее действие ЭЛТ объясняется повышением функциональной активности лимфоцитов, увеличением синтеза иммуноглобулинов и нормализацией иммунной функции лимфатических узлов вследствие санации лимфатического русла.

Методика ЭЛТ. Наиболее часто применяют внутрисосудистую ЭЛТ. Для этого необходимо выполнить катетеризацию лимфатического сосуда. Обычно катетеризируют лимфатические сосуды нижних конечностей (на тыле стопы и по медиальной или латеральной поверхности голени).

Выполнение манипуляции облегчается использованием 3—10- кратного увеличения (бинокулярная тупа, операционный микроскоп).

Непосредственно перед катетеризацией в асептических условиях внутрикожно в первый и второй межлальцевые промежутки (или внутрикожно на 5—6 см дистальнее будущего разреза) вводят по 0,3—0,5 мд 0,4% раствора индигокармина. Этот краситель из тканей преимущественно поступает в лимфатические сосуды, окрашивает их в синий цвет и таким образом делает видимыми даже без увеличительной оптики.

Под местной инфильтрационной анестезией (10 мл 0,5% раствор прокаина) выполняют поперечный разрез в средней трети стопы (или 1 другом выбранном месте) примерно 2,0—3,0 см длиной. После выделения окрашенного индигокармином лимфатического сосуда микрохирургическими ножницами надсекают его переднюю стенку, вводят * образовавшееся отверстие катетер, продвш <*я его на 2,0—4,0 см и фиксируют лигатурами (аналогично методике венесекции).

Эндолимфатические инфузии осуществляют с помощью автоматического инъектора со скоростью 10 мл/ч.

Возможна также катетеризация или иункционное введение антибиотика в лимфатические узлы (в основном используют паховые лимфатические узлы).

Для создания максимальной регионарной концентрации антибиотика при ЭЛТ применяют временный фармакологический блок лимфооттока. Так как антибиотики блокируют сократительную активность лимфатических сосудов, применяют высокие их концентрации, а в качестве растворителя используют 0,5% раствор прокаина, также тормозящий сокращения лимфангпонов — межклапанных сегментов лимфатических сосудов.

ЭЛТ — метод резерва в лечении гнойной хирургической инфекции. Показания к ней включают тяжёлые воспалительные заболевания органов брюшной полости, воспалительные заболевания забрюшинчого пространства, нижних конечностей, сепсис, а также неэффективность предшествующей терапии.

Лимфотропная терапия широко применяется в гнойной хирургии и имеет определенные преимущества по сравнению с традиционными способами введения препаратов. Безусловное достоинство метода — его техническая простота.

К основным вариантам метода относят однократное введение антибиотика в зону максимального расположения лимфатических капилляров (например, межпальцевый промежуток стопы или кисти), дозированное медленное введение (в том числе автоматическим инъектором со скоростью введения 10 мл/ч), предварительное введение ферментов гиалуронидазы, террилитина, химотринсина).

При лимфотропной терапии антибиотик вводят 1 раз в сут в разовой (или двойной разовой) дозе. Обычно достаточно 3—4 и и фузий. Метод можно применять практически пои всех местных гнойных процессах.

1. Основные антибиотики – антибиотики выбора - это те антибиотики, которые наиболее эффективны и безопасны при данной инфекции.

2. Антибиотики резерва – резервные антибиотики - это антибиотики, которые применяют в случаях, когда основные антибиотики неэффективны или вызывают тяжелые осложнения.