5.Клиническое значение лабораторных анализов:

Используя результаты анализа, важно знать, на­сколько тест надежен и пригоден для решения по­ставленной задачи. Сотрудники лаборатории га­рантируют (насколько возможно) правильность и точность результатов, а клиницист оценивает специфичность теста в клиническом контексте его применения.

Специфичность и чувствительность:

Специфичность — это показатель частоты полу­чения отрицательных результатов у лиц, не стра­дающих данной болезнью, т. е. "истинно отрица­тельных" результатов (ИОР). Чувствительность — это показатель частоты получения положитель­ных результатов у пациентов, имеющих данное заболевание, т. е. "истинно положительных" ре­зультатов (ИПР). Специфичность, оцениваемая в 90 %, означает, что 10 % лиц, не страдающих данным заболеванием, на основании результата анализа будут расценены как больные, т. е. у 10 % результаты анализа будут ложноположительными. Чувствительность, оцениваемая в 90 %, пред­полагает, что только 90 % больных будут на ос­новании данного анализа признаны таковыми, а у 10 % результаты анализа будут ложноотрицательными.

Идеальный диагностический тест должен иметь 100 % чувствительность, давая положитель­ные результаты у всех больных, и 100 % специфич­ность, давая отрицательные результаты у всех, кто данной болезнью не страдает. В действительности ни один тест не соответствует столь высоким стан­дартам; при использовании любого теста можно получать ложноположительные (ЛПР) и ложно- отрицательные результаты (ЛОР). Специфич­ность и чувствительность рассчитываются по фор­мулам:

Факторы, которые повышают специфичность анализа, имеют тенденцию снижать его чувстви­тельность, и наоборот. Это происходит потому, что результаты анализа у здоровых и больных по­чти всегда частично перекрываются.

Рассмотрим крайний случай такой ситуации. Если решено диа­гностировать тиреотоксикоз только при значени­ях концентрации свободного тироксина в плазме не ниже 32 пмоль/л, анализ будет иметь 100 % специфичность, положительные результаты (бо­лее 32 пмоль/л) будут только при тиреотоксико­зе. Однако тест будет иметь низкую чувствитель­ность, поскольку не будет выявлять многих па­циентов с легкой формой тиреотоксикоза. Если за критический уровень концентрации принять 20 пмоль/л, тест будет очень чувствительным (все страдающие тиреотоксикозом будут выявлены), но и очень неспецифичным, поскольку многим здоровым людям также будет поставлен диагноз тиреотоксикоза (рис.3).

Решение вопроса о том, что лучше сделать мак­симальным — специфичность или чувствитель­ность, зависит от природы заболевания, которое требуется диагностировать с помощью данного теста, и от возможного неправильного диагноза. Например, чувствитель­ность чрезвычайно важна при скрининге с целью выявления патологического состояния, но неиз­бежные ложноположительные результаты потре­буют дальнейшего исследования. При отборе па­циентов для применения нового вида терапии важнее сделать анализ высокоспецифичным, чтобы гарантировать проведение терапии только у определенной группы больных. В некоторых случаях этот отбор не является достаточно простым. Например, при болях в груди и подозрении на инфаркт миокарда необходимо четко определить, у кого из пациентов имеется инфаркт, а у кого данного заболевания нет. Правила формирования групп будет существенно влиять на исходы заболевания у получавших и не получавших лечение больных.

Один из способов сравнения чувствительности и специфичности разных анализов состоит в пост-роении "характеристических кривых" (ХК). Для этого все сравниваемые тесты выполняются у одних и тех же испытуемых. Для того чтобы определить, положительный данный результат или отрицательный, специфичность и чувствительность рассчитываются при разных критических значениях (рис. 4). Затем кривые можно оценить для выявления наилучшего теста для решения конкретной задачи.

Термины "чувствительность" и "специфичность" рассматриваются только в отношении аналитических аспектов диагностических тестов. Под "чувствительностью" понимается способность метода определять низкие концентрации анализируемого вещества, а под "специфичностью" — способность метода определять только интересующее вещество, а не сходные или родственные субстанции.

Ложно-отрицательные

Рис.3. Поскольку области значений результатов анализа у здоровых и больных перекрываются (А), у некоторых больных результаты оказываются в пределах нормы (ложноотрицательные), а у некоторых здоровых — за ее пределами (ложноположительные). Если диагностический уровень установлен слишком высоко (Б), ложноположительных результатов нет, но много ложноотрицательных. Если диагностический уровень установлен слишком низко (В), число ложноположительных результатов и чувствительность возрастают за счет снижения специфичности

Специфичность

Рис. 4. Характеристические кривые для трех гипотетических тестов — А, Б и В. Исследование кривых показывает, что тест А хуже и по чувствительности, и по специфичности, чем тесты Б и В. Тест Б обладает лучшей специфичностью, а тест В — большей чувствительностью

Эффективность:

Эффективность анализа (в %) определяется как число правильных результатов, деленное на общее число выполненных анализов:

Когда чувствительность и специфичность важ­ны в равной мере, следует пользоваться тестом, имеющим наибольшую эффективность.

Прогностическое значение (ПЗ):

Анализ, характеризующийся высокой специфич­ностью и высокой чувствительностью, может ока­заться не самым подходящим в клиническом кон­тексте. Прежде всего потому, что ПЗ положитель­ного результата анализа зависит от распространен­ности заболевания. (Распространенность опреде­ляется как отношение числа людей, страдающих заболеванием, к численности обследуемой популя­ции.)

Прогностическое значение положительного ре­зультата, П3(+), определяется как количество всех истинно положительных результатов (в %):

Если распространенность заболевания невелика, а специфичность анализа меньше 100 %, при его ис­пользовании будет получено много ложноположительных результатов, а ПЗ будет низким.

Высокое прогностическое значение положи­тельного анализа важно в тех случаях, когда соот­ветствующее истинной болезни лечение может ока­заться опасным для лиц с ложноположительными результатами анализа. Однако если анализ приме­няется для скрининга, то должны быть выполнены подтверждающие тесты, и хотя могут возникать неудобства для лиц с ложноположительными ре­зультатами, опасности при этом нет.

Для того чтобы случаи заболевания не были упущены, скрининг-тест должен иметь очень высо­кое ПЗ отрицательных результатов — ПЗ(-). Этот показатель определяется как количество всех ис­тинно отрицательных результатов (в %):

Это заключение непосредственно следует из требо­вания высокой чувствительности анализа.

Для большей ясности обсуждение касалось при­менения отдельных тестов в диагностических целях. На практике для постановки диагноза врач исполь­зует различную клиническую информацию и резуль­таты нескольких исследований. При рациональном применении тестов ПЗ положительных результатов будет больше, поскольку анализы будут назначаться только пациентам, имеющим другие признаки пред­полагаемого заболевания (среди них распространен­ность заболевания будет выше, чем в общей популя­ции). Например, в случае редко встречающейся бо­лезни Кушинга ПЗ положительного результата в об­щей популяции низкое. Но на практике необходимый анализ назначается только пациентам с клинически обоснованными подозрениями на наличие синдрома Кушинга, и среди них распространенность этого за­болевания окажется выше.

Коэффициенты подобия:

"Коэф­фициенты подобия" (КП) характеризуют вероят­ность того, что данное событие (конкретный резуль­тат) может быть у человека, имеющего определенное заболевание или состояние, в отличие от человека, не страдающего этим заболеванием. КП для положи­тельного результата определяется по формуле:

КП(+) = чувствительность/(1 - специфичность).

КГ1(-) — вероятность того, что тест будет отрица­тельным у человека, имеющего данное заболева­ние, в отличие от здорового обследуемого, рассчи­тывается по формуле:

КП(-) = специфичность (1 - чувствительность).

КП используются для перевода вероятности состо­яния, рассчитанной до проведения теста (в случае скрининговых тестов — распространенность), в су­ществующую вероятность, полученную на основа­нии проведенного теста. Чем больше значение КП, тем более полезен выполненный тест.

Дискриминантные функции. При выполнении нескольких тестов полезным может быть подход, основанный на математическом объединении результатов, которое обычно проводится после того, как для каждого результата найдено так называемое "взвешенное" значение. Итогом этих операций являются одна или несколько цифр, которые именуются "дискриминантными функциями" (ДФ), или "индексами". Затем эти показатели сопоставляются с диапазоном значений, рассчитанным для группы пациентов, у которых наличие подлежащего диагностированию заболевания было установлено с помощью других независимых методов. Если ДФ попадают в эту область, то вероятность заболевания пациента высока. Такой метод применяется, например, при дифференциальной диагностике гиперкальциемии и обтурационной желтухи.