7.Биохимия, основанная на доказательствах:

Большинство клиницистов и патологов используют результаты лабораторных анализов исходя из собственного опыта и, интуитивно. В идеале, выбор необходимого анализа должен осуществляться с учетом его полезности и полноты использования результатов для лечения пациента. Такой подход применяется в настоящее время в так называемой медицине, основанной на доказательствах. Однако до сих пор многие новые тесты внедряют в клиническую практику без должной проверки, а систематических обзоров, посвященных используемым в медицине лабораторным методам обследования пациентов, слишком мало.

Аудит:

Аудит — это часть процесса обеспечения высокого качества лабораторной работы. Он входит в перечень мероприятий, связанных с контролем качества, но направлен на аналитические аспекты — проверку точности и правильности результатов. Проверяется место (помещения), где выполняются анализы, наличие стандартов и руководств (протоколов проведения обследования пациентов с конкретными заболеваниями), соответствие протоколов современным требованиям и влияние результатов обследования на исход лечения. В завершении аудита делается заключение о необходимости (или отсутствии таковой) в пересмотре стандартов или их модификации.

Через определенное время проводится повторная проверка для определения результатов принятых решений.

Скрининг:

При скрининге анализы применяются для того, чтобы выявить заболевание у людей, которые по внешним признакам здоровы. Такие анализы можно проводить во всей популяции (выявление фенилкетонурии у новорожденных), в группах риска (выявление гиперхолестеринемии у родственников больных ишемической болезнью сердца, раз-вившейся в молодом возрасте) или в группах, сформированных по каким-либо еще причинам (определение "биохимических профилей" у стационарных больных, профессиональные медосмотры, состояния здоровья пожилых людей).

Как отмечалось выше, для тестов, применяющихся при скрининге, важна высокая чувствительность и желательна высокая специфичность, чтобы не было необходимости в проведении дополнительных анализов у здоровых людей. Скрининг-тесты на ФКУ являются максимально чувствительными и высокоспецифичными. Однако ФКУ встречается редко, поэтому даже при чувствительности 100 % и специфичности 99,9 % прогностическое значение положительного анализа только 10 %, т. е. девять из десяти положительных тестов при проведении дополнительного исследования окажутся ложноположительными. Это заключение является результатом следующих расчетов:

1. Заболеваемость фенилкетонурией составляет 1 случай на 10000 новорожденных.

2. Чувствительность равна 100 %, или 1 ИПР на 1 случай ФКУ.

3. Специфичность равна 99,9 %, или 9990 ИОР на 9999 случаев без ФКУ.

4. Число положительных тестов на 10 000 обследованных новорожденных:

5. Число ИП- и ЛП-результатов: ИПР= 1, ЛПР = 9.

6. Прогностическое значение положительного теста:

Тем не менее прогностическое значение отрицательного теста будет равно 100 %, а это значит, что ни один случай ФКУ при скрининге пропущен не будет.

При определении "биохимических профилей" применяются гораздо менее специфичные и чувствительные анализы, и поэтому их эффективность для выявления заболевания низка. Они не особенно эффективны и в определении незначительных отклонений, так как чем больше выполняется анализов, тем больше вероятность получения хотя бы одного ненормального результата.

Когда для получения биохимических данных применяются многоканальные автоматические анализаторы и обнаруживаются неожиданные отклонения от нормы, необходимо принять решение о том, что делать дальше. В некоторых клинических ситуациях эти отклонения могут быть сочтены незначительными, в противном случае требуются дальнейшие исследования. Они могут принести безусловную пользу пациенту, однако их стоимость, как правило, высока. Как Минимум, анализ надо повторить, чтобы убедиться в том, что отклонение от нормы не было результатом методической ошибки.

Доступность лабораторных исследований часто приводит к тому, что ими пользуются без необходимости и неправильно. Врачей надо призывать к большей разборчивости при назначении анализов. Им целесообразно вместе с сотрудниками лаборатории критически оценивать применяемые тесты, добиваясь максимальной пользы.

Таким образом: Биохимические анализы применяются для диагностики, контроля за состоянием пациентов (мониторинг), скрининга на различные заболевания и прогнозирования. Результаты некоторых биохимических анализов дают специфическую диагностическую информацию, но во многих случаях биохимические изменения отражают патологические процессы, которые являются общими для целого ряда заболеваний.

При выборе теста или тестов важно определить, какого рода информация требуется и может ли анализ ее дать. Пробы для анализа должны браться в надлежащих условиях, а аналитические методы должны быть надежными. Оценивая результат анализа, надо учитывать клинические обстоятельства и возможное влияние биологической и аналитической вариабельности.

Когда результат анализа сопоставляется с областью нормальных значений для здоровых людей, ее границы должны быть установлены по результатам, полученным у лиц одного и того же возраста и пола.

Поскольку четкое различие между результатами анализов у здоровых и больных людей встречается редко, важно придавать должное значение статистическим основам сравнения этих результатов. Это необходимо и в случаях, когда результаты сравниваются с теми, что были получены прежде.

Контрольные вопросы:

1. Обоснование Б\х реакции для постановки диагноза и прогноза заболевания.

2. Понятие о мониторинге, скрининге.

3. Отбор и анализ б\х проб, представление результатов .

4. Интерпретация б\х результатов. Понятие о норме.

5. Специфичность, чувствительность и эффективность клинических лабораторных анализов.

6. Прогностическое значение коэффициента подобия, дискриминативные функции.

7. Доказательная б\х, аудит, скрининг.