Переваги та недоліки матричного типу управління

Переваги	Недоліки
Рухомість організації в горизонтальному напрямку	Поділ компетенцій та окреме передавання завдань
Сувора відповідальність- за діяль- ність в межах своєї компетенції	Динаміка динамічних процесів мусить бути ідеально вписана в структуру організації

6.3. Структура управління лікувально-профілактичним закладом.

Ми уже вели мову про заклад в системі охорони здоров'я. Враховуючи напрямки і зміст діяльності різних галузей системи охорони здоров'я, контингенти обслуговування, види медико-санітарної допомоги і її ресурсного забезпечення,   визначено   номенклатуру   закладів   охорони    здоров'я, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я, до якої входять лікувально-профілактичні, санітарно-профілактичні заклади, заклади судово-медичної експертизи, аптечні заклади. У зв'язку з тим, що однією із головних функцій системи охорони здоров'я є надання медико-профілактичної допомоги, найбільша питома вага саме закладів такого спрямування, до них, зокрема, належать:

- лікарняні заклади, в т.ч. спеціалізовані лікарні;

- лікувально-профілактичні заклади особливого типу (лепрозорії);

- амбулаторно-поліклінічні заклади;

- заклади швидкої та невідкладної медичної допомоги і переливання крові;

- заклади охорони материнства і дитинства;

- санаторно-курортні заклади.

У 2011 році мережа лікувально-профілактичних закладів, не рахуючи санаторно-курортних, складалась із 3211 лікарень і 6384 амбулаторно-поліклінічних закладів. Забезпеченість ліжками становила на 1997 рік 9,4 на тисячу населення (для порівняння у Німеччині цей показник - 7,2, у Канаді 7,2). Однак порівнювати ці показники в абсолютних числах не варто, бо надто вже різні "у нас" і "у них" економічні умови, структура і забезпеченість системи медико-профілактичної допомоги та й потреба, зрештою, в стаціонарній допомозі теж. Аналіз цієї проблеми дуже цікавий, але потребує значно більше часу, ніж нам відведено в даній ситуації.

Управлінська діяльність лікувально-профілактичного закладу здійснюється у відповідності і на основі статуту даного закладу. Будь-який лікувально-профілактичний заклад очолює головний лікар, який має, як правило, кілька заступників. Головного лікаря лікувально-профілактичного закладу обирають на конкурсній основі згідно закону "Про місцеве самоврядування в Україні" від 21 травня 1997 р.

До рівня управління закладом відносяться також завідувачі відділами та відділеннями, хоч доплати за кваліфікаційну категорію з організації охорони здоров'я вони не отримують. Допоміжними управлінськими структурами лікувального закладу можна вважати фінансово-економічний відділ, відділ кадрів та інформаційний відділ або відділ статистики, адміністративно-господарський відділ.

Структура стаціонарної служби України: обласні лікарні – 27 лікарень, 23483 ліжка, спеціалізовані лікарні – 134 лікарні, 19219 ліжка, міські лікарні – 625 лікарень, 121968 ліжок, дитячі лікарні – 109 лікарень, 16176 ліжок, ЦРЛ – 488 лікарень, 119760 ліжок, дільничні лікарні – 1047 лікарень, 19614 ліжок, психіатричні та наркологічні лікарні – 87 лікарень, 46433 ліжка, пологові будинки – 87 закладів, 14185 ліжок, диспансери – 379 закладів, 50663 ліжка.

6.4. Основні моделі систем охорони здоров'я у світі та структура їх управління. В народі кажуть: "Хто платить, той замовляє музику" в значній мірі це стосується і закладів системи охорони здоров'я. Саме фінансові взаємовідносини визначають основні моделі систем охорони здоров'я в світі та структуру їх управління.

Коротко зупинимось на їх характеристиці.

До нинішнього часу в світі склалися 3 основні моделі охорони здоров'я:

-  державна, що  фінансується здебільшого  (до 90%)  з  бюджетних джерел (Великобританія, Данія);

-  страхова, що фінансується за рахунок цільових внесків підприємців, робітників підприємств, організацій  і субсидій  держави. Фінансування з  позабюджетних фондів медичного страхування превалює в Канаді (76 %), Германії (78 %), Італії (87 %), Франції (71 %), Швеції (91 %), Японії (73 %). Управління і фінансування галузі державної і бюджетно-страхової моделей охорони здоров'я здійснюється або централізовано Міністерством охорони здоров'я і соціального забезпечення (Великобританія), або на регіональному рівні (Канада, Швеція, Норвегія). Приватним страхуванням здоров'я охоплена незначна частина населення;

- приватно-підприємницька, що  фінансується, головним чином, за рахунок внесків по добровільному медичному страхуванню (ДМС) і реалізації платних медичних послуг населенню (США, Південна Корея, Нідерланди, Ізраїль).

Національна служба охорони здоров'я Великобританії створена 1948 року. До її складу входять державні медичні установи. Формування бюджету здійснюється майже на 90 % за рахунок податкових надходжень. Жорстка система розподілу фінансових засобів є регулюючим чинником вартості медичних послуг, зумовлює пошук економічно доцільних форм медичного обслуговування, стримує дорогу технізацію лікувально - діагностичного процесу.

Частка видатків на охорону здоров'я Великобританії складає тільки 6,2 % від валового національного продукту, що майже в 2 рази менше, ніж в СІЛА, але значно більше, ніж у нас.

Обсяг видатків на душу населення в Великобританії складає 1/3 від рівня США і 1/2 від Європейських країн.

У порівнянні з іншими країнами медична допомога в Великобританії безкоштовна і найдоступніша, але значно поступається, наприклад, США в плані технічного оснащення і використання новітніх технологій.

В країні існують державні цільові фонди підтримки:

- фонд 1 - охорони здоров'я матері і дитини до 1 року;

- фонд 2 - підлітковий;

- фонд 3 - організації медичної допомоги населенню в екстремальних умовах;

- фонд 4 - медична допомога ветеранам і т.д..

Є в країні і оплачувані послуги - пацієнти оплачують виписку рецептів, окулярів, половину вартості лікування у стоматолога і деякі послуги в лікарнях.

Британська модель інституту лікарів загальної практики вважається класичним варіантом надання первинної медико-санітарної допомоги населенню. Вона ґрунтується на особистій відповідальності лікаря загальної практики, комплексності і спадкоємності в лікуванні і не має аналогів у світі. Лікар загальної практики, по суті, є одночасно незалежним приватно-практикуючим лікарем і частиною Національної служби охорони здоров'я. В 1993 році у Великобританії налічувалося 35189 лікарів загальної практики, однак, лікарів - одинаків стає все менше. В 1993 році тільки 10 % лікарів загальної практики були одинаками: 14 % загальних практик об'єднують 2 лікарів; 17 % - 3-х; 18 % - 4-х; 16 % - 5; 24 % - 6 і більш лікарів. Посилюється тенденція до збільшення обсягу практики і створення партнерств, стали виникати мультифонди. І ще одна особливість: лікар загальної практики виконує "функцію раціонування", тобто раціонального споживання послуг вторинної медичної допомоги населенню.

Однак зараз в якості альтернативи родинної медицини висувається ідея створення організацій по типу приватних поліклінік.

В країнах з бюджетно-страховою моделлю охорони здоров'я: ФРН, Франції, Нідерландах, Бельгії, Швейцарії і деяких інших країнах Західної Європи, а також Австралії, Китаї, Японії участь держави в управлінні галуззю обмежена. Основна частина фондів формується підприємцями і самими застрахованими. Охорона здоров'я в цих країнах до певної міри контролюється державними органами влади і в цьому сенсі є суспільною. Обов'язковим медичним страхуванням здоров'я охоплене практично все населення країн; приватне або добровільне страхування здійснює його додаткові види.

В таку модель охорони здоров'я входять базові - амбулаторна і стаціонарна допомога (як невідкладна, так і планова), медикаментозне забезпечення і додаткові види медичної допомоги залежно від схеми, прийнятої в даній країні - стоматологічна, послуги акушерок, сестер по догляду, протезування.

В усіх європейських країнах медичне страхування здійснюється фондами медичного страхування. Звичайно це приватні корпорації, що функціонують в системі законів обов'язкового страхування здоров'я.

В країнах з регульованим страхуванням здоров'я практично все населення має страхові поліси. Соціальні функції цієї моделі охорони здоров'я не відрізняються від державної. Розподіл медичної допомоги в такій системі не залежить від прибутків застрахованих. Система медичного страхування гарантує рівні права для населення, особливо для малозабезпечених його прошарків. Основне навантаження по наданню первинної медико-санітарної допомоги в країнах з системою медичного страхування несуть родинні лікарі або лікарі загальної практики. На одного лікаря загальної практики припадає по 850 (Австралія) і 975 (Іспанія) жителів. Число годин роботи лікаря загальної практики в тиждень коливається від 25 (Франція) до 57 (Японія). За кількістю консультацій на 1 годину прийому найбільш інтенсивно лікарі загальної практики працюють в Японії - 5.7.

В країнах з бюджетно-страховою системою охорони здоров'я, як і у Великобританії, також існує 2 моделі роботи лікаря загальної практики: індивідуальна практика (лікар і середній медперсонал), як основний вид в Італії, Австрії, Бельгії, Канаді та ін.; групова практика, коли декілька лікарів загальної практики об'єднуються в групи, що дозволяє зекономити кошти, організувати взаємозамінність (Фінляндія, Швеція та ін.).

Найефективнішою в Західній Європі вважається така єдина система первинної і стаціонарної медично-санітарної допомоги, як Центри здоров'я. В Фінляндії, Швеції - вони безкоштовні, загальнодоступні і є найважливішими ланками охорони здоров'я. Вони призначені для охорони здоров'я матері і дитини, школярів і студентів, а також інших прошарків населення. В центрах надається як амбулаторна, так і стаціонарна медична допомога, здійснюється санітарна освіта мешканців муніципалітету, всілякі консультації. Відомо, що не вкладаючи великих коштів, Фінляндія і Швеція досягли одних з кращих у світі показників здоров'я. В системі медичної допомоги в Канаді фінансування здійснюється за принципом рівної участі федерального уряду і муніципалітетів: половина фондів охорони здоров'я формується на місцях, половина - надходить з Центру в формі федеральних субсидій. Федеральна частина фондів формується з загальних податкових надходжень і цільових внесків. Частка кожного муніципалітету визначається залежно від декількох чинників, передусім від чисельності і статевого та вікового складу населення. Муніципалітети мають право самостійно визначати розміри і методи формування фондів охорони здоров'я.

Основою муніципальних фондів є загальні податкові надходження в місцеві бюджети. Більш 1/3 прибуткових податків і 2/3 побічних податків, що осідають в бюджетах провінцій, забезпечують потужну фінансову базу соціальної інфраструктури. На потреби охорони здоров'я в Канаді витрачається 1/3 місцевих бюджетів.

В Японії фінансування охорони здоров'я здійснюється за рахунок фондів страхування. Більшість населення застрахована або за територіальним, або за виробничим принципом. Перший принцип страхування (страхувач-держава) застосовується у відношенні дрібних власників і членів їхніх сімей, інвалідів і непрацюючих осіб. Другий принцип - (страхове товариство, створюване галуззю) охоплює найманих працівників і їхніх утриманців.

За Законом про добробут престарілих, особи старше 60 років проходять щорічне, безкоштовне медичне обстеження. До них прикріплено для обслуговування середній медичний персонал. В країні є суспільні фонди, що фінансують профілактику туберкульозу, психічних, інфекційних, спадкових захворювань і фонди, що компенсують збитки здоров'ю громадян від забруднення навколишнього середовища.

Охорона здоров'я США є прикладом приватної моделі охорони здоров'я. На охорону здоров'я в США витрачається 14 % ВНП. Фінансування галузі забезпечується за рахунок федеральних і регіональних податків, страхових і приватних внесків громадян. Тільки 40 % населення наприкінці 80-х - початку 90-х років було охоплене медичним страхуванням. Однак за даними 2010 року вже 74 % населення мають медичні страховки. Здоров'я працюючих і членів їхніх сімей в 61 % випадків страхуються роботодавцями, 13 % - мають приватну страховку. Більшість компаній вносять страхові суми за робітників тільки тоді, коли тим необхідно лікування, у випадку ж звільнення робітник виявляється незастрахованим, таким чином медичне страхування в США пов'язане з трудовою зайнятістю, що безпосередньо залежить від роботодавця.

Біля 10 % населення відноситься до категорії бідних. Медична допомога надається їм в межах невідкладної з коштів федерального бюджету або лікарень. З федерального бюджету, бюджетів штатів, місцевих органів управління фінансуються також програми "Медікер" (обов'язкове страхування людей старше 65 років, виплата пенсій по інвалідності) і "Медікейд" (для сімей з дітьми і інвалідів, що потребують такої допомоги).

Недоліками такої моделі охорони здоров'я є висока і всезростаюча вартість лікування, його обмежена доступність для бідних і соціально незахищених прошарків населення.

В США родинна медицина отримала офіційний статус спеціальності в 1969 р. Однак до 90-х років медицина в США була більш орієнтована на вузьких фахівців. В 1992 р. Рада Американської медичної асоціації (АМА) заявила, що небезпечна тенденція до надмірно вузької спеціалізації загрожує призвести до подорожчання служб первинної допомоги, а це в подальшому неминуче призведе до недостатності медичної допомоги в бідних міських і сільських районах. Тому було запропоновано субсидіювати медичну освіту відповідно до потреб держави і населення, тобто не менше 50 % студентів повинні тепер пройти резидентуру з родинної медицини, внутрішніх хвороб і загальної педіатрії. Родинна медицина отримала статус обов'язкової

Основне ядро фахівців з первинної медико-санітарної допомоги складають в США родинні лікарі (терапевти і педіатри широкого профілю), але є ще категорія лікарів, що називаються "основні лікуючі лікарі". Такі фахівці вузького або широкого профілю надають хворому медичну допомогу в ході лікування основного захворювання.

В США координація лікування покладена на лікарів первинної допомоги і має особливо велике значення для літніх людей і осіб, що страждають множинними хронічними захворюваннями. Часто такі хворі потребують лікування у декількох фахівців в різних клініках, що може призвести до ситуацій, коли заходи, що рекомендуються для лікування одного захворювання, можуть викликати ускладнення іншого. Без лікаря первинної допомоги, що знає про те, якими захворюваннями страждає пацієнт, виникає небезпека неповної передачі інформації і як результат - несприятливих для пацієнта наслідків. Все частіше первинну допомогу надають висококваліфіковані практикуючі медичні сестри, більшість з яких по закінченні основної сестринської освіти отримали диплом магістра, а також помічники лікаря - фельдшери, що закінчили дворічні медичні курси.

Деякі досягнення медицини США впливають на родинну медицину і стимулюють її розвиток: розширення діапазону лікування, зростання ролі профілактики, розвиток інформаційних і інших технологій, зміна організаційної структури. В зв'язку з новою реформою родинний лікар стане більш пріоритетним, ніж лікарняні лікарі або лікарі-фахівці В найближчому майбутньому кожну оглядову кімнату родинного лікаря буде обладнано комп'ютером, рентгенографічним обладнанням, зв'язаним дистанційно з рентгенологами, відео-системою, взаємодіючою з віддаленими службами для проведення спеціалізованих консультацій.

Більша частина пацієнтів після реформи охорони здоров'я буде розглядатися як амбулаторна, з інтенсивним обслуговуванням вдома. При наявності комп'ютерів вони зможуть вводити свої дані в ЕОМ і зв'язуватися з лікарем загальної практики або з іншими службами охорони здоров'я за допомогою електронної пошти. Родинний лікар має проводити консультацію, використовуючи волоконно-оптичний зв'язок. Також через комп'ютерну мережу лікарі загальної практики будуть користуватися консультацією фахівців або базою медичних даних. Незважаючи на заплановану уніфікацію медичного обслуговування в США, родинний лікар залишиться основою системи охорони здоров'я.

Введення обов'язкового медичного страхування в РФ зіткнулось з великими фінансовими труднощами. В умовах недостатнього фінансування виконання базової програми в повному обсязі виявилося неможливим. Недостатнє фінансування веде до порушення багатьох важливих принципів соціальної рівності в розподілі медичних послуг населенню. Так, по відношенню до робітників тих підприємств, що мають заборгованість по платежам в фонд обов'язкового медичного страхування, приймаються рішення про надання їм тільки екстреної медичної допомоги. Це порушує принцип загальнодоступності медичної допомоги і незалежності надаваних обсягів медичних послуг від розміру страхових платежів.

Ще одна проблема існування галузі - велика кількість страхових компаній, з якими потрібно мати справу медичним установам. Не всі страхові організації можуть ефективно вести роботу - багато банкрутств, частих змін страхового поля, що веде до плутанини, проблем оплати рахунків. Більшість проблем обов'язкового медичного страхування пов'язані з ціноутворенням В цілому, система обов'язкового медичного страхування в Росії поки що носить яскраво виражений витратний характер, тому медичним установам вигідно обирати найбільш дорогі засоби надання медичної допомоги.

Ряд авторів відзначають, що недоліком всіх моделей охорони здоров'я в останній час є зростання загальних видатків на надання медичної допомоги на душу населення, особливо в таких країнах, як США, Канада, Австралія і Японія. Так, за період з 1960 по 1990 роки видатки на охорону здоров'я збільшилися в 8 раз. Стрибок цін призвів до "глобальної епідемії" реформ в системах охорони здоров'я цих і інших країн для подальшого стримування цін, для досягнення оптимальної клінічної і економічної ефективності в галузі

Організація та управління охороною здоров'я України визначається "Основами законодавства України про охорону здоров'я", Законом України "Про місцеве самоврядування ", іншими законами, а також підзаконними актами, до яких передовсім належать положення про органи, заклади та окремі посадові особи системи охорони здоров'я, затверджені Постановами Уряду і наказами Міністерства охорони здоров'я.

Загальне керівництво охороною здоров'я як галуззю народного господарства і державного управління здійснює Міністерство охорони здоров'я, яке очолює Міністр охорони здоров'я - член Уряду України (Кабінету Міністрів). Відповідно до існуючих галузей і служб охорони здоров'я до його структури входять головні управління лікувально-профілактичної роботи, медичної допомоги дітям і матерям, санітарно-епідеміологічне, санаторіїв, медико-соціальної експертизи, з медичних проблем аварії на Чорнобильській АЕС і радіаційного захисту, економіки, медичного страхування, ліцензування та акредитації Закладів охорони здоров'я, державної служби і медичних кадрів, закладів медичної освіти, науки, міжнародних зв'язків, експлуатації і капітального будівництва, медичної промисловості, науково-виробничі об'єднання "Укрфармація", "Політехмед", Укрмедпостач", центр медичної статистики, центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи, тощо.

В областях, м. м. Києві та Севастополі працюють управління охорони здоров'я обласних (міських) державних адміністрацій, начальники яких призначаються цими адміністраціями за погодженнями з МОЗ України. Вони здійснюють адміністративне і фінансово-господарське управління медичними закладами. Аналогічну роль грає Міністерство охорони здоров'я Автономної республіки Крим.

У складі цих управлінь функціонують відділення лікувально-профілактичної роботи, медичної допомоги дітям і матерям, фінансово-економічне, медичних кадрів, тощо.

У містах управління охороною здоров'я здійснюють відділи охорони здоров'я виконавчих комітетів міських Рад народних депутатів, в сільських районах - головні лікарі центральних районних лікарень, в районах великих міст - генеральні директори територіальних медичних об'єднань, які призначаються відповідними Радами за погодженням з вищими органами управління охорони здоров'я.

Керівництво окремими медичними закладами одноособово здійснюють головні лікарі які призначаються відповідними органами управління охороною здоров'я з числа лікарів, що мають проходити спеціальну підготовку з соціальної медицини, організації та управління охороною здоров'я. Хоча відбуваються зміни в управлінні, зокрема у порядку фінансування медичних закладів, воно залишається централізованим, а адміністративно-командні методи мають перевагу над економічними.

7. Управління системою охорони здоров’я України - загальний огляд. Засадничі концепти побудови системи охорони здоров’я визначено в ст. 4 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я». Закріплений у Законі тип системи охорони здоров’я ґрунтується на принципах англійської моделі, яка поступово втілюється як у законотворчу, так і в медичну практики, і проявляється у формах сімейної і приватної медицини, страхуванні, багатоджерельному фінансуванні, високих соціальних стандартах.

Управління системою охорони здоров’я здійснюють Міністерство охорони здоров’я України та інші центральні органи виконавчої влади, яким підпорядковані відомчі заклади охорони здоров’я, місцеві державні адміністрації та органи місцевого самоврядування, Академія медичних наук України. Крім органів держави, які безпосередньо пов’язані з цариною охорони здоров’я, ця система функціонує і завдяки контрольно-управлінським функціям інших державних інституцій, а саме Президента України (зокрема, крізь призму діяльності Адміністрації Президента України, Ради національної безпеки і оборони України), Верховної Ради України (зокрема, Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я), Уповноваженого Верховної Ради України з прав людини, Кабінету Міністрів України (зокрема, через діяльність профільних міністерств та інших центральних органів виконавчої влади), Генеральної прокуратури України та її органів на місцях, а також органів судової системи України.

До суб’єктів, які наділені консультативно-дорадчими повноваженнями у сфері охорони здоров’я, належать:

- Громадська гуманітарна рада при Президентові України;

- Дорадча рада при Комітеті Верховної Ради України з питань охорони здоров’я;

- Національна рада з питань протидії туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІД’у при Кабінеті

Міністрів України;

- Національна координаційна рада боротьби з наркоманією при Кабінеті Міністрів України;

- Міжвідомча координаційна рада при МОЗ України з питань міжгалузевої взаємодії закладів охорони здоров’я;

- Громадська рада при МОЗ України (постійно діючий центральний громадський колегіальний консультативно-дорадчий і наглядово-експертний орган);

- Громадська рада при МОЗ України з питань співпраці з Всеукраїнською Радою Церков і релігійних організацій (постійно діючий дорадчо-консультативний орган);

- Рада молодих вчених при МОЗ України (постійно діючий дорадчий орган);

- Колегія МОЗ України (постійний консультативно-дорадчий орган);

- Вчена медична рада МОЗ України (постійно діючий консультативний орган, що розглядає питання розвитку медичної науки в Україні);

- Координаційна рада з управління якістю медичної допомоги МОЗ України (постійно діючий консультативно-дорадчий орган);

- Координаційна рада з управління якістю медичної допомоги МОЗ АРК управлінь (головних управлінь) охорони здоров’я областей, Київської і Севастопольської міських державних адміністрацій;

- Координаційна рада з управління якістю медичної допомоги управлінь (відділів) охорони здоров’я міських, районних органів місцевого самоврядування;

- Клініко-експертні комісії МОЗ України (постійно діючий орган, що виконує координаційну, консультативну та дорадчу функції з питань організації роботи, клініко-експертної оцінки якості медичної допомоги);

- Клініко-експертні комісії МОЗ АРК, управлінь охорони здоров’я, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій (постійно діючий орган для колегіального розгляду клініко-експертних питань діагностики, лікування та реабілітації, скарг громадян та інших осіб, яким надавалась на відповідній адміністративній території України медична допомога, питань якості медичної допомоги, а також звернень підприємств, організацій, установ, фондів соціального страхування, судових органів, прокуратури з цих питань за дорученням керівника органу охорону здоров’я);

- Клініко-експертні комісії управлінь (відділів) охорони здоров’я міських, районних органів місцевого самоврядування;

- Медична рада закладу охорони здоров’я (постійно діючий консультативно-дорадчий орган);

- Рада для здійснення координації заходів, пов’язаних із забезпеченням консультацій з громадськістю з питань формування та реалізації державної політики у сфері охорони здоров’я.