16.04.13. Продолжение изучения невротических расстройств.

F40.1 – Социальные фобии. Больные составляют от 3 до 5% населения. Разница в полах не установлена. Расстройства начинаются в подростковом периоде.

Клиническая картина. Центральным содержанием этого заболевания является страх появления стыда и замешательства в присутствии окружающих. Началу может предшествовать какая-либо психотравмирующая ситуация, чаще всего социального характера. Больные боятся и избегают ситуаций, которые должны совершатся какие-то действия на глазах у других. При этом больные больше всего боятся отрицательной оценки этих действий. Страх говорить на людях, есть, посещать общественные бани. Одной из характеристик страха является рвотный рефлекс. Страх может распространяться или затрагивать только определённые ситуации или распространяться на всё социальное поведение человека. Для всех больных типичным является опасение, что ожидание страха отрицательной оценки себя будет распознано окружающими и станет предметом насмешек. Страх всегда распознаётся больными как необоснованный и иррациональный. У больных занижена самооценка и в тяжёлых случаях страх может повышаться до уровня панических приступов. Тогда расстройство ведёт к социальной изоляции и профессиональному краху. Бывают случаи, когда эти люди, для того, чтобы повысить «смелость» принимают на начальных этапах заболевания алкоголь. Тогда алкоголизм может стать самостоятельной проблемой. Течение заболевания имеет хроническую форму и в среднем возрасте оно имеет смягчающий характер.

Диагноз социальная фобия диагностируется при соответствия состояния следующим критериям:

• отчётливый страх находится в центре внимания или вызвать осуждающее отношение окружающих

• отчётливое избегание находится в центре внимания или в ситуациях, в которых возникает страх, осуждение

• страх рвоты

• позывы к мочеиспусканию или дефекации, или страх перед этим

Лечение. Лечения медицинского не требуется, но психологом применяется когнитивно-поведенческая коррекция самооценки и тренировка навыков социального поведения. Психотерапия проводится на фоне релаксации, то есть, человек должен быть расслаблен. Характерна эрейтофобия – страх покраснения.

F40.2 – Специфические (изолированные) фобии. Они встречаются намного чаще, чем социофобии. Больные составляют по разным данным от 5 до 12% населения. Расстройство может начинаться в раннем детстве. В среднем же это наблюдается от 20-25лет.

Клиническая картина. Больные демонстрируют страхи перед конкретными объектами, ситуациями и действиями. Синдром состоит из страха ожидания психотравмирующего фактора, тревожного состояния время действия этого фактора, которое тоже может достигать уровня панического приступа. А также может наблюдаться поведение избегания самого фактора. Психопатологических симптомов у этих больных не наблюдается. Страх обычно вызывается не самим объектом, а последствием контакта с ним. Больные понимают, что у них преувеличение своих опасений, тем не менее, простое разубеждение не снижает страха в нём. Болезнь носит хронический характер, но возможны и спонтанные ремиссии. Социальная адаптация больных зависит от содержания фобии, больные стараются избегать тех ситуаций, которые вызывают у них страх.

• гидрофобия – боязнь воды

• гипсофобия – боязнь высоты

• клаустрофобия – боязнь закрытых пространств

• арахнофобия – боязнь пауков

• зоофобия – боязнь животных

• танатофобия – боязнь умереть

• гинекофобия – боязнь женщин

• нозофобия – боязнь заболеть

Диагноз. Диагностика специфических фобий происходит на основе соответствия состояния тем же критериям, что и при социальной фобии.

Лечение. Как при агорафобии – и медикаментозное лечение (седативные препараты), и когнитивно-поведенческая психотерапия, нервно-мышечная релаксация.

F41.1 – генерализованное тревожное расстройство.

Страдают 2-5% населения, женщины преобладают 2/1. Связано с хроническим средовым стрессом. Начало заболевания приходится на возраст 20-30 лет, но возможно и более позднее возникновение.

Клиническая картина. Очерченные панические атаки отсутствуют. Характерным является стойкая, незафиксированная какими-то конкретными ситуациями, тревога, высокий уровень внутреннего напряжения, депрессивные черты, постоянная внутренняя дрожь, повышенная пугливость, частое мочеиспускание, диарея. Пациенты проявляют повышенную озабоченность повседневными делами и везде ожидают наихудший исход событий. Больные раздражительны, нетерпеливы, излишняя подвижность, нет какого-либо ситуативного толчка, который бы заставил больного обратиться к врачу, поэтому проходит много времени, когда пациент убеждается, что ему необходимо обратится к врачу. В основном пациенты обращаются к терапевта, только 1/3 больных обращается к психиатру. Заболевание носит хронический характер и может длиться в течение всей жизни. Примерно у 25% больных может переходить в паническое расстройство.

Диагноз. Генерализованное тревожное расстройство диагностируется при соответствии состояния следующим признакам:

• в течении не менее 6 месяцев преобладает внутреннее напряжение,

• повышенная озабоченность и опасение относительно повседневных событий и проблем

• мышечное напряжение и хронические мышечные боли

• беспокойство и неспособность расслабится

• чувство взвинченности, нервозности и психического напряжения

• чувства кома в горле или затруднения при глотании

• чрезмерные реакции на неожиданные ситуации

• пугливость

• трудности сосредоточение

• чувство пустоты в голове, в связи с озабоченностью

• стойкая раздражительность

• трудности засыпания (в связи с тревогой), а не раннее пробуждение

• состояние невозможно объяснить наличием органического психического нарушения

• настроение субдепрессивное – больные не могут наслаждаться нормальной жизнью

• снижение аппетита не является ярковыраженным

• симптомы тревоги занимают лидирующую позицию

Лечение. Медикаментозное лечение (антидепрессанты, седативные препараты) и психотерапия также при фобиях.

F42. Обсессивно-компульсивное расстройство.

Эмоции контролируются лимбической системой.

Расстройство является достаточно редким 0,05% населения им страдает. Пациенты обращаются к врачу, только после 5-10 лет от начала расстройства. Треть населения заболевает в возрасте от 10 до 15 лет, остальные, как правило, до 30 лет. Женщины болеют чаще мужчин. Пациентов отличает высокий уровень интеллекта и чаще всего болеют люди, не состоящие в браке. Согласно психоаналитической теории, обсессивный синдром – это совокупность защитных психологических механизмов. Они снижают страх восприятия значимых для человека ситуаций. Если же недостаточно этого защитного приёма, и есть угроза прорваться страху в сознание человека, больной использует такую защиту как обсессивное поведение (копинг-стратегии). Если больной обнаруживает позитивный эффект обсессивного поведения, оно фиксируется по законам рефлекторного подкрепления и становится самовоспроизводящимся. В случае, когда больной избегает субъективно опасных раздражителей, то это препятствует действию механизма угасания рефлекса и сохраняет реакцию страху. Вторичная защита может выражаться уже не в обсессивных симптомах, а в формировании соответствующих черт характера, поведения и сознательных установок. Чрезмерная опрятность (мытьё рук) может возникать в ответ на агрессию. В основе синдрома лежит нарушение отношений с родителями в раннем детстве, то есть, когда формируется контроль за физиологическими отправлениями и выражением агрессии.

Обсессии – навязчивые мысли, сомнения, представления.

Компульсии – навязчивые действия.

Выделяют 4 основные симптоматические группы обсессивного расстройства:

1.Озабоченность возможным загрязнением, обычно физиологическими выделениями. Такие люди стараются не прикасаться к опасным объектам, моют руки до стирания кожи на них. Преобладают представитеьници женского пола. От фобий эти навязчивости отличаются тем, что появляются в отсутствии фобического стимула или объекта.

2.Навязчивые сомнения. Сопровождается многократной компульсивной проверкой: выключен ли газ, свет, электроприборы. Больные постоянно озабочены тем, что забыли что-то сделать, часто у них наблюдается навязчивый счёт, симметричность и точность расположения предметов, накапливается большое количество ненужных вещей (вдруг когда-то они пригодятся), это мешает им в обыденной жизни и профессиональной деятельности. Онихофагия – грызение ногтей. Трихотиломания – вырывание волос.

3.Навязчивые мысли и представления, непроизвольно вторгающиеся в сознание больного в виде каких-то зрительных образов. Обычно это представление о каком-то агрессивном или сексуальном акте по отношению к своим близким, на которые пациенты крайне болезненно реагируют. В навязчивые мыслительные конструкции вторгается так называемое «магическое мышление», что какое-то малозначащее действие может повлечь за собой смерть кого-то из близких. Наблюдаются различные метафизические мудрствования.

4.Навязчивая медлительность. Проявляется у представителей мужского пола. Объединение обсессивных и компульсивных компонентов. Различные представления, различные действия – медленное одевание, бритьё, приём пищи.

Симптомы этих 4х групп могут перекрывать друг друга и трансформироваться в ходе заболевания. У всех больных 4х групп есть риск суицидального поведения. Характерны вегетативные реакции: сердцебиение, тошнота, головокружение, тяжесть в грудной клетке, обильное потоотделение, учащённый пульс. К этому добавляется тревога выше среднего показателя, психических дискомфорт для всех 4х групп, для них характерным является стресс как детерминанта.

Лечение медикаменозное+психотерапия (поведенческая терапия, психоанализ, арт-тарепия).

F44. Диссоциативные (конверсионные) расстройства. Фрейдом был обозначем механизм диссоциации в форме психологической защиты – вытеснение из сознания угрожающих или нежелательных факторов. Эмоция, которая не могла быть выражена по какой либо причине оказывалась превращённой в физический симптом, то есть стала компромиссом между неосознаваемым желанием выразить мысль или чувство и страха возможных последствий. Симптомы, таким образом, маскировали нежелательные эмоции и представляли собой самонаказание за запрещённое желание или за удаление себя из устрашающей ситуации.

F44.0 Диссоциативная амнезия. Страдают 1,3% населения, преобладает женский пол (чаще подвержены подростки и лица молодого возраста). Пусковым психогенным фактором является психотравма, связанная с болезненными эмоциями и психологическим конфликтом. Наиболее типичными психогенными факторами является:

• переживание смертельной угрозы с ощущением невозможности избежать её,

• может быть переживание унижающего стыда или оскорбленного самолюбия

• невосполнимая потеря и др.

Амнезия возникает в результате панической реакции на собственные переживания (агрессия, агрессивное переживание, сексуальное). Способность пациента входить в состояние изменённого сознания – это ответ организма на стресс и зависит также от конституциональных особенностей личности. У больных не наблюдается никакой неврологической симптоматики.

Клиническая картина. Амнезия начинается остро и пациент обычно сознаёт утрату памяти. Он может это болезненно переживать, а может и безразлично относится. У 80% амнезия длится от 1 до 7 дней. В ходе амнезии пациенты обращаются за помощью к окружающим.

Амнезия может быть

• генерализированной,

• ретроградной (забываются события до стресса),

• избирательной или симптоматической (на определённые события)

В период амнезии пациент дезориентирован, обычно бесцельно блуждающий, не узнаёт хорошо знакомые ему лица, возможны быстропроходящие галлюцинации. Завершается эпизод амнезии также внезапно, как и начался и обычно включён в структуру бодрствующего состояния сознания. Только в редких случаях наблюдается ощущение незначительной обнубеляции – лёгкая степень оглушённости (лёгкая степень расстройства сознания).

Критерии наличия диссоциированой:

• состояние не может быть объяснено каким-либо соматическим заболеванием, которое сопровождается характерными для данного расстройства симптомами

• наличие связи между амнезией и стрессовыми событиями

Амнезия может приносить пациенту как первичную выгоду (утрата памяти на смерть близкого), так и вторичную (удаление солдата из зоны военных действий в связи с амнезией).

Лечение. Медикаментозное лечение не требуется, применятеся психоанализ, гипноз.

F44.1 Диссоциативная фуга (бегство).

Этиология. Предрасполагающими факторами диссоциативной фуги является злоупотребление алкоголем, наличие эмоционально-неустойчивого, истероидного или шизоидного типа личности. В основе заболевания лежит психологический фактор , связанный с желанием уйти от болезненно воспринимаемых обстоятельств.

Этиопатогенетический механизм диссоциативной фуги близок к диссоциативной амнезии, то есть проявляется механизм психологической защиты, а именно

1. вытеснение (полная изоляция угрожающей ситуации из сознания)

2. отрицание (игнорирование определённых аспектов осознаваемой реальности)

Диссоциативная фуга обычно формируется в рамках психосоциального стресса (эмоционально значимая потеря, оскорбление, унижение, неудача, семейный конфликт, финансовые проблемы и т.д.)

Клиническая картина диссоциативной фуги заключается в неожиданно совершаемой человеком поездке или путешествие в состоянии соответствующей диссоциативной амнезии. Но в отличии от неё, человек не осознаёт расстройство памяти, не выглядит дезориентированным. Человек демонстрирует себя как «новую личность» с новым именем, фамилией, эта личность отличается от его собственной прошлой, поведение во время фуги не говорит о том, что у человека было какое-то психотравмирующее событие. Этот человек с новым именем и фамилией может заниматся новой, доступной ему, профессией. Он не делает ничего такого, что бы привлекало внимание окружающих.

Длительность диссоциативной фуги от нескольких часов до нескольких дней. В редких случаях достигает нескольких недель или месяц. Завершается внезапно, чаще всего после ночного сна. Воспоминания о периоде диссоциативной фуги характеризуются частичной или полной амнезией. Рецидивы бывают крайне редко.

Лечение. Психотерапия направлена на научение больного навыкам преодоления стрессовых ситуаций, вызывающих фугу. Поведенческая психотерапия. Медикаментозного лечения не предполагается.

F45. Соматоформные расстройства.

Общей характеристикой для этих расстройств является появление на фоне психосоциального стресса соматических жалоб при отсутствии морфологических изменений в соответствующих органах и системах. Соматоформные расстройства отличаются от психосоматических заболеваний. В этиопатогенезе которых тоже участвуют психологические факторы и объективно выявляется патология тех или иных органов. Но психосоматика имеет наличие определённого органа или системы.

F45.0 Соматизированное расстройство.

Чаще всего наблюдается у женщин, 1-2% от общего населения. Предрасполагающими факторами являются низкий уровень образования и материальной обеспеченности. Начало заболевания до 30 лет. В этиопатогенезе соматизированного расстройства основную роль играют внутриличностные конфликты и низкий коммуникативный уровень. Оказывает влияние на заболевание и генетическая предрасположенность, наследственная отягощённость.

Клиническая картина. Наиболее характерными факторами соматизированного расстройства являются:

• тошнота и рвота (вне беременности),

• трудности при глотании, ком в горле,

• боли в конечностях,

• одышка, не связанная с нагрузкой

• больные эмоционально неустойчивы

• импульсивны

• тревножно-мнительные

• преобладает депрессивный фон настроения, на фоне которого могут возникать суицидальные мысли

• желание злоупотреблять не возникает

Личностные патологические черты: истероидные и анакастные. Ананкастные – характеризуются обссесивностью и компульсивностью (навязчивые). Чаще всего в беседе с врачём больные демонстрируют свои жалобы очень драматично и детально. Несмотря на это, жалобы очень расплывчаты и неточны. Одной из главных характеристик этих больных является крайняя чувствительность к вниманию окружающих, а также склонность к недоверию относительно медицинского персонала, манипулятивное поведение.

В анамнезе этих больных можно обнаружить множественные обращения к специалистам, госпитализации в соматические стационары и безрезультатные хирургические вмешательства.

Течение заболевания хроническое и редко встречается полная ремиссия.

Диагностические критерии. Для диагностики соматизированного расстройства состояние должно соответствовать следующим критериям:

1. в течении не менее 2х лет стойкие жалобы на множественные соматические симптомы при отсутствии каких-либо соматических заболеваний, которые могли бы эти заболевания объяснить

2. при наличии вегетативных симптомов они не являются главными признаками нарушений, не являются стойкими, мучительными

3. постоянная озабоченность в связи с симптомами, консультациями, обследованиями в поликлинике у специалистов

4. если лечение недоступно по каким-либо причинам, то постоянное самолечение или же обращение к парамедицинским методам или специалистам

5. упорный отказ принимать медицинское заключение об отсутствии соматических заболеваний

6. наличие желудочно-кишечных симптомов (боли в области живота, тошнота, тяжесть, вздутии в области живота, неприятный привкус во рту, может быть обложен язык, диарея, дизурия)

7. жалобы в области сердечно-сосудистой системы, боли в области сердца, одышка без нагрузки, тахикардия

8. кожные жалобы, появление пятен на кожи, изменение цвета кожи

9. боли в конечностях, суставах, может быть тяжести в ногах, субъективное ощущение «ватных ног», ощущение парастезии, онемения

Труднее всего отличить это заболевание от некоторых соматических, которые находятся на начальных этапах. От тревожных расстройств соматизированное расстройство отличается тем, что при тревожных доминирующих панических атаках и высокий уровень тревоги, а у соматизированных – доминируют соматические жалобы.

Лечение. Антидепрессанты + седативные препараты. Психотерапия: нервно-мышечная релаксация, аутотренинг, внушение и убеждение во сне и наяву для того, чтобы удержать контакт с больным психологу или психотерапевту необходимо на начальных этапах демонстрировать серьёзное отношение к симптомам. И постепенно перемещать акцент на выявленные проблемы и на тренировку навыков социальной коммункации.

30.04.13

F45.2 – Ипохондрическое расстройство. Такие больные составляют 15% общей соматической практики. Пик расстройства приходится на возраст 40-60 лет. Отмечается незначительное преобладание представителей мужского пола и характерным для этих больных является наследственная отягощённость по этому расстройству.

Этиология заболевания. В основе психодинамической модели заболевания лежит действие механизмов психологической защиты, подавляющих агрессивное побуждение к другим и трансформирующих их в собственные соматические симптомы. Этим больным свойственны:

• эгоцентричность;

• низкая эмпатичность;

• слабая заинтересованность нуждами окружающих;

• тревожность.

Обычно эти больные считают себя обиженными, покинутыми, нелюбимыми окружающими, во всём разочаровываются и те жалобы, которые они предъявляют врачам и являются символическими симптомами.

Возможно также действие и других психодинамических механизмов, а именно: повышенная озабоченность происходящим в своём собственном организме становится защитой от низкой самооценки, восприятия своей малоценности, соматическое страдание может становиться символическим средством искуплением какой-нибудь вины или быть заслуженным наказания.

В зависимости от того, как формируются психологические защитные механизмы (реакции), больные могут избирать медицину как профессию или же те симптомы, которые ощущают больные, могут вызывать у них реакцию полного пренебрежения своим здоровьем (анозогнозическая реакция).

Развитию ипохондричности может служить в детстве наблюдение за ипохондрическим поведением у кого-то из взрослых. Может быть способом привлечения к себе внимания, а также снятия с себя ответственности и обязанностей во время настоящей болезни.

В основе нейропсихологической модели заболевания лежит предположение о том, что у больных, у которых наблюдаются «соматические жалобы», низкий порог переносимости физического дискомфорта и повышенный уровень восприятия нормальной сенсорной информации, которая сопровождается неправильной когнитивной оценкой, например, то, что нормальный человек называет ощущением напряжённости, ипохондрик называет это болью в животе или тошнотой, головокружением, болью в сердце и т.д. Такая оценка окружающего становится условно-рефлекторным подкреплением возникающего порочного круга, где нарушена когнитивная оценка восприятия (гнозиса).

Клиническая картина. Если больные с соматизированным расстройством обращали внимание на боли, которых нет, то ипохондрические пациенты не только тяготятся симптоматическим дискомфортом, но они ещё и испытывают страх наличия у них какого-то ещё не найденного угрожающего жизни, заболевания. Симптомы имеют широкую локализацию и чаще всего относятся к желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой системам. Обычно жалобы, которые предъявляют эти больные, эмоционально не выразительные, монотонные, подкрепляют свои жалобы большим количеством медицинских документов, скопившихся во время различных обследований. Если только доктор пытается разубедить больного в наличии у него соматического заболевания, больные сразу же становятся агрессивными, возбуждёнными, многословными.

Критерии заболевания:

1. Отмечается в течении 6 месяцев (не менее) убеждение в наличии у себя одного или множества тяжёлых соматических заболеваний.

2. Наличие у этих больных дисморфомании (озабочены ложным уродством).

3. Упорный отказ принимать медицинское заключение, где опровергается наличие заболевания.

4. Заболевания могут касаться, чаще всего, ЖКТ или СС системы.

По сравнению с тревожными больными, у ипохондриков приступы тревоги наблюдаются значительно реже.

Лечение. Медикаментозное: седативные препараты. Психотерапии: групповая, поведенческая, где улучшают коммуникативные навыки, повышают самооценку больных.

F45.3 – соматоформная вегетативная дисфункция. Характерной особенностью больных являются субъективные жалобы к какой-либо системе или отдельному органу. Для постановки диагноза состояние должно соответствовать следующим критериям:

1. Симптомы относятся пациентом к какому-либо соматическому заболеванию:

• СС система;

• желудок;

• кишечник;

• дыхательная система;

• система мочеполовых органов.

2. Усиленное сердцебиение, усиленное потоотделение, сухость во рту, гиперемия (покраснение) лица, тремор конечностей или всего тела.

3. Специфические симптомы:

• одышка;

• боли в груди;

• дизурия (позывы к мочеиспусканию);

• чувство вздутия живота.

Механизм возникновения такой же, как и в предыдущем заболевании и лечение такое же.

F45.4 – хроническое соматоформное болевое расстройство. Женщины преобладают среди пациентов почти в 2 раза. Пик заболевания приходится на 40-50 лет. Преимущественно болеют женщины «сидячих» профессий.

Этиология. Обязательно наличие какого-либо психологического конфликта, фиксация на нём, а также может быть вторичная выгода от болезни. Поведенческим фактором, обуславливающим появление синдрома, может быть чрезмерные внимание и забота со стороны окружающих (в основном, родственников). Доказано, что у этих больных болевое поведение усиливается при поощрении и тормозится при игнорировании его окружающими. Также болевой синдром может выступать, как очень эффективный регулятор межличностных отношений.

Психодинамическая теория соматоформных болевых расстройств аналогичны диссоциативным (конверсионным).

Наблюдается высокая схожесть этого заболевания с депрессией.

Клиническая картина. Поведение этих больных похоже на ипохондриков. Они тоже часто обращаются к различным специалистам и, в особенности, к хирургам. Бывают случаи здоупотребления алкоголем, наличие внутриличностного конфликта отвергается, у них нарушен сон, аппетит, снижение веса, психомотрная заторможенность, снижение либидо, раздражительность. Начало заболевания, обычно, внезапное. За несколько недель до месяца заболевание приобретает наивысшую степень интенсивности, что снижает повседневную приспособляемость больных (становятся нетрудоспособными). Если не начать лечение у психоневролога или психотерапевта, то эта болезнь длится годами, годами не могут работать.

Критерии заболевания:

• субъективная тяжёлая боль какой-либо части тела, при отсутствии какого-либо физиологического или соматического нарушения, которые могли бы эту боль объяснить и боль находится в центре внимания пациента.

• обезболивающие препараты не снимают болевых симптомов.

Лечение, как и в предыдущем заболевании.