С хема «Механизмы передачи вби»
Контактно-бытовой
Прямой (от источника к хозяину). Например: ВИЧ-инфекция, педикулёз, гонорея, сифилис и другие инфекции, передающиеся половым путем.
Косвенный (через промежуточный объект):
а) Руки. Например: раневая инфекция, кишечные инфекции (гепатит А,
сальмонеллез, дизентерия, брюшной тиф)
б) Предметы, через которые может передаваться инфекция: уретральный катетер,
хирургические инструменты, эндоскопическая и дыхательная аппаратура,
постельные принадлежности, краны, раковины. Например: гепатит А и
парентеральные гепатиты, ВИЧ-инфекция, раневая инфекция, абсцесс, сепсис,
цистит, пиелонефрит и др.
в) Капельный (пылевой), капельки – крупные частицы.
Например: менингококковый менингит, грипп, дифтерия, пневмония, гнойный
трахеобронхит и др.
Воздушно-капельный
Восприимчивый хлзяин вдыхает ядра капель (1-5 мкм), имеющихся в воздухе. Например: ветряная оспа, туберкулёз лёгких, грипп, корь, раневая инфекция (!).
Фекально-оральный (алиментарный)
Перенос через проглоченное или введенное вещество (растворы лекарственных препаратов, мази), через инфицированную пищу, воду.
Например: гепатит А, сальмонеллез.
Трансмиссивный (через живого переносчика, обычно насекомое).
Например: малярия, риккетсиоз (блошиный и вшивый сыпной тиф), клещевой
энцефалит, геморрагическая лихорадка.
Вертикальный (трансплацентарный (от матери к плоду) и во время)
Например: краснуха, ветряная оспа, ВИЧ-инфекция, сифилис.
Парентеральный (артифициалльный) – все инвазивные процедуры.
Резервуары возбудителей внутрибольничной инфекции
Источником инфекции подразумевают любую естественную среду (резервуар) обитания патогенного микроорганизма. Выделяют: антропонозы (передаются от человека), зоонозы (передаются от животных), сапронозы (возбудители локализованны во внешней среде).
Рис. 8 Источники возбудителей ВБИ
Внутрибольничные инфекции относятся к антропонозам, соответственно источником инфекции может быть только человек. Встречаются следующие категории источников инфекции: больные, медицинский персонал, лица, привлекаемые к уходу за больными, посетители (рис. 8). В стационарах разного типа их роль варьирует.
Больные играют наибольшую роль как источники инфекции в отделениях выхаживания новорожденных, в урологических, ожоговых отделениях, в некоторых хирургических стационарах. В первую очередь с пациентами связаны заносы и дальнейшее распространение ВБИ, вызываемых облигатно-патогенными микроорганизмами. ВБИ у них может протекать в манифестной форме (стертое, атипичное течение) и в виде бессимптомного носительства. Лица, колонизированные условно-патогенными микроорганизмами, в т.ч. госпитальными штаммами, имеют риск развития инфекции у себя (эндогенная инфекция) и риск ее распространения.
Экзогенные инфекции развиваются в результате реализации механизма передачи возбудителя инфекции. Экзогенные инфекции подразделяются на инфекции, при которых контаминация (обсеменение) произошла непосредственно в данном стационаре.
Особенностью последних лет является увеличение роли медицинского персонала как источника инфекции при ВБИ, вызываемых грамотрицательными микроорганизмами, возбудителями респираторных инфекций и золотистым стафилококком.
Помимо традиционных источников инфекции в специфической среде медицинских учреждений могут формироваться дополнительные резервуары для условно-патогенной микрофлоры – объекты внешней среды, на которых свободно живущие условно-патогенные микроорганизмы размножаются и сохраняют свои свойства неопределенно долгое время. К ним можно отнести контаминированный медицинский инструментарий, оборудование, медикаменты, лекарственные растворы, предметы и поверхности больничных помещений, а также воздух, воду и, реже – пищевые продукты (рис.9).
Рис.9 Резервуары инфекции
Свободно живущий возбудитель – синегнойная палочка – обитает и размножается на увлажненных объектах и предметах (щетки для мытья рук, раковины, краны), ацинетобактер (грамотрицательная палочка) – возбудители гнойно-септических инфекций в ожоговых, травматологических и некоторых других стационарах – в постельных принадлежностях и других мягких предметах. Резервуарами, обеспечивающими существование возбудителя легионеллеза, являются кондиционеры с увлажнителями, водопроводные системы, водоемы, почва. При этом заражение от объектов внешней среды является первичным.
Таким образом, резервуары возбудителей внутрибольничной инфекции подразделяют условно на живой и неживой.
Группы риска развития внутрибольничной инфекции
Довольно
часто пациент, поступивший в лечебное
учреждения в связи с какой-либо инфекцией,
во время пребывания в отделении, может
приобрести суперинфекцию, вызванную
другим патогенным фактором. Таким
образом, инфекция может возникнуть как
вторичная у ослабленного пациента. По
локализации
патологического процесса
выделяют следующие группы внутрибольничной
инфекции.
Рис.10 Группы риска развития ВБИ
На первом месте по возникновению внутрибольничной инфекции стоят урологические стационары. Инфекции мочевыводящих путей – составляют 26-45% в структуре ВБИ; 80% из них связаны с использованием мочевых катетеров. Возбудители – кишечная палочка (70%), синегнойная палочка, протей, клебсиелла.
На
втором месте по частоте возникновения
инфекции стоят хирургические стационары
(рис.10). Инфекции области хирургического
вмешательства – составляют около 13-30%
всех ВБИ. Инфекции области хирургического
вмешательства определяют до 40%
послеоперационной летальности. До 80%
приходится на эндогенные инфекции.
Ведущие нозологические формы: нагноение
послеоперационных ран, пневмония,
перитонит, абсцесс, эндометрит и др.
Отделения: ожоговые, абдоминальные,
акушерства и гинекология. Возбудители:
стафилококки, эшерихии, псевдомонады,
энтеробактер и др.
Рис.11 Детские стационары – ВБИ пищеварительного тракта
Инфекции нижних дыхательных путей – составляют около 10-13% всех ВБИ. Госпитальные пневмонии – развиваются через 48 часов после госпитализации (пневмония, ассоциированная с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), послеоперационная пневмония, вирусные инфекции дыхательных путей, легионеллез, грибковая пневмония, туберкулез). Абсолютный фактор риска – искусственная вентиляция легких. У больных, находящихся на ИВЛ, частота увеличивается в 6-20 раз. Летальность от инфекций нижних дыхательных путей может достигать 70%. Отделения: ожоговые, нейрохирургии, травматологии, торакальной хирургии. Возбудители – псевдомонады, клебсиеллы, ацинетобактер.Внутрибольничная инфекция с поражением пищеварительного тракта чаще всего наблюдается в детских стационарах (гастроэнтерит), причём факторами передачи инфекции являются предметы ухода за пациентами, руки персонала, а в редких случаях и воздух (рис.11).
Вспышки внутрибольничных сальмонеллезных инфекций связаны с переуплотнением палат, перемещением пациентов внутри палаты и между отделениями больницы.
Рис.12 ВБИ – постинъекционные осложнения
Частыми осложнениями, возникающими у пациентов в реанимационных отделениях, являются флебиты, связанные с проведением катетеризации подключичной и периферических вен. Не менее часты постинъекционные осложнения – инфильтраты и абсцессы. Причем причиной абсцессов являются: инфицированные руками сестринского персонала шпицы и иглы, загрязненные лекарственные растворы, нарушение правил обработки рук персонала и кожи пациента в области места инъекции (рис.12).Генерализованной формой инфекции кровотока является сепсис (около 10% всех ВБИ). Летальность достигает 35-40%. Этиология – грамнегативные палочки, псевдомонады, протей, эшерихии, стафилоккок, анаэробы, бактероиды, кандиды.
Кроме того, наибольшему риску инфицирования подвержены:
Пациенты с длительными не долеченными хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, а также не имеющие возможность получать специальную медицинскую помощь.
Лица, длительно получающие антибиотики и те, которым назначена терапия подавляющая иммунную систему (облучение, иммунодепрессанты), проводятся сложные диагностические, операционные вмешательства.
Родильницы и новорождённые, особенно недоношенные и переношенные.
Дети с врождёнными аномалиями развития, родовой травмой.
К группе риска относится так же медицинский персонал, постоянно контактирующий с больными и ослабленными пациентами, биологическим материалом, выделяемым из организма (кровь, моча, слизь, мокрота).
Также к группе риска относятся пациенты, часто подвергающиеся лечебным и диагностическим процедурам (артифициальный механизм передачи).
Факторы, влияющие на восприимчивость человека (здорового, больного) к инфекции
Факторы риска – это прямые или косвенные причины, способствующие возникновению и распространению инфекций. Степень восприимчивости к инфекции складывается из очень многих моментов. Здоровый человек, как правило, устойчив к инфекции, но когда нарушаются основные механизмы биологической защиты человека, возрастает опасность развития инфекционной болезни.
Эндогенные факторы, или связанные с пациентом:
возраст (старики, дети); заболевания и методы лечения, снижающие иммунитет (ВИЧ-инфекция, лейкемия, облучение, иммунодепрессанты);
тяжесть и длительность основного заболевания;
последствия недостаточного питания (гипопротеинемия, анемия, гиповитаминозы, алиментарная дистрофия);
хронические заболевания (сахарный диабет, рак, ХПН, хронические заболевания лёгких);
наличие других инфекций;
заболевания кожи.
Экзогенные факторы риска, или связанные с лечебно-диагностическим процессом и внешней средой:
лечебно-диагностические процедуры, хирургические вмешательства (Катетеры, дренажи, эндоскопы, зонды);
нарушение целостности кожи (ожоги, пролежни, раны);
нарушение нормальной микрофлоры человека (Бесконтрольное применение антибиотиков);
неблагоприятная окружающая среда (излучения, пестициды, загазованность);
нарушение санитарно-противоэпидемического режима (контаминированные антисептики; недостаточная вентиляция; некачественно простерилизованный или продезинфицированный инструментарий; Переполненные палаты, бесконтрольное посещение родственников).
Меры профилактики и контроля внутрибольничной инфекции
Большое значение в борьбе с внутрибольничными инфекциями имеет их профилактика, которая должна включать в себя целый комплекс мер, в том числе административного характера. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 29.11.2011 N 146 «О профилактике внутрибольничных инфекций» разработаны:
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВБИ:
1. Оптимизация системы эпидемиологического надзора за ВБИ. Цель эпидемиологического надзора заключается в мониторинге эпидемиологической ситуации в лечебных организациях, разработке системы мер борьбы и профилактики внутрибольничных инфекций с оценкой проводимых мероприятий.
2. Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ВБИ. Лабораторная диагностика и мониторинг возбудителей ВБИ - один из важнейших факторов успешной борьбы с внутрибольничными инфекциями. Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ВБИ предполагает: оптимизацию системы забора и доставки клинического материала в лабораторию; совершенствование методов выделения и идентификации микроорганизмов – возбудителей ВБИ; стандартизацию методов определения чувствительности возбудителей ВБИ к антибиотикам и химиопрепаратам, а также к дезинфектантам, разработку и применение экспресс-методов микробиологической диагностики ВБИ и др.
3. Повышение эффективности дезинфекционных и стерилизационных мероприятий. В первую очередь повышение эффективности дезинфекционных мероприятий предполагает разработку, изучение и внедрение в практику медицинской дезинфекции в ЛО новых эффективных, малотоксичных, экологически безопасных средств дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации.
4. Разработка стратегии и тактики применения антибиотиков и химиопрепаратов. В современных условиях проблема лекарственной устойчивости микроорганизмов приобрела глобальный характер. Широкое распространение возбудителей инфекционных заболеваний, устойчивых к действию различных лекарственных препаратов вследствие неупорядоченного использования антимикробных средств приводит к неэффективной химиотерапии больных ВБИ. Полирезистентные микроорганизмы могут явиться причиной возникновения тяжелых форм ВБИ. Нерациональная антибиотикотерапия увеличивает сроки пребывания больных в стационарах, приводит к серьезным осложнениям и летальным исходам.
5. Оптимизация мер борьбы и профилактики ВБИ с различными путями передачи. Оптимизация мер борьбы и профилактики ВБИ с различными путями передачи предполагает: определение ведущих профилактических и противоэпидемических мероприятий при различных группах инфекций в стационарах различного профиля; оптимизацию мероприятий, направленных на пресечение артифициального (искусственного) механизма передачи, ассоциированного с инвазивными медицинскими манипуляциями; совершенствование мер, направленных на разрыв естественных механизмов передачи (воздушно - пылевого, контактно - бытового); сокращение числа необоснованных диагностических и лечебных процедур инвазивного характера (в т.ч. переливаний крови и ее компонентов, и др.); усовершенствование системы дезинфекционно-стерилизационных мероприятий.
6. Рационализация основных принципов госпитальной гигиены. Рационализация основных принципов госпитальной гигиены предполагает: обеспечение условий оптимального размещения, питания и лечения пациентов; обеспечение оптимальных условий труда медицинского персонала; предупреждение действия путей распространения ВБИ в ЛО.
7. Оптимизация принципов профилактики ВБИ медицинского персонала. Оптимизация принципов профилактики ВБИ медицинского персонала предполагает: обследование медицинского персонала на наличие инфекционных заболеваний при приеме на работу и возникновении вспышек ВБИ; выявление и учет ВБИ в ходе диспансерного наблюдения; определение факторов риска и групп риска среди персонала различных типах стационаров; организацию специфической профилактики медицинского персонала; обеспечение и обучение использованию средств индивидуальной защиты при уходе за больными; разработку и применение эпидемиологически безопасных технологий выполнения лечебных и диагностических процедур; обучение медицинских работников вопросам эпидемиологии и профилактики ВБИ.
8. Оценка экономической эффективности мероприятий по профилактике ВБИ. Оценка экономической эффективности мероприятий по профилактике ВБИ предполагает: расчет затрат на проведение дезинфекционно-стерилизационных мероприятий и определение их экономической эффективности.
В вопросах профилактики ВБИ в стационарах младшему и среднему персоналу отводится основная главенствующая роль – роль организатора, ответственного исполнителя, а также контрольная функция. Ежедневное, тщательной и неукоснительное выполнение требований санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в ходе исполнения своих профессиональных обязанностей и составляет основу перечня мероприятий по профилактике распространения инфекций, связанных с медицинской помощью.
Документы, регламентирующие методы и средства дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации
Для предотвращения возникновения и распространения инфекций, связанных с медицинской помощью (внутрибольничной инфекцией), разработаны профилактические меры, режимы и правила, содержащиеся в приказах и инструкциях Министерствах здравоохранения России и Волгоградской области.
В настоящее время с целью обеспечения инфекционной безопасности лечебно-профилактические организации руководствуются следующими документами:
Приказ МЗ СССР от 10.06.1985 г. № 770 «О введении в действие отраслевого стандарта ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы».
МЗ СССР ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства, режимы» ОСТ 42-21-2-85, введён 01.01.1986 г.
Приказ МЗ СССР от 12.06.1989 г. № 408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».
Приказ МЗ СССР от 31.06.1978 г. № 720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией»,
Приложение 1 «Инструкция по организации и проведению санитарно-гигиенических мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях».
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 г. № 58 «Санитарно-эпидемические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» СанПиН 2.1.3.2630-10.
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 09.12.2010 г. № 163 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» СанПиН 2.1.7.2790-10.
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 01.01.2011 г. № 1 об утверждении СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции»
Методические указания 3.1.2313-08 от 15.01.2008 г. «Профилактика инфекционных заболеваний. Требования к обеззараживанию, уничтожению и утилизации шприцев инъекционных однократного применения», утвержденные Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом.
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 12.03.08. № 393 «Методические рекомендации по организации проведения текущей и генеральной уборок помещений ЛПУ»
Обеспечение дезинфекционно-стерилизационного режима в лечебно-профилактических организациях
В целях предупреждения инфицирования пациентов и медперсонала необходимо строжайшим образом соблюдать все меры предосторожности. Поэтому существуют определённые требования к организации и проведению дезинфекционно-стерилизационных мероприятий в ЛПО (рис.13).
Рис.13 Дезинфекционные мероприятия в ЛПО.