VII. Імунодіагностика.

Теоретичною основою імунодіагностики в онкології було визнання існування специфічного антигену пухлини людини. Але такий антиген досі не знайдено. Тому сьогодні ми говоримо не стільки про пухлино специфічні антигени, скільки про пухлино-ассоційовані антигени.

Серед них у практиці найбільш вивчені і широко застосовуються альфа-фетопротеін (АФП) та раковоембріональні антигени (РЕА). Обидва належать до глюкопротеїдів, які визначаються у плазмі крові людини протягом перших двох-трьох триместрів вагітності. Продуктовані пухлинними клітинами, ці антигени можуть ви­являтися в крові.

Значним досягненням у галузі імунодіагностики є застосування біотехнології отримання моноклональних антитіл (МКАТ).

Це одне з найбільших досягнень у біо­логії останнього двадцятиріччя і базується воно на використанні гібриду лімфоцита миші та клітини плазмоцитоми людини, який здатний продукувати абсолютно одна­кові і специфічні антитіла.

Принципи та методи лікування в онкології

Для лікування хворих на злоякісні пухлини застосовують хірургічний, променевий, хіміотерапевтичний методи, гормоно- та імунотерапію, а також їх комбінації.

Комбінований метод передбачає застосування двох різних за характером методів, спрямованих на місцево-регіонарні вогнища (найчастіше це послідовне застосування хірургічного та променевого методів лікування).

Поєднані методи лікування полягають у використанні двох однорідних за біологічною дією методів лікування, наприклад, поєднання дистанційної променевої терапії з внутрішньопорожнинною або близькофокусною рентгенотерапією.

Комплексні методи лікування передбачають застосування в тій чи іншій послідовності декількох різних лікувальних методів, що мають неоднакову місцеву та загальну дію на організм (наприклад, передопераційний курс променевої терапії + оперативне втручання + хіміотерапія). Під час комплексного лікування в доповнення до трьох основних методів лікування застосовують також гормональну терапію та засоби, що впливають на імунну систему організму.

Необхідним елементом планування лікування онкологічного хворого є достовірний розгорнутий діагноз, який включає в себе:

• морфологічне підтвердження злоякісного характеру захворювання (гістологічне або цитологічне),

• локалізацію пухлини в ураженому органі,

• форму росту пухлини,

• гістологічну структуру пухлини, ступінь диференціювання,

• ступінь місцевого й загального розповсюдження пухлини (стадія),

• оцінку загального стану хворого (фонові і супутні захворювання).

Хірургічне лікування.

Хірургічні операції у клінічній онкології мають деякі особливості, що відрізняють онкологічну хірургію від загальної хірургії. До них належать правила зональності, футлярності та абластичності операцій.

• Радикальні операції передбачають не тільки видалення ураженого пухлиною органу чи його частини, але й одночасне видалення одним блоком регіональних лімфатичних вузлів (лімфаденектомія).

• Комбінованими операціями є хірургічні втручання, при яких у блок тканин і органів, що видаляються разом із реґіонарним лімфатичним апаратом включають також сусідні органи або їх частини, втягнуті в пухлинний процес.

• Розширеними операціями вважають хірургічні втручання, коли стандартний об’єм тканин, що видаляються, збільшується за рахунок сусідніх органів в одному блоці з регіональними лімфовузлами 2 - 3 етапу метастазування.

• Паліативні операції. Крім радикальних операцій, під час яких пухлина видаляється в межах здорових тканин, в онкології застосовуються і паліативні оперативні втручання, внаслідок яких частина пухлини або навіть вся пухлина залишається, а операція спрямована лише на полегшення умов існування організму і тих важких симптомів, які викликає ця пухлина.

Хірургічні втручання виконуються з допомогою скальпеля, електроножа, променем лазера, методом кріодеструкції. Розглядаючи роль хірургічного методу в плані комбінованого лікування злоякісних пухлин, важливо підкреслити розвиток реабілітаційних операцій – пластичних, косметичних, відновних.

Таким чином, хірургічний метод до останнього часу займає чільне місце в клінічній онкології, його застосування показане при злоякісних пухлинах різних локалізацій. Самостійно хірургічний метод може бути застосований лише при ранніх формах (І-II стадії захворювання). При більш розповсюджених стадіях захворювання, особливо при наявності регіонарних метастазів, хірургічна операція є важливим компонентом комплексного лікування.

Променева терапія.

Променева терапія може застосовуватись як метод радикального лікування в доповнення до хірургічного втручання або хіміотерапії, а також із паліативною метою. Найчастіше використовують:

• гамма-випромінювання радіоактивного кобальту (Со⁶⁰) в апаратах «Луч», «Рокус», «Агат», «Терагам»;

• рентгенівське випромінювання, зокрема, близькофокусну рентгенотерапію;

• високоенергетичне гальмове й електронне випромінювання лінійних та циклічних прискорювачів з енергією від 2 до 40 МеВ;

• випромінювання деяких штучних радіоактивних ізотопів – іридію (Ir¹⁹²), цезію (Cs¹³⁷), золота (Au¹⁹⁸), фосфору (P³²⁾) та ін.

• В наш час при проведенні променевої терапії у комбінації з хірургічним лікуванням використовують опромінювання пухлин:

• зовнішнє дистанційне;

• контактне внутрішньо порожнинне;

• внутрішньотканинне;

• поєднане променеве лікування.

Під час планування променевого лікування обов’язково дотримання двох основних правил:

1. зональності, тобто опромінювання первинної пухлини разом із ділянками регіонального відтоку лімфи;

2. необхідності створення в зоні ураження максимальних доз при мінімальному променевому навантаженні на оточуючі органи й тканини.

Методи променевої терапії:

• Самостійний метод променевої терапії передбачає повне руйнування пухлини.

• Передопераційна променева терапія спрямована на повне пошкодження найзлоякісніших проліферуючих пухлинних клітин, зниження репродуктивної та імплантаційної здатності сублетально пошкоджених клітин, регресію мікродисемінатів пухлини за межами первинного вогнища, створення більш абластичних умов для виконання операції. Передопераційна променева терапія показана при пухлинах, що мають високий темп росту і потенцію до рецидивування та лімфогенного метастазування, а також при розповсюджених пухлинних процесах.

• Післяопераційна променева терапія розглядається як засіб “стерилізації” операційного поля й впливу на зони можливого субклінічного розповсюдження пухлини, недосяжні для хірургічного втручання. Післяопераційна променева терапія показана при неповному видаленні або невпевненості в радикальному видаленні пухлини або метастазів, а також у всіх випадках, коли мало місце порушення правил абластики під час операції.

• Паліативна променева терапія застосовується з метою покращення клінічної ситуації у хворого, якому через розповсюдженість пухлини або наявність загальних протипоказань неможливо виконати радикальне лікування.

Під час променевого лікування, як метод радикальної терапії, найчастіше застосовується класичне фракціювання дози (2Гр за сеанс); сумарні вогнищеві дози дорівнюють 60 – 70Гр. Збільшення пошкоджуючого впливу на пухлину й збереження репаративних властивостей тканин, що оточують пухлину, досягаються опромінюванням за розщепленим курсом, під час якого після дози 30 – 35Гр роблять 2 – 3 тижневу перерву в лікуванні, що дає змогу збільшити сумарну вогнищеву дозу на 15%.

Передопераційна променева терапія застосовується найчастіше у двох варіантах:

1. опромінювання звичайними фракціями – щоденне опромінювання по 2Гр, сумарно до 40 – 45Гр;

2. опромінювання великими фракціями – щоденне опромінювання по 4 – 5Гр, сумарно до 20 – 30Гр упродовж 4-5 днів лікування, що за біологічним ефектом еквівалентне 30 – 40Гр при звичайному фракціюванні.

Післяопераційне опромінювання починають через 2 – 3 тижні після операції після відновлення загального стану й загоєння рани.

Близькофокусну рентгенотерапію використовують тільки при поверхнево розташованих пухлинах (шкіра, слизова оболонка).

Підвести дозу до вогнища не завжди просто, особливо якщо пухлина розташована в глибині і за своїм характером є відносно резистентна до променевої терапії. Але в розпорядженні променевих терапевтів у даний час існує багато засобів і методів, які дають змогу підвести оптимальну дозу з максимальним щадінням оточуючих тканин і запобігати місцевих і загальних променевих ускладнень (апарати з потужним пучком жорсткого випромінювання; метод ротації та багатопільного опромінювання; інтенсивно-концентраційна методика.

Хіміотерапія.

Хіміотерапія злоякісних пухлин передбачає застосування лікарських засобів природного або синтетичного походження з метою незворотного пошкодження проліферації злоякісних пухлин. Оскільки основною ознакою протипухлинних препаратів є їх антимітотична дія (здатність порушувати розмноження клітин) вони отримали назву цитостатиків. Застосовується більше 50 хіміопрепаратів, здатних впливати на пухлину і викликати стабілізацію росту або навіть викликати її регресію. Слід указати на 5 основних груп хіміопрепаратів:

1. Алкілуючі препарати: (сарколізин, циклофосфан, бензотеф, дегранол та ін.);

2. Антиметаболіти: (метотрексат, 5-фторурацил, цитозар та ін.);

3. Протипухлинні антибіотики: (блеоміцин, адріаміцин, дактиноміцин та ін.);

4. Алкалоїди - препарати рослинного походження: (вінкристин, вінбластин, колхамін та ін.);

5. Різні синтетичні препарати: (комплексні сполуки платини – цисплатин, платидіам, похідні сечовини та ін.).

При лікуванні одним хіміопрепаратом, мова йде про монохіміотерапію. Однак, експериментальні дані вказують на те, що різні хіміопрепарати діють на ракову клітину в різні фази мітотичного циклу. На цьому ґрунтується методика поліхіміотерапії – одночасного застосування декількох препаратів за такими принципами:

1. препарати, що входять до схеми поліхіміотерапії, належать до різних груп протипухлинних засобів і мають різний механізм дії;

2. кожен із препаратів, що входить до схеми, повинен бути ефективним для даної пухлини;

3. сумарна токсична доза препаратів не повинна перевищувати токсичності кожного з них.

За результатами застосування цитостатичних засобів окремо (монохіміотерапія) або в поєднанні один з одним (поліхіміотерапія) злоякісні новоутворення розділяють умовно на 4 групи:

• Першу групу складають пухлини, які переважно виліковуються за допомогою хіміотерапії (гострий лімфобластний лейкоз у дітей, гострий мієлолейкоз, лімфогранульоматоз).

• Другу групу складають пухлини, при яких удається отримати тривалу ремісію й збільшення тривалості життя (неходжкінські лімфоми, гострий мієлобластний лейкоз, поліцитемія та ін.).

• Третю групу складають пухлини, відносно чутливі до хіміотерапії без збільшення тривалості життя (множинна мієлома, рак яєчників, нейробластома, остеогенна саркома та ін.).

• Четверту групу складають пухлини, резистентні до цитостатиків, при яких регресія пухлини внаслідок хіміотерапії відбувається не більше ніж на 1/3 без збільшення тривалості життя хворих (пухлини голови та шиї, рак шлунка, меланобластома шкіри, недрібноклітинний рак легенів та ін.).

За шляхами введення хіміотерапія поділяється на:

1. системну (загальнорезорбтивну) – застосовується перорально, внутрішньовенно, внутрішньом’язово;

2. селективну регіонарну (місцеву) – застосовується внутрішньоартеріально, ендолімфатично шляхом катетеризації привідних судин, в/черевну.

Оскільки хіміотерапія злоякісних пухлин пов’язана зі значним ризиком через свою токсичність, вона вимагає такого ж суворого визначення показань та протипоказань, як хірургічне та променеве лікування. До можливих ускладнень належать лейкопенія, тромбоцитопенія, анемії, поліневрити, токсичні міокардити, нефрити, атонії кишечнику, стоматити та ін.).

Комбінований метод лікування.

На сучасному етапі комбіноване лікування є основним напрямком клінічної онкології у лікуванні злоякісних пухлин тому, що кожен із перерахованих вище методів – хірургічний, променевий і хіміотерапія, мають свої не тільки позитивні, але й негативні риси, які обмежують їх можливості. Хірургічне видалення пухлини не завжди виключає можливість залишення пухлинних клітин як у ділянці операційного поля, так і в найближчих та віддалених місцях організму, що і є причиною рецидиву захворювання. Оперативне видалення первинного вогнища можливе в основному на початкових стадіях захворювання. При значному розповсюджені пухлини з утягуванням у процес життєво важливих суміжних органів провести операцію з дотриманням основних принципів абластики і антибластики практично неможливо. Променева терапія хоч і має саме широке застосування при лікуванні злоякісних пухлин, але лише при незначній кількості локалізацій (рак шкіри, губи, шийки матки) дозволяє ліквідувати первинне пухлинне вогнище (це і є радикальне лікування) і в переважній кількості випадків дає лише паліативний ефект. Хіміотерапію як самостійний метод лікування також застосовують в обмежених випадках. Саме тому в клінічній практиці онкології комбіноване лікування злоякісних пухлин на сучасному етапі посилено розвивається й удосконалюється.

Симптоматичне лікування.

Паліативне, або симптоматичне лікування застосовується у хворих із запущеними формами раку (IV клінічна група), що не підлягають спеціальному лікуванню. Цей важкий контингент хворих потребує особливої уваги з боку медичного персоналу. Для цих хворих є обов’язковим ліквідація життєво – небезпечних ускладнень і застосування адекватних протибольових заходів – знеболюючих препаратів (зокрема, продеїн, кетанов та інші), а при необхідності – седативних препаратів і наркотиків, догляд за ними. Курацію онкологічних хворих здійснюють лікарі загальної лікувальної мережі, а зокрема з ураженням щелепно – лицевої ділянки здійснюють хірурги – стоматологи.