Диагностика

Заподозрить опухолевое поражение перикарда у больного с выявленной злокачественной опухолью любой локализации следует в следующих ситуациях: любой большой или рецидивирующий выпот в перикарде, появление рефрактерной сердечной недостаточности с очень высоким венозным давлением, синдром сдавления верхней полой вены, необъяснимая гепатомегалия, одышка, ортопное, необъяснимая боль в грудной клетке и непродуктивный кашель.

В диагностике опухолевых поражений перикарда используются визуализирующие методы (рентгенография, ЭхоКГ, МРТ, КТ), пункция с последующим исследованием жидкости на атипичные клетки. ЭхоКГ позволяет (даже при отсутствии клинических проявлений) определить объем перикардиального выпота, обнаружить опухоль, ее локализацию, размеры и место прикрепления, признаки констрикции и нарушения центральной гемодинамики (см. рис. 9.5).

Цитологическое исследование перикардиального выпота и анализ его на опухолевые маркеры (онкофетальный антиген - ОФА, альфафетопротеин - АФП, раковый эмбриональный антиген - РЭА, ней-

Рис. 9.8. Рентгенограммы грудной клетки больной 65 лет с диагнозом очаговый туберкулез легких, туберкулезный экссудативный перикардит. а - рентгенограмма при поступлении: кардиомегалия, правосторонний экссудативный плеврит, рентгенологические признаки туберкулеза легких отсутствуют (при пункции перикарда - геморрагический выпот, BK и атипические клетки не найдены); б - томограмма легких через 2 месяца и после проведения пробного противотуберкулезного лечения в сочетании с преднизолоном в дозе 15 мг в сутки: впервые выявлены признаки очагового туберкулеза легких слева; в - рентгенограмма через 2 года (жалоб нет, размеры сердца в пределах нормы)

ронспецифическая енолаза - NSE, углеводные антигены СА 125, СА 72-4, СА 15-3, СА 19-9, CD-30, CD-25 и т.д.).

Перикардиоскопия позволяет обследовать поверхность перикарда, выбрать место выполнения биопсии и обеспечить безопасное взятие образцов тканей. Прицельная биопсия перикарда с гистологическим исследованием биоптатов выявляет атипичные клетки. При сцинтиграфии перикарда в зонах поражения может определяться усиленный захват галлия-67, индия-111, технеция.

При диагностике вторичных опухолевых перикардитов необходима идентификация изменений в соседних органах, поиск первичного очага. В оценке имеющихся изменений также необходимо учитывать перенесенные ранее операции.

Лечение. В тяжелых случаях первым шагом должно быть дренирование полости перикарда. При перикардиальном выпоте без признаков тампонады рекомендуется последовательное применение следующих вмешательств: 1) системная противоопухолевая терапия, которая более чем в 70% случаев может предотвратить рецидив выпота; 2) перекардиоцентез, который позволяет уменьшить выраженность симптомов и помогает установить диагноз; 3) внутриперикардиальные инстилляции цитостатических, склерозирующих препаратов. При выборе препарата для предотвращения рецидивов следует учитывать тип опухоли. Так, при раке легкого наиболее эффективен цисплатин, а при метастазировании рака молочной железы в перикард - тиофосфамид. Несмотря на эффективность классической склеротерапии, проводимой после внутриперикардиальной инстилляции тетрациклина, доксициклина, миноциклина и блеомицина, при большой продолжительности жизни больных подобное вмешательство сопровождается развитием констриктивного перикардита. При опухолях, чувствительных к облучению (лимфома, лейкоз), лучевая терапия позволяет почти в 93% случаев предотвратить возникновение злокачественного перикардиального выпота. Выполнение чрескожной баллонной перикардиотомии позволяет создать прямое сообщение между полостью перикарда и плевральной полостью, что обеспечивает отток перикардиальной жидкости в плевральную полость.