Эхокардиография

•  Удлинение времени изоволюметрического расслабления при допплерографическом обследовании.

•  Утолщение и снижение подвижности листков перикарда.

•  Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки.

•  Быстрое перемещение межжелудочковой перегородки на вдохе в сторону левого желудочка, на выдохе - в сторону правого желудочка.

•  Уменьшение диастолического и ударного объемов желудочков.

•  Систолическая функция желудочков в пределах нормы.

•  Пролабирование митрального клапана вследствие уменьшения левого желудочка при интактных клапанно-хордальных структурах.

•  Ограничение движения задней стенки левого желудочка, участки кальциноза.

•  Расширение нижней полой вены.

КТ и МРТ грудной клетки

• Обнаруживают кальцинированный и утолщенный перикард Дифференциальный диагноз констриктивного перикардита проводят с циррозом печени, рестриктивной кардиомиопатией, инфильтративными поражениями миокарда, стенозом трехстворчатого клапана, легочным сердцем.

При к о нстрик тивно м перикардите существенно нарушается диастолическое наполнение сердца, что сопровождается появлением выраженных признаков застоя в большом кругу кроовобращения (увеличение печени,селезенки, асцит и др.)

Лечение

Единственный радикальный метод лечения - перикардэктомия. Перед операцией назначают низкосолевую диету, диуретики, при мерцательной аритмии - сердечные гликозиды, при отсутствии артериальной гипотензии - ингибиторы АПФ. При наличие туберкулеза и невозможности его исключить назначают противотуберкулезные препараты до и после перикардэктомии.

Лечение сердечной недостаточности сердечными гликозидами у больных с констриктивным перикардитом может привести к ухудшению состояния, т.к. уменьшение ЧСС приводит к уменьшению сердечного выброса (рис. 9.4.).

Прогноз

Зависит от этиологии заболевания и своевременности проведения перикардэктомии. В большинстве случаев после проведенной перикардэктомии наступает выраженное улучшение.

ОСОБЫЕ ФОРМЫ ПЕРИКАРДИТОВ

Туберкулезный перикардит

При нелеченном туберкулезном перикардит (рис. 9.4.) смертность достигает 85%, частота сдавливающего перикардита 30-50%. Клинические проявления и варианты течения туберкулезного перикардита разнообразны: от острого перикардита с болями, выпотом или без него, с лихорадкой или без, наличием кашля, утомляемости, с одышкой, слабостью, отеками, похуданием до бессимптомного выпота (часто большого и хронического). Туберкулезный перикардит может проявляться тампонадой, обычно без других признаков, кроме лихорадки, и различными формами констриктивного перикардита (острым, подострым и хроническим). Может отмечаться кальциноз перикарда с гемодинамическими нарушениями или без них. Возможна лихорадка неясного генеза. Кроме того, могут встречаться поражения других органов и систем. Подозрение на туберкулезный перикардит возникает при наличии у больного персистирующей лихорадки и необъяснимого перикардиального выпота, особенно у лиц с высоким риском ВИЧ, активной ВИЧ-инфекцией или другими иммунодефицитными состояниями. Диагноз устанавливают при

Рис. 9.4. Рентгенограмма (прямая и левая косая проекции) больного 50 лет констриктивным перикардитом.

На прямой рентгенограмме - тень сердца деформирована. В левой косой проекции выражен кальциноз перикарда по контуру сердца, диафрагмально-перикардиальные спайки. На ЭКГ - типичные для констриктивного перикардита изменения: низкий вольтаж, мерцание предсердий

выявлении микобактерий туберкулеза в перикардиальной жидкости (в окрашенном мазке, при посеве, гистологическом исследовании). Отрицательные результаты не дают возможность исключить туберкулезный перикардит. Для более быстрой диагностики применя-

ют ПЦР с использованием мокроты, аспирационного содержимого желудка или биопсийного материала из лимфоузлов. Перикардит у больных с установленным экстракардиальным туберкулезом, скорее всего, туберкулезной этиологии (необходимо изучить несколько культур мокроты). Кожный туберкулиновый тест может быть ложноотрицательным у 25-33% больных и ложноположительным у 30-40% (пожилые). Большую диагностическую ценность имеет высокая активность аденозиндеминазы (АДА) - фермент, продуцируемый лейкоцитами, в перикардиальной жидкости. Низкая активность АДА и высокий уровень альфа-фетального антигена позволяет отличить злокачественный выпот от туберкулезного. Очень высокая активность АДА позволяет прогнозировать развитие констрикции перикарда. Перимиокардиальный туберкулез связан также с высокими титрами антител к миолемме и актимиозину в сыворотке крови. При перикардиоцентезе диагноз туберкулезного перикардита можно установить в 30-76% случаев в зависимости от методов анализа извлеченной жидкости. Улучшить точность прогноза помогают перикардиоскопия и биопсия перикарда (последняя обеспечивает быструю диагностику и обладает 100% чувствительностью). В лечении используются различные комбинации противотуберкулезных препаратов и разнообразная длительность лечения (6, 9, 12 мес.). Целесообразность использования кортикостероидов остается не ясной. Мета-анализ больных с выпотным или сдавливающим перикардитом дает основания полагать, что лечение туберкулостатиками в сочетании с кортикостероидами может быть связано с меньшей смертностью, а также меньшей потребностью в перикардиоцентезе или перикардиоэктомии. Если принято решение о назначении преднизолона, первоначально используются относительно высокие дозы (1-2 мг/кг в сут.), поскольку рифампицин усиливает метаболизм препарата в печени. Через 5-7 сут. доза постепенно уменьшается с отменой через 6-8 нед. Если несмотря на комбинированное лечение, развивается сдавление сердца, показана перикардиоэктомия.

На рентгенограмме легких могут отсутствовать типичные для туберкулеза изменения (рис. 9.8. в).