Дифференциальный диагноз

Экссудативный перикардит необходимо дифференцировать с ДКМП, миокардитом и другими заболеваниями, проявляющимися миогенной дилятацией. Его необходимо дифференциировать с накоплением в перикардиальной полости невоспалительного выпота (гидроперикард, гемоперикард, хилоперикард, выпот при микседеме). Различить эти состояния можно только после пункции с последующим исследованием полученной жидкости.

Лечение острого выпотного перикардита определяется прежде всего этиологией заболевания и зависит от наличия или отсутствия гемодинамических нарушений, вызванных повышением внутриперикардиального давления (наличие или отсутствие тампонады).

Перикардиоцентез при отсутствии тампонады показан при: подозрении на гнойный перикардит и гемоперикард, больших выпотах для облегчения симптоматики, связанной со сдавлением окружающих органов, при необходимости уточнить характер выпота.

У больного с выпотом в перикарде следят за объемом выпота, проводят повторные ЭКГ, измеряют АД, ЦВД, ЧСС. При появлении симптомов тампонады проводят экстренный перикардиоцентез.

Тампонада сердца

Тампонада сердца развивается, когда накопление выпота в перикарде приводит к повышению внутриперикардиального давления и компрессии сердца.

Тампонада сердца характеризуется: повышением давления в камерах сердца и уравновешиванием его с внутриперикардиальным, прогрессирующим уменьшением диастолического наполнения желудочков, уменьшением ударного объема и сердечного выброса.

В терминальной стадии - выраженная синусовая брадикардия, электромеханическая диссоциация, обусловленные кардиальной компрессией ветвей блуждающего нерва и ишемией синусового узла.

Характерным гемодинамическим нарушением при тампонаде является парадоксальный пульс - падение на вдохе систолического АД (более чем на 10 мм рт.ст.), уменьшение амплитуды или исчезновение пульса на лучевой, сонной или бедренной артериях, несмотря на наличие сокращения сердца (Куссмауль, 1873).

Появление парадоксального пульса при тампонаде сердца обусловлено чрезмерным увеличением на вдохе системного венозного возврата, увеличенным наполнением правого желудочка, смещением МЖП в полость левого желудочка и недостаточным заполнением левой половины сердца с последующим падением аортального кровотока, ударного объема и системного АД.

Парадоксальный пульс может наблюдаться не только при тампонаде, но и при других состояниях: ХОБЛ, массивной ТЭЛА, напряженном пневмотораксе, инфаркте миокарда правого желудочка, констриктивном перикардите, рестриктивной кардиомиопатии, гиповолемическом шоке.

Парадоксальный пульс у больных с тампонадой может отсутствовать при наличии у них гипертрофии левого желудочка, сердечной недостаточности с заметным повышением конечного диастолического давления в левом желудочке, при наличии дефекта МЖП, аортальной недостаточности, легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка. Парадоксальный пульс у больных с тампонадой трудно выявить при наличии у них фибрилляции предсердий или артериальной гипотензии.

Клиническая картина тампонады

Характерным проявлением острой тампонады сердца является триада симптомов, описанная торакальным хирургом Беком в 1935 году: 1) снижение систолического артериального давления; 2) повышение системного венозного давления - набухание шейных вен; 3) малое тихое сердце.

Эти три признака типичны для острой («хирургической») тампонады при травматическом гемоперикарде и инвазивных диагностических вмешательствах, расслоении аорты с разрывом в полость перикарда или разрывом сердца.

Жалобы

При быстром развитии тампонады (острая тампонада) больной может быть возбужден или находиться в ступоре. Шейные вены набухшие. Холодные, липкие конечности. Цианоз. Низкое АД, тахикардия. Парадоксальный пульс выявить трудно. Верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца очень глухие. Анурия.

При более медленном развитии (подострая тампонада) главные жалобы больных: одышка, даже при минимальной физической нагрузке, боли в грудной клетке. В тяжелых случаях больной испытывает страх смерти, приступы слабости с холодным липким потом, цианозом, нитевидным пульсом, обмороки (показание к неотложной пункции перикарда).

При хронической тампонаде - анорексия, потеря веса, выраженная слабость, утомляемость.

Объективное исследование

Больной с нарастающей тампонадой сердца нередко принимает характерное положение в постели: сидит, туловище наклонено вперед, лбом опирается на подушку (поза Брейтмана) или встает на колени и прижимается лицом и плечами к подушке.

Чаще всего у больных определяются набухшие яремные вены. Кроме того, отмечаются тахипноэ, тахикардия, парадоксальный пульс, систолическая артериальная гипотензия (АД меньше 100 мм рт.ст., у больных с предшествующей артериальной гипертонией может сохраняться повышенное АД), приглушение тонов сердца, шум трения перикарда, гепатомегалия.

Рентгенография грудной клетки

Специфические рентгенологические признаки тампонады отсутствуют. При острой тампонаде - сердце может бытьнормальных размеров. При медленном накоплении выпота - кардиомегалия (иногда, при отсутствии застойных явлений в легких) и другие, указанные выше изменения, характерные для экссудативного перикардита.

ЭКГ-признаки тампонады включают: изменения, характерные для выпотного перикардита (низковольтная ЭКГ и др.), электрическую альтернацию комплекса QRS в виде меняющейся амплитуды зубца R (2:1 или 3:1) - неполная альтернация, электрическую альтернацию зубцов P, Т и комплекса QRS - полная альтернация.

Полная электрическая альтернация (зубец Р, Т, комплекс QRS) - почти патогномоничный признак тампонады сердца.

Альтернация комплекса QRS (см. рис. 9.2 г) встречается не только при тампонаде, но и при констриктивном перикардите, напряженном пневмотораксе, после инфаркта миокарда и любой тяжелой дисфункции сердечной мышцы, у больных с выпотным перикардитом без тампонады (при суправентрикулярной или желудочковой тахикардии или при наличии ИБС).