Объективное исследование

При малом выпоте без повышения внутриперикардиального давления характерных изменений не выявляется.

При большом выпоте отмечается:

•  вынужденное положение больного (больной предпочитает сидеть или лежать с высоким изголовьем);

•  набухание шейных вен;

•  отечность передней грудной стенки;

•  расширение границ сердца;

•  изменение очертания тупости при перемене положения тела;

•  ослабление, смещение верхушечного толчка вверх и внутрь от нижнелевой границы тупости (признак Жардена) или его исчезновение;

•  смещение вниз границы сердечной тупости: тупость занимает пространство Траубе, верхняя часть живота не участвует в дыхании (признак Винтера);

•  тоны сердца в нижнелатеральных отделах ослабленные, глухие, но внутрь от верхушечного толчка звучные. Здесь же продолжает выслушиваться шум трения перикарда, который не исчезает даже при значительном накоплении жидкости. Шум усиливается при запрокидывании головы назад (симптом Герке) и на вдохе (симптом Патена);

•  отмечается притупление перкуторного звука и ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком слева в подлопаточной области - при сдавлении легких перикардиальной жидкостью (признак Бамбергера-Пинса-Эварта). Могут выслушиваться влажные хрипы при наклоне больного вперед;

•  отмечается увеличенная болезненная печень, асцит, отеки.

При подозрении на наличие выпота в перикарде проводят: рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, при необходимости КТ и МРТ, после чего решают вопрос о показаниях к перикардиоцентезу.

Рентгенография грудной клетки

При накоплении небольшого выпота (до 250 мл) увеличение тени сердца не наблюдается. Однако даже при наличии гемодинамически значимого выпота рентгенограмма может оставаться нормальной. На наличие жидкости в полости перикарда указывают: Быстрое увеличение тени сердца, округление очертаний сердца (псевдомитрализация), выбухание задних отделов сердечной тени

со смещением кзади контрастированного пищевода в правой косой проекции.

При дальнейшем накоплении выпота - симметричное увеличение размеров сердца, закрывающее легочные корни, сглаженность дуг.

При больших выпотах - увеличение сердца вправо (с выпуклым наружу боковым контуром, который образует с диафрагмой острый угол) и влево (до левой боковой стенки).

Преобладание поперечного диаметра сердца (Т) над длинником (L) - T>L.

Укорочение и расширение сосудистого пучка. Отсутствие застойных явлений в легких (чистые легочные поля). Ослабление или отсутствие пульсации контуров сердца при рентгеноскопии.

Типичные рентгенологические признаки острого экссудативного перикардита представлены на рис. 9.2 а, 9.4 а, б.

Рис. 9.2. Рентгенограмма в прямой и боковой проекциях и ЭКГ больной 52 лет с хроническим экссудативным перикардитом.

Пневмоперикард после перикардиоцентеза (получено 500 мл жидкости соломенного цвета). Перикард утолщен. Внутри полости перикарда дифференцируется тень сердца и горизонтальный уровень жидкости. На ЭКГ низкий вольтаж комплекса QRS во всех отведениях

ЭКГ-признаками экссудативного перикардита являются:

1. Низковольтная ЭКГ (кроме случаев, когда перикардиту предшествовали заболевания сердца, сопровождающиеся гипертрофией миокарда) (рис. 9.5 в).

2. Преходящие изменения сегмента ST и зубца Т, исчезающие после перикардиоцентеза. Смещение сегмента ST чаще при быстром накоплении жидкости (как при гемоперикарде).

3. Уменьшение высоты зубца Р (при очень большом выпоте).

4. Нормальная ЭКГ (при небольшом выпоте, хроническом выпоте или хронической тампонаде).

Начальные изменения ЭКГ при экссудативном перикардите могут быть такими же, как при сухом.

Эхокардиография высокочувствительна и специфична в диагностике перикардиального выпота. Двухмерная эхокардиография позволяет: документировать наличие выпота в перикарде, определить размеры выпота, идентифицировать гидроперикард, особенно при инвазивных вмешательствах на сердце, выявить признаки тампонады сердца.

Эхокардиографическим признаком накопления выпота является появление свободного эхопространства между перикардом и эпикардом. Вначале (при малом и умеренном выпоте) сзади - между задней стенкой левого желудочка и задним листком перикарда. Затем (при умеренном и большом выпоте) сзади и спереди - между передней стенкой правого желудочка и париетальным перикардом. При массивном выпоте жидкость выявляется сзади, спереди и за левым предсердием. Эхограмма в М-режиме достаточно чувствительна и позволяет выявлять небольшие выпоты в перикарде.

Компьютерная томография (КТ) и магнито-резонансная томография (МРТ) - ценные методы в визуализации выпота и его идентификации: по плотности выпота позволяют определить геморрагический или гнойный характер выпота, выявить выпот при микседеме и отличить эпикардиальный жир от выпота. Особенно ценны КТ и МРТ в диагностике локализованных выпотов, метастатических поражениях перикарда, внутрисердечных тромбозов и опухолей.

Хронические выпоты - это выпоты, сохраняющиеся более 6 месяцев (встречаются при любой форме перикардита). Часто хорошо переносятся без признаков сдавления сердца, отличаются сохранением постоянного объема жидкости и выявляются чаще при рентгенографии, проводимой по поводу кардиомегалии.

Хронические выпоты чаще выявляются:

•  у больных, перенесших вирусный или идиопатический перикардит;

•  при уремии;

•  микседеме;

•  новообразованиях.

Могут сочетаться с асцитом, плевральным выпотом, хронической сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом, циррозом печени.

Массивные идиопатические хронические выпоты выявляются в 3% случаев с первичными заболеваниями перикарда, особенно у женщин.

Лечение зависит от причины, при обязательном исключении гипофункции щитовидной железы. При хронических стабильных идиопатических выпотах необходимо избегать применения антикоагулянтов.