Діагностика гемолітичної хвороби

Окрім визначення титру антитіл у вагітної діагностика ГХ плода проводиться послідовно за допомогою неінвазивних (УЗД, КТГ) та інвазивньїх (амніо-, кордоцентез) методів дослідження.

Велике значення в діагностиці ГХ плода має ультразвукове дослідження (УЗД), що дозволяє виявити зміни як товщини плаценти, так і стану плода. Кожному терміну гестації відповідає певна товщина плаценти, розміри окружності живота та печінки плода.

УЗД у вагітних з резус-сенсибілізацією необхідно проводити, починаючи з 18 - 20 тижнів. До цього терміну ультразвукові ознаки ГХ плода, як правило, не визначаються. До 32 тижнів повторні УЗД проводяться через кожні 2-4 тижні, в подальшому - кожні 1-2 тижні. При підозрі на тяжку форму ГХ плода інтервал між дослідженнями може скорочуватися до 1 - 3 днів. У кожної вагітної терміни повторних сканувань визначаються індивідуально.

Анемія плода не має патогномонічних ехографічних ознак, і навіть важкі ступені її вираженості можуть не супроводжуватися розвитком водянки. При ГХ плода по мірі зростання тяжкості захворювання спостерігається збільшення товщини плаценти. Перевищення нормальної для терміну вагітності товщини плаценти на 0,5 - 1,0 см є однією з ранніх ознак ГХ плода. Характерними для ГХ плода ультразвуковими критеріями також є збільшення розмірів печінки і селезінки плода.

Найбільш точно при УЗД діагностується набрякова форма ГХ плода, критеріями якої є:

• виражена плацентомегалія,

• гепатоспленомегалія,

• асцит,

• багатоводдя.

При вираженій водянці плода спостерігаються, крім цього, кардіомегалія і перикардіальний випіт, гідроторакс, підвищена ехогенність кишківника внаслідок набряку його стінки, набряк підшкірної клітковини голови («подвійний контур» голівки), тулуба і кінцівок плода. Додатковим ультразвуковим критерієм тяжкості захворювання плода може служити розширення вени пуповини (більше 10 мм).

У діагностиці важкої анемії плода є ще один важливий момент - трикуспідальна регургітація, яка передує асциту і набряку плода. Використання цієї патологічної ознаки може допомогти у зниженні кількості хибнопозитивних результатів. Якщо у плода, що має ризик розвитку анемії з нормальними значеннями пікової систолічної швидкості (ПСШ) кровотоку в средньомозковій артерії (СМА) визначається трикуспідальна регургітація - найвірогідніше у нього анемія.

Практично всі УЗ маркери (крім показника ПСШ в СМА, виміреного за допомогою допплерометрії) мають низьку чутливістю, пізно проявляються, тому не можуть використовуватися в якості раннього предиктора, який прогнозує розвиток ГХ плода.

У деяких ситуаціях УЗ метод являється єдино можливим для спостереження за станом плода. Зокрема, при підтіканні навколоплідних вод, відсутності технічних можливостей для проведення амніоцентезу і кордоцентезу, при забрудненні навколоплідних вод кров'ю або меконієм, при відмові пацієнтки від інвазивних процедур.

Функціональний стан плода у вагітних з резус-сенсибілізацією оцінюють, використовуючи також кардіотокографію і біофізичний профіль плода, які доцільно проводити в амбулаторних умовах, починаючи з 30-32 тижнів вагітності до розродження. За наявності ознак порушення стану плода моніторинг необхідно проводити щодня з метою визначення подальшої тактики ведення та часу розродження.

При КТГ відзначаються характерні для гіпоксії плода зміни, міра вираженості яких збільшується з наростанням важкості гемолітичної хвороби плода. Реєстрація при КТГ кривої «синусоїдального» типу свідчить про наявність тяжкої форми гемолітичної хвороби і вкрай важкого стану плода. Однак КТГ в ізольованому використані не має суттєвого діагностичного значення, так як ознаки тяжкості стану плода на кривих КТГ з'являються значно пізніше, ніж при доплерометрії у СМА.

Оцінка ступеня тяжкості ГХ плода грунтується у тому числі і на інвазивних пренатальних втручаннях (амніоцентез, кордоцентез). Амніоцентез при ГХ плода проводиться вже з 22-24 тижнів вагітності під УЗ контролем для запобігання травматизації плаценти або пуповини. При травмі виникає кровотеча у плода і матері, що збільшує ступінь імунізації. Отриману амніотичну рідину піддають спектрофотометрії (після виконання амніоцентезу вагітній необхідно ввести анти-Rh₀(D)-імуноглобулін у дозі 300 мкг).

Діагностична цінність амніоцентеза обумовлена тим, що при ГХ за рахунок гемолізу еритроцитів відбувається підвищення концентрації білірубіну в крові плода (у сечі, в навколоплідних водах) і, відповідно, оптичної щільності білірубіну (ОЩБ) в амніотичній рідині.

ОЩБ в амніотичній рідині визначають з 24 тижнів вагітності за допомогою спектрофотометра з довжиною хвилі від 400 до 700 нм і отримані дані аналізують відповідно до модифікованої шкали Лілі, яка має на увазі додатковий розподіл 2 зони шкали Лілі на три сегменти - А, В і С. Це дозволяє уточнити показання до кордоцентезу (при відповідності значень ОЩБ зонам 2В і 2С) і тим самим підвищити діагностичну значимість методу.

Якщо значення ОЩБ відповідає 1-ій зоні, то у плода можна виключити ГХ. Чим ближче величина ОЩБ до 3-ї зони (2С), тим більш імовірний важкий ступінь захворювання плода і, навпаки, чим далі розташована величина ОЩБ від 3-ї зони (2А), тим менш імовірна ГХП.

В залежності від величини ОЩБ по відношенню до відповідних зон шкали рекомендуються подальші діагностичні заходи: якщо значення ОЩБ знаходяться в зоні 2А, то амніоцентез необхідно повторити через 4 тижні; при відповідності зоні 2В процедуру проводять через 1 - 2 тижні. Значення ОЩБ, що знаходяться в межах зони 2С і 3-ї зони, є показанням до діагностичного кордоцентезу і, можливо, внутрішньоутробного переливання крові.

В даний час амніоцентез представляє історичний інтерес і має відносну цінність, оскільки він неінформативний при апластичній анемії у плода. Його використовують тільки в якості додаткового методу при виконанні діагностичного кордоцентезу.

Оптимальним діагностичним тестом ГХ плода є дослідження крові плода, отриманої шляхом кордоцентеза. Аналіз 1-2 мл плодової крові дає можливість визначити: резус належність, гематокрит (Нt), гемоглобін (Нb), кількість еритроцитів, білірубін, кислотнолужну рівновагу (КЛР), а також кількість ретикулоцитів, рівень сироваткового білку, антитіла , пов'язані з фетальними еритроцитами.

Зниження гематокриту на 15% від норми свідчить про тяжкість захворювання і служить одним з визначальних чинників у показаннях до внутрішньоутробного переливання крові (ВПК). Показники кислотнолужної рівноваги дозволяють виявити наявність гіпоксії плода.

Визначення кардіотропоніна Т в крові плода з ГХ дозволяє зробити прогностичну оцінку стану його серцево - судинної системи, при позитивному тесті - прогноз несприятливий. У таких випадках ВПК малоефективне. Кордоцентез здійснюється під контролем УЗД і при відповідному досвіді не представляє великих труднощів.

Показаннями до кордоцентезу, який при ізоіммунізаціі і анемії плода зазвичай проводиться з 24 тижнів вагітності (але можливо і раніше - з 20 тижнів), є :

• відповідність рівня ОЩБ зоні 3 або 2С шкали Лілі, ультразвукові маркери ГБ плода;

• підвищення максимальної систолічної швидкості кровотоку в СМА плода;

• рідше обтяжений акушерський анамнез (анте-, інтра-, постнатальна загибель дітей від ГХ або коли вони перенесли кількаразові замінні переливання крові в неонатальному періоді);

• титр антитіл більш 1:16.

До 2000 року стандартом ведення плода з ризиком анемії була інвазивна тактика відповідно до акушерського анамнезу або по досягненні «критичного титру АТ».

Останнім часом стало можливо більш точно передбачити анемію плода з використанням неінвазивної методики: вимірювання пікової систолічної швидкості (ПСШ) в середній мозковій артерії (СМА). Дослідження G.Маrі (1987 р.) показали високу ступінь кореляції між гематокритом і максимальною швидкістю кровотоку в середньомозковій артерії.

Діагностичне значення даного методу визначається тим, що в результаті анемії і, відповідно, гіпоксії у плода виникає периферична вазодилятація і стимуляція хеморецепторів. Це призводить до збільшення скорочувальної здатності міокарда і, отже, до збільшення серцевого викиду.

Поряд з цим при ГХ плода відбувається зниження в'язкості крові, що, в свою чергу, сприяє збільшенню венозного повернення і серцевого викиду. Таким чином, виникає гіпердинамічний стан кровообігу і максимальна швидкість кровотоку в середній мозковій артерії плода збільшується, корелюючи з тяжкістю анемії у плода при ГХ.

Метод допплерометрії ПСШ в СМА плода найбільш точний, достовірний з низьким хибнопозитивним результатом, однак вимагає строгого дотримання методики вимірювання . Цей критерій, оцінений в динаміці, в даний час використовується як маркер тяжкості анемії у плода для визначення оптимальних термінів початку інфузій та їх повторів при анемічній формі гемолітичної хвороби.

Оптимальне граничне значення пікової систолічної швидкості кровотоку, що характеризує легку анемію - 1,29 МоМ, середньої тяжкості анемію - 1,50 МоМ, важку анемію - 1,55 МоМ. Пікова систолічна швидкість кровотоку 1,5 МоМ і більше відповідає анемії середнього або важкого ступеня з чутливістю 100% і частотою хибнопозитивних результатів 12%.

Більш простим способом для швидкого визначення порогового значення ПСШ (см / сек) в СМА, відповідного 1,5 МоМ, є подвоєння терміну вагітності (тижнів); при якому проводиться УЗД. Отримана величина практично буде відповідати 1,5 МоМ - ПСШ в СМА виміряної в см / сек.

Однак, для найбільш точного розрахунку краще використовувати спеціальні таблиці або електронний калькулятор. У разі відповідності максимальної швидкості кровотоку в СМА рівню медіани значень для терміну вагітності повторні вимірювання проводять через 2 тижні, при збільшенні швидкості до 1,2 МоМ - через 7-10 днів, при швидкості 1,2-1,4 МоМ - через 5 - 7 днів. Якщо швидкість становила 1,5 МоМ, виконується кордоцентез з метою діагностики анемії у плода та підбору донора.

Розрахунок гемоглобіну плода в МоМ здійснюється за формулою на основі показника ПCШ в СМА: У = 1.185 - 0.341 х, де У - гемоглобін плода (МоМ), Х - максимальна швидкість кровотоку в середній мозковій артерії у плода (МоМ). Отриманий результат розцінюється таким чином: Нb <0,84 МоМ - легкий ступінь анемії; <0,65 МоМ - середня і <0,55 МоМ - важка.

Вимірювання максимальної швидкості кровотоку в СМА та застосування цього критерію для діагностики анемії плода є одним з відкриттів у фетальної медицині. Воно значно змінило стандарти курації вагітних з ізоіммунізацією і ГХ плода. Це дозволило більш ніж на 70% знизити кількість інвазивних процедур, частина з яких супроводжуються втратою вагітності, і значно поліпшити перинатальні наслідки при імуноконфліктній вагітності.

Тактика ведення вагітності при Rh-ізоіммунізаціі вагітної

Тактика ведення вагітності при Rh-ізоіммунізаціі вагітної жінки залежить від Rh-належності плода.

Люди з резус-позитивною кров'ю можуть бути гомозиготними (DD) і гетерозиготними (Dd). Якщо батько гомозиготний (DD), що відзначається у 40-45% всіх чоловіків з резус-позитивною кров'ю, то домінантний ген D завжди передається плоду. Отже, у жінки з резус-негативною кров'ю (DD) плід буде Rh-позитивним у 100% випадків.

Якщо батько гетерозиготний (Dd), що спостерігається у 55-60% всіх резус-позитивних чоловіків, то плід буде резус-позитивним у 50% випадків, оскільки можливо спадкування і домінантного, і рецесивного гена. Метод ПЛР визначення гетерозиготності батька на даний період часу є доступним і впроваджений у рутинну практику.

Існує можливість визначення Rh-генотипу плода за допомогою молекулярно-генетичних методів з використанням будь-яких клітин плодового походження, що дає унікальну можливість визначати тактику ведення Rh -імунізованих жінок вже на початку вагітності.

Полімеразна ланцюгова реакція має 100% чутливість і специфічність при визначенні Rh - генотипу плода.

Для проведення пренатальних молекулярно-генетичних досліджень відбирають зразки ворсин хоріону, плаценти, амніотичної рідини чи крові плода (в залежності від терміну вагітності).

Амніоцентез є найбільш безпечним інвазивним втручанням для плода в період з 14-го по 18-й тиждень вагітності, так як це найкращий термін для

Rh-типування плодів у Rh -імунізованих вагітних жінок.

При дослідженні плідного матеріалу виділення ДНК (для наступного типування гену Rh D тощо) проводиться мікрометодом (зважаючи на невелику кількість матеріалу, що можна отримати).

Однак, враховуючи певний ризик самовільних викиднів (0,5-1,5%) та ще більшої Rh - імунізації жінки при проведені інвазивних процедур, для отримання зразків ДНК плода в найближчому майбутньому в клінічній практиці широко будуть застосовуватися неінвазивні методи досліджень.

Неінвазивні методи базуються на виділенні циркулюючої позаклітинної плідної ДНК (виявляється вже з 4-го тижня вагітності за рахунок плодово-маткових трансфузій) з периферійної крові матері . Необхідна для діагностики концентрація накопичується же з 10-го тижня.

Зараз для виділення плідної ДНК переважно використовують методи, засновані на застосуванні сорбції ДНК на мікромембрані (з подальшою екстракцією в робочий розчин). Однак такі методи мають суттєвий недолік - застосовується обмежена кількість крові, що може містити недостатньо плідної ДНК. Такого недоліку позбавлені методи виділення з застосуванням різноманітних неорганічних сорбентів, але вони менш чутливі. Тому на даний час методики виділення вільної циркулюючої ДНК плідного походження знаходяться на етапі вдосконалення, що не дає можливості широко застосовувати даний вид діагностики.