Анатомо-физиологические данные
Эмбриональное развитие: 2-3 месяц внутриутробного развития, из первичной кишечной петли, при противочасовом повороте.
Червеобразный отросток отходит от задне-медиальной стенки слепой кишки, где сходятся все три её taenia, на расстоянии 0,5 -5 см от места впадения подвздошной кишки, в области илеоцекального угла.
Длина отростка от 1,2 см до 50 см, в среднем 7-10 см, диаметр 4-5 мм, в слепую кишку открывается еще более узким просветом. У детей – воронкообразный, широкий, у стариков стенки атрофичны, просвет часто облитерирован.
Червеообразный отросток имеет собственную брыжейку треугольной формы, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной. Брыжейка содержит жировую ткань, сосуды, нервы и несколько мелких лимфатических сосудов. Кроме того, часто отросток имеет еще одну постоянную связку - Lig . Appendico - ovarien Clodo , идущую к правому яичнику. В этой связке есть небольшая артерия и лимфатические сосуды, тесно связывающие кровеносную и лимфатическую системы правого яичника и червеообразного отростка. У основания червеобразного отростка имеются складки и карманы брюшины, которые способствуют в ряде случаев отграничению воспалительного процесса.
Кровоснабжается червеобразный отросток от а. ileocolica через a. appendicularis, которая проходит в толще брыжейки отростка и может быть представлена одной или несколькими ветвями. Венозный отток осуществляется по одноименным венам в верхнюю брыжеечную и далее в воротную вену. Кроме того, имеются тесные коллатеральные связи с нижней полой веной, а также с венами почек, правого мочеточника, забрюшинного пространства. Лимфатические сосуды начинаются в виде капилляров в слизистой оболочке червеобразного отростка. У основания крипт образуется первая капиллярная сеть, которая соединяется с более мощной подслизистой сетью. Последняя опутывает лимфатические фолликулы. Затем лимфатические сосуды, сливаясь и проникая через мышечную оболочку, дренируется в лимфатические узлы брыжейки, расположенные
в области илеоцекального угла и далее - в общий ток лимфы из кишечника. Главными лимфатическими узлами червеобразного отростка являются две группы: аппендикулярные и илеоцекальные. Следует отметить, что имеются тесные связи лимфатических систем червеобразного отростка и других органов: слепой кишки, правой почки, двенадцатиперстной кишки, желудка. Существование столь разветвленных сосудистых связей делает понятной возможность различных путей распространения инфекции при остром аппендиците и развития гнойных осложнений, как восходящий тромбоз вен брыжейки, тромбофлебит воротной вены (пилефлебит), флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы печени. Иннервация червеобразного отростка осуществляется за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения и, частично, за счет нервов солнечного сплетения. Это объясняет разнообразную локализацию болей в начале заболевания, в частности - симптом Кохера: первичную локализацию болей в эпигастральной области. Стенка червеобразного отростка представлена серозной, мышечной и слизистой оболочками. Мышечная оболочка имеет два слоя: наружный - продольный, и внутренний - циркулярный. Важен в функциональном отношении подслизистый слой, в котором располагаются множественные лимфатические фолликулы. Их количество достигает 1200-1500. Слизистая оболочка образует складки и крипты. В глубине крипт располагаются клетки Панета, а также клетки Кульчицкого, продуцирующие серотонин. Эпителий слизистой оболочки однорядный призматический с большим числом бокаловидный клеток, вырабатывающих слизь.
В большинстве случаев (55-80%) слепая кишка с отростком лежит в правой подвздошной ямке, располагаясь на фасции, покрывающей подвздошно-поясничную мышцу. Большая вариабельность в топографо-анатомическом положении слепой кишки и червеобразного отростка является основанием для понимания и объяснения многообразия клинической картины, наблюдаемой при остром аппендиците и его осложнениях.
Различают расположения положения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке (рис. 1):
Рис. 1. Варианты расположения червеобразного отростка
1) боковое (латеральное) положение - типичное;
2) внутреннее (медиальное) положение;
3) переднее (вентральное) положение;
4) нисходящее (тазовое) положение;
5) восходящее (подпеченочное)
6) ретроцекальное положение отростка имеет следующие варианты расположения:
а) внутрибрюшинное расположение, когда отросток свободно располагается между задней стенкой слепой кишки и париетальной брюшиной,
б) забрюшинное—отросток располагается полностью или частично в забрюшинной ретроцекальной клетчатке.
7) левостороннее – при различных аномалиях развития.
Вариабельность расположения слепой кишки и самого аппендикса является одним из факторов, обуславливающих различную локализацию болей и многообразие вариантов клинической картины при развитии воспаления червеобразного отростка, а также возникающие иногда трудности его обнаружения во время операции.
Физиологические функции червеобразного отростка:
двигательная функция обеспечивается мышечным слоем. При ее недостаточности в просвете отростка происходит застой содержимого, образуются каловые камни, задерживаются инородные тела, гельминты;
секреторная функция обеспечивает продукцию слизи и некоторых ферментов;
продукция иммуноглобулинов.
Классификация
Основная классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический характер и основана на степени выраженности воспалительных изменений.
Морфологические формы острого аппендицита: