Ответы на задачу №178.

1. На ЭКГ - неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

2. При ЭКГ-мониторировании - наджелудочковая экстрасистолия. Горизонтальная депрессия сегмента ST на 2 мм в V1-V4, выявленная при ВЭМ, свидетельствует о нарушении процессов реполяризации по типу ишемии передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка.

3. Коронароангиография, эхокардиография и стресс-эхокардиография, при необходимости - сцинтиграфия миокарда, позитронная эмиссионная томография.

4. ИБС. Впервые возникшая стенокардия.

5. Инфаркт миокарда, синдром стенокардии при аортальных пороках сердца, системные заболевания сосудов (узелковый полиартериит), миокардит, расслаивающая аневризма аорты, остеохондроз позвоночника, межреберная невралгия, кардиомиопатии и др.

6. Неуправляемые факторы риска: мужской пол, возраст, генетическая предрасположенность, ранний анамнез сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников. Управляемые факторы риска: дислипидемия, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, курение, нерациональное питание, гиподинамия, психоэмоциональные факторы.

7. Существует несколько теорий развития атеросклероза: липопротеидная, тромбогенная, иммунологическая, вирусная, моноклональная, воспалительная.

8. Антиагреганты, антикоагулянты, бета-адреноблокаторы и/или ивабрадин, гиполипидемические препараты (статины), нитраты (при болях за грудиной), антагонисты кальция, метаболические препараты (цитопротекторы), ранолазин, никорандил. Рассмотреть вопрос о хирургической реваскуляризации миокарда.

9. Антихолестериновая диета. Борьба с факторами риска атеросклероза (отказ от курения, рациональное питание и пр.). Регулярный прием антиагрегантов, статинов, профилактика приступов стенокардии.

10. Впервые возникшая стенокардия относится к нестабильной стенокардии, поэтому требует наблюдения и лечения в условиях стационара. При стабильной стенокардии напряжения ФК I – II прогноз относительно благоприятный: смертность и риск развития ИМ составляет 2-3% в год. При стенокардии напряжения ФК III – IV прогноз менее благоприятный: смертность составляет до 10-40% в год.

Ответы на задачу №179.

1. Синдром хронической застойной бивентрикулярной сердечной недостаточности, аритмический синдром, гепатомегалия, асцит.

2. Признаки фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма; признаки гипертрофии обоих желудочков.

3. Систолический шум и истинная пульсация печени - признаки недостаточности трехстворчатого клапана. Усиление шума на вдохе (Симптом Риверо - Корвалло) – дополнительный признак правожелудочкового происхождения шума. На вдохе кровоток в правом желудочке усиливается, в левом уменьшается. Плотная консистенция печени, острый край – признаки возможного кардиального цирроза печени.

4. Дифференциальную диагностику необходимо провести с ИБС, констриктивным перикардитом, миокардитом.

5. Повторная ревматическая лихорадка, активная фаза, активность 1-2ст., возвратный ревмокардит, митральный стеноз, недостаточность трехстворчатого клапана. Осл. Хроничекая фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант. ХСН IIБст., IV ФК. Застойные легкие, печень. Асцит. Кардиальный цирроз печени.

6. Эхокардиография с допплеровским исследоваем, рентгеноскопия сердца, серологические исследования крови: титры антистрептогиалуронидазы, антистрептолизина-О, антистрептокиназы.

7. В основе патогенеза ревматической лихорадки лежит иммунное воспаление миокарда и соединительной ткани, протекающее в несколько этапов: образование противострептококковых антител к факторам вирулентности стрептококка; формирование иммунных комплексов; повреждение тканей сердца по типу реакции гиперчувствительности немедленного типа; образование аутоантител к миокарду и соединительной ткани; длительное иммунное воспаление по типу реакции гиперчувствительности замедленного типа.

8. Этиотропная (антибактериальная) терапия (пенициллины, цефалоспорины или макролиды). Патогенетическая терапия (нестероидные противовоспалительные препараты, аминохинолиновые препараты, кортикостероиды (при высокой активности ревматического процесса)). Симптоматическая терапия: лечение ХСН; метаболические средства; для предупреждения тромбоэмболических осложнений: курантил, непрямые антикоагулянты; антиаритмические препараты; гепатопротекторы.

9. Для коррекции ХСН: ИАПФ, бета-адреноблокаторы (после стабилизации состояния), сердечные гликозиды, диуретики, антагонисты минералкортикоидных рецепторов. Для коррекции тахиформы фибрилляции предсердий: антиаритмические препараты (амиодарон). Гепатопротекторы.

10. Прогноз заболевания у данной больной с учетом имеющихся осложнений – неблагоприятный. Первичная профилактика включает комплекс мер, направленных на предупреждение первичной заболеваемости, санирование очагов инфекции, адекватное лечение носоглоточных стрептококковых инфекций. Вторичная профилактика проводится внутримышечными инъекциями бензатин бензилпенициллина по схеме.