У кошек

Как и у людей, диагноз акромегалии у кошек требует демонстрации избытка ГР и/или повышенной концентрации ИФР-1. Для измерения ГР у кошек можно использовать радиоиммунологические наборы для собак и овец (Eigenmann et al, 1984b; Niessen et al, 2007b). Однако возможны проблемы с доступностью таких наборов.

Eigenmann, et al. (1984b) описали крайне сильное повышение концентрации ГР у кошек с акромегалией, не снижавшееся при тесте толерантности к глюкозе (ТТГ) с внутривенным введением. В принципе, этот тест можно считать заменой вышеописанному тесту толерантности к глюкозе с приемом внутрь, который планово применяется для людей. Однако пригодность внутривенного ТТГ ограничена, так как инфузия глюкозы здоровым кошкам также не приводит к снижению концентрации ГР (Kokka et al, 1971). Концентрации ГР в произвольно взятых образцах измеряли в нескольких исследованиях. До настоящего времени у всех кошек с акромегалией обнаруживалась повышенная концентрация ГР. У некоторых кошек ГР был сильно повышен; у других концентрация лишь ненамного превышала норму (табл. 2-3). Вероятно, что у кошек, участвовавших в этих исследованиях, была поздняя стадия заболевания. Однако с повышением осведомленности об этом заболевании животных будут исследовать на более ранней стадии, пока заболевание еще в легкой форме, при этом из-за эпизодической секреции ГР результаты измерения ГР в произвольно взятых образцах могут оказаться нормальными. Также важно отметить, что обнаружение повышенной концентрации ГР в одиночном образце не является критерием диагноза акромегалии, поскольку может быть результатом импульса секреции у здоровой кошки. Легкое повышение концентрации ГР описано у кошек с диабетом без акромегалии (Reusch et al, 2006; Niessen et al, 2007a). В настоящее время для измерения ГР рекомендуется отбирать 3-5 проб с интервалом 10 минут (Meij et al, 2010a). Чем больше число проб с повышенной концентрацией ГР и чем сильнее повышение, тем больше вероятность акромегалии у кошки.

Обращаться с кровью необходимо осторожно во избежание разрушения гормона. Обычно мы собираем кровь в пробирки с ЭДТА, охлажденные во льду. Образцы центрифугируются сразу после отбора и хранятся при температуре -20° C до отправки в лабораторию в сухом льду службой экспресс-доставки. Недавнее исследование показало стабильность ГР при менее строгих условиях отбора и хранения образцов (Niessen et al, 2007b). Перед тем, как отбирать кровь, важно связаться с лабораторией, чтобы узнать конкретные детали.

За последние годы определение концентрации ИФР-1 стало популярным методом исследования кошек на акромегалию. Концентрация ИФР-1 отражает суточную секрецию ГР (см. раздел о гормональных исследованиях в медицине) и ее измерение имеет несколько преимуществ перед измерением ГР (брошюра об ИФР-1, Dechra Specialist Laboratories, Великобритания www.thehormonelab.com; протокол отбора проб для определения ИФР-1, центр диагностики заболеваний животных и здоровья популяции, Университет штата Мичиган, www.dcpah.msu.edu):

1. Секреция ИФР-1 не импульсная и его концентрация остается постоянной в течение дня, поэтому достаточно взять кровь однократно в любое время (рис. 2-21).

2. Его структура сходна у разных видов, поэтому для измерения подходят методы, разработанные для людей.

3. Он стабилен, поэтому сыворотку можно пересылать обычной почтой.

РИС. 2-20. Изображения области гипофиза 12-летней домашней короткошерстной кошки с акромегалией, полученные при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ). На Т2-взвешенных изображениях в поперечной (А), сагиттальной (В) и дорсальной (С) проекции видно объемное образование (белые стрелки), гипоинтенсивное по сравнению с белым веществом, берущее начало в правой части гипофиза. D, поперечное T2-взвешенное изображение: в последовательности виден артефакт в результате магниточувствительности (черные короткие стрелки) в центре объемного образования, с высокой вероятностью говорящий о кровоизлиянии в гипофиз. Это геморрагическое повреждение, часто встречающееся в опухолях гипофиза и могущее нести ответственность за острое ухудшение клинических симптомов. E, T1-взвешенное трехмерное изображение в режиме турбо-полевого эха (TFE). Описанное объемное образование имеет такую же интенсивность, как белое вещество. Новообразование гипофиза искажает и смещает гиперинтенсивную зону, соответствующую нейрогипофизу, в норме округлую и расположенную центрально на Т1-взвешенных изображениях (черная стрелка). F, Tl-взвешенное трехмерное изображение в режиме TFE в фазе уравновешивания после внутривенного введения гадодиамида (Омнискан; 0,3 ммоль/кг): объемное новообразование умеренно поглощает контрастное вещество, центр гипоинтенсивный. (С любезного разрешения д-ра Матиаса Деннлера и проф. Патрика Кирхе, кафедра визуальной диагностики, ветеринарный факультет, Цюрих, Швейцария.)

За последние годы опубликовано несколько исследований, в которых измерялись концентрации ИФР-1; они были повышены у подавляющего большинства кошек с акромегалией. Нормальные концентрации ИФР-1 встречались редко, возможно, это соответствовало ранней стадии заболевания. При повторном исследовании некоторых из этих кошек в последующем концентрации ИФР-1 повысились (Norman and Mooney, 2000; Berg et al 2007). При обнаружении нормальной концентрации ИФР-1 у кошки с подозрением на акромегалию следует рассмотреть несколько других возможных причин. Во-первых, известно, что у людей причиной снижения концентрации ИФР-1 могут быть различные сопутствующие нарушения (см. ранее). Не все они оценивались у кошек; тем не менее, показано, что серьезные заболевания (например, лимфома) резко снижают концентрации ИФР-1 (Tschuor et al 2012; Fig. 2-22). Во-вторых, результат определения ИФР-1 у кошек с акромегалией до начала инсулиновой терапии может быть нормальным.

ТАБЛИЦА 2-3. КОНЦЕНТРАЦИИ ГР В ОПУБЛИКОВАННЫХ СЛУЧАЯХ АКРОМЕГАЛИИ КОШЕК
Число кошек с акромегалией	Концентрация ГР (мкг/л)	Пределы нормы	Ссылка
1	335	3,2 ±0,7	Eigenmann et al, 1983
1	100	1,2 ±0,14	Morrison et al, 1989
14	22-131	< 1-8,5	Peterson et al, 1990
3	14, 41, 42	1,5-7,9	Goosens et al, 1998
4	> 29,7	1,5-7,9	Elliott etal, 2000
4	9,5, > 17, > 18, 158	2-5	Norman and Mooney, 2000
1	24	<6	Meij et al, 2004
7	8, 10,4, 11,16, 21,9, 32, 40	1,5-7,9	Reusch et al, 2006
2	8,23	1,5-7,9	Berg et al, 2007
9	9-33,7	1,9-6,3	Niessen et al, 2007a
5	16/16, 18/16, 20/22, 35/25, 415/230*	0,8-7,2	Slingerland et al, 2008
1	51	0,8-7,2	Mei et al 2010b

У каждой кошки ГР измеряли в 2 образцах крови, взятых с интервалом 15 минут.

ИФР-1, нг/мл

Время

РИС. 2-21. Результаты измерения концентрации инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) у пяти кошек с сахарным диабетом четыре раза в течение дня, показывающие, что концентрация остается стабильной в течение суток. (Источник: Reusch CE, et al.: Measurement of growth hormone and insulin-like growth factor 1 in cats with diabetes melitus VetRec 158:195,2006, с изменениями.)

Показано, что концентрация ИФР-1 у кошек с нелеченым диабетом (без акромегалии) значительно ниже, чем у здоровых контролей; после начала инсулиновой терапии концентрации ИФР-1 повысились и через несколько недель не отличались от концентраций у здоровых животных (рис. 2-23). Это же отмечено у небольшого числа кошек с диабетом и акромегалией, в которых изначально низкие концентрации ИФР-1 значительно повысились после начала инсулиновой терапии (Reusch et al, 2006). Известно, что недостаточность инсулина снижает концентрации ИФР-1 у людей, собак и крыс. Это явление объясняется тем, что для экспрессии и функции рецепторов ГР на гепатоцитах необходима высокая концентрация инсулина в воротной вене, а при состояниях, сопровождающихся недостаточностью инсулина, этот механизм нарушается (Eigenmann et al, 1977; Yang et al, 1990; Bereket et al, 1999; Ekmann et al, 2000; Reusch et al, 2001; Reusch et al, 2006; Lim et al, 2007). Поэтому в нашем учреждении кошкам с диабетом и подозрением на акромегалию назначают инсулин примерно на 6-8 недель, и только после этого измеряют концентрацию ИФР-1 (Reusch, 2010). У кошек с поздними стадиями акромегалии концентрация ИФР-1 может быть высокой уже при первичном поступлении. Однако если мы обнаруживаем нормальную концентрацию ИФР-1 или результат соответствует верхней границе нормы, то повторяем анализ через несколько недель инсулиновой терапии.

Третьей причиной, по которой акромегалия может остаться недиагностированной, является то, что предельные значения, использующиеся в настоящее время, могут оказаться слишком высокими для обнаружения легкой формы или ранней стадии заболевания. Например, при многих использующихся в настоящее время методах основанием для подозрений на акромегалию считается результат измерения концентрации ИФР-1 выше 1000 нг/мл. Однако концентрации ИФР-1 у здоровых кошек и кошек без акромегалии обычно ниже 800 нг/мл. Область между 800 и 1000 нг/мл следует считать «серой зоной». При сильном подозрении на акромегалию логичным следующим шагом будет исследование гипофиза методами визуальной диагностики. В остальных случаях измерение ИФР-1 следует повторить через несколько недель. Обнаружение повышенной концентрации должно укрепить подозрение на акромегалию. Пределы нормы различаются в зависимости от методологии, следовательно, интерпретация результатов измерения ИФР-1 должна основываться на пределах нормы, установленных для кошек в лаборатории.

Как и любой другой метод, определение концентрации ИФР-1 может дать ложноположительный результат. Lewitt, et al (2000) сообщили, что у 8 кошек с диабетом без акромегалии концентрации ИФР-1 были значительно выше, чем у здоровых кошек. Эти результаты удивительны, поскольку известно, что недостаточность инсулина приводит к снижению концентрации ИФР-1 у людей, собак и крыс. Как упоминалось ранее, такой же механизм существует у кошек (Reusch et al, 2001; Reusch et al, 2006; см. рис. 2-23). Инсулиновая терапия повышает концентрации ИФР-1, поэтому высказано предположение, что высокие концентрации ИФР-1, обнаруженные Lewitt, et al (2000) были обусловлены длительной инсулиновой терапией (Starkey et al, 2004). Однако важно отметить, что технические проблемы способны привести к ложному повышению ИФР-1. ИФР-1 в циркулирующей крови почти полностью связан с белками, которые, как известно, мешают измерению; в зависимости от метода они приводят к кажущемуся высокому или низкому результату измерения ИФР-1. Следовательно, перед применением большинства иммунологических методов анализа проводится очистка от этих белков. К сожалению, не все способы очистки равноэффективны, поэтому возможны погрешности (Chestnut and Quarmby, 2002; Frystyk et al, 2010). Недавно было проведено сравнение трех методов анализа с разными способами пробоподготовки для удаления связывающих белков и метода хроматографии в кислой среде (который считается золотым стандартом) в группах здоровых кошек и кошек с диабетом без акромегалии, а также кошек с различными заболеваниями. Наиболее примечательным было то, что один из методов показал концентрации ИФР-1 выше 1000 нг/мл у 8 из 60 кошек (в том числе 2 здоровых и 1 кошки с диабетом без акромегалии), в то время как все остальные методы показали концентрации очевидно ниже 1000 нг/мл (см. рис. 2-22). Вероятно, что такая высокая концентрация была вызвана неполным удалением связывающих белков при экстракции кислотой/этанолом (Tschuor et al, 2012). Определенно, что для анализа стоит использовать какой-либо другой метод. Нам встречались концентрации ИФР-1 более 1000 нг/мл у нескольких кошек с диабетом, у которых дальнейшая диагностика и последующие обследования не выявили каких-либо симптомов акромегалии. При измерении аликвот сыворотки разными методами, включая «золотой стандарт», концентрации ИФР-1 по-прежнему оставались высокими, что делает мешающее влияние связывающих белков очень маловероятной причиной. Причина до настоящего времени неизвестна; возможна роль интенсивного и/или длительного лечения инсулином (рамка 2-7).

У людей концентрации ИФР-1 сравниваются с нормами, зависимыми от возраста и пола. У кошек не обнаружено половых различий, а также корреляции между ИФР-1 и массой тела (Reusch et al, 2006). В исследовании Tschuor, et al. (2012) концентрации ИФР-1 у более молодых кошек (2-4,5 лет) были выше, чем у пожилых (6-14 лет). Однако различие было значимым только при использовании одного из четырех методов. В идеале, лабораториям, предлагающим анализ на ИФР-1, следует установить специфические пределы нормы для каждого метода и возрастной группы.

ИФР-1, нг/мл

Здоровые среднего возраста/старые

Сахарный диабет

Гипертирео-идизм

Лимфома

Хроническая почечная недостаточность

● КХ-РИА; ▲ К-ИХЛА; ■ ЭКЭ-РИА; ♦ ИИФР-РИА

ИФР-1, нг/мл

Здоровые среднего возраста/старые

Анорексия

Ожирение

● КХ-РИА; ▲ К-ИХЛА; ■ ЭКЭ-РИА; ♦ ИИФР-РИА

РИС. 2-22. Диаграммы разброса концентраций инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) в плазме здоровых кошек от среднего до пожилого возраста и кошек с сахарным диабетом, гипертиреоидизмом, лимфомой и хронической почечной недостаточностью (А), а также кошек с анорексией в течение 3 дней и ожирением (В). Концентрации ИФР-12 измеряли четырьмя методами с разными способами удаления ИФР-1-связывающих белков.

КХ-РИА, радиоиммунологический анализ с хроматографией в кислой среде; К-ИХЛА, иммунохемилюминесцентный анализ с подкислением, ЭКЭ-РИА, радиоиммунометрический анализ с экстракцией кислотой и этанолом, ИИФР-РИА, радиоиммунологический анализ избытка инсулиноподобного фактора роста-2.

(Источник: Tschuor F, et al Evaluation of four methods used to measure plasma insulin-like growth factor 1 concentratons in healthy cats and cats with diabetes mellitus or other diseases, Am J Vet ffes73[12]:1925-1931,2012, с изменениями)