Внутри- и внекапсульная резекция

Описано две хирургические техники, обе из которых успешно модифицированы для повышения вероятности успешного разрешения гипертиреоза и сохранения ткани паращитовидных желез. Оригинальная внутрикапсульная техника заключалась в разрезе капсулы щитовидной железы, тупом разделении тканей и удалении доли с оставлением капсулы на месте. Эта техника позволяла сохранить ткань паращитовидных желез, однако в последующем возникали рецидивы из-за возобновления роста ткани, соединенной с капсулой (Swalec and Birchard, 1990). Оригинальная внекапсульная техника заключалась в удалении неповрежденной доли щитовидной железы вместе с ее капсулой после лигирования краниальной щитовидной артерии, при этом старались сохранить кровоснабжение соседних паращитовидных желез. Эта техника снизила частоту рецидивов, однако повысила риск послеоперационного гипопаратиреоза. Обе техники подверглись модификации (рис. 4-37). При модифицированной внутрикапсульной технике после иссечения ткани щитовидной железы удаляется большая часть капсулы. При модифицированной внекапсульной технике вместо лигатур используется биполярный электрокаутер, что позволяет свести к минимуму тупое разделение тканей вокруг паращитовидных желез. Обычно предпочитают модифицированную внекапсульную технику, так как она быстрее и вызывает меньшее кровотечение, мешающее обзору операционного поля (Birchard, 2006; Welches et al, 1989).

РИС. 4-37 A, Внутрикапсульная резекция щитовидной железы. Капсулу щитовидной железы надрезают и удаляют долю. (При модифицированной технике капсулу иссекают). В, Внекапсульная резекция щитовидной железы. Долю щитовидной железы и капсулу удаляют, сохраняя кровоснабжение внешних паращитовидных желез. (При модифицированной технике используют биполярный электрокаутер, а не лигатуры). (Источник: Mooney CT Hyperthyroidism in cats, Veterinary Practice 22:103, 1990).

Послеоперационный рецидив гипертиреоза

Если удалить всю аномально измененную аденоматозную ткань щитовидной железы не удается, после операции развивается рецидив гипертиреоза. В исследовании на 101 кошке, которым проводили резекцию щитовидной железы по модифицированной внутрикапсульной технике, рецидив произошел в пяти случаях (Naan et al, 2006). Три из этих кошек ранее перенесли резекцию щитовидной железы, проведенную направившим ветеринарным врачом, а у четырех из пяти кошек при сцинтиграфии обнаружена эктопическая ткань щитовидной железы, которая была удалена при операции. У кошек с гипертиреозом и эктопической тканью щитовидной железы риск рецидива был значительно выше, даже при обнаружении и удалении эктопической ткани при операции. При отсутствии эктопической ткани щитовидной железы рецидив гипертиреоза развивается не так часто (Swalec and Birchard, 1990; Naan et al, 2006).

Ятрогенный гипопаратиреоз (гипокальцемия)

Одно из наиболее серьезных осложнений двухсторонней резекции щитовидной железы – послеоперационная гипокальцемия. Сообщается, что гипокальцемия развивается у 6-82% кошек в зависимости от хирургического метода (Birchard et al, 1984; Flanders et al, 1987; Welches et al, 1989; Naan et al, 2006). У большинства кошек, перенесших резекцию щитовидной железы, послеоперационная гипокальцемия легкая, временная и приписывается локальному отеку паращитовидной железы и хроническому истощению запасов кальция в костях из-за тиреотоксикоза. При успешном хирургическом лечении (даже после одностороннем удалении опухоли) концентрация кальция в сыворотке может на несколько дней упасть ниже нормального диапазона за счет восстановления резервов в костях. Такую легкую гипокальцемию (концентрация кальция в сыворотке 7,0-9,0 мг/дл) необходимо дифференцировать от тяжелой гипокальцемии, связанной с ятрогенным гипопаратиреозом. В исследовании на 86 кошках, перенесших двухстороннюю резекцию щитовидной железы по модифицированной внутрикапсульной технике, лишь у пяти животных развилась послеоперационная гипокальцемия, требующая лечения (Naan et al, 2006). Гипокальцемия у этих кошек разрешилась в течение 3-6 дней после лечения кальцием и дигидротахистеролом. Описана трансплантация паращитовидной железы кошкам, у которых она была случайно удалена или полностью деваскуляризирована во время операции (Padgett et al, 1998). Паращитовидную железу разрезают на мелкие фрагменты 1 мм и вставляют в карман в шейной мускулатуре. Эта процедура не обязательно предотвращает тяжелую гипокальцемию в первую неделю после операции, однако способна устранить необходимость в долговременном лечении гипопаратиреоза.

Послеоперационное лечение

Лечение послеоперационной гипокальцемии

Частота клинически значимой гипокальцемии после двухсторонней резекции щитовидной железы варьирует и зависит от навыков хирурга. Если проводится двухсторонняя резекция, концентрацию общего или ионизированного кальция в сыворотке следует оценивать по меньшей мере раз в сутки в течение 4-7 дней. Как обсуждалось ранее, после операции часто развивается легкая временная гипокальцемия. Клинически значимая гипокальцемия обычно связана с концентрациями общего кальция в сыворотке менее 7,0 мг/дл (ионизированный кальций менее 0,8 моль/л). За кошками следует внимательно наблюдать на случай клинических симптомов гипокальцемии (рамка 4-4). В идеале, гипокальцемия должна быть доказана путем измерения концентрации общего и ионизированного кальция до начала терапии. В случае острого криза с клиническими признаками тетании следует взять кровь для последующего анализа и немедленно начать в/в введение кальция. Лечение витамином D и добавками кальция внутрь начинают сразу после нормализации концентрации кальция в сыворотке в результате парентерального введения (дальнейшее обсуждение лечения гипокальцемии см. в гл. 16).

4-4. Симптомы, связанные с гипокальцемией у кошек

Потеря аппетита Беспокойство «Раздражительность» Ненормальное поведение Мышечные спазмы или боль в мышцах Тремор мышц, особенно морды и ушных раковин Тетания Судороги

Кальцитриол (рокалтрол; Roche, Натли, Нью-Джерси) – аналог активированного витамина D₃ (1,25-дигидроксилхолекальциферола) и наиболее эффективный продукт из группы витамина D для лечения гипопаратиреоза. К преимуществам относятся быстрое наступление действия, быстрое выведение из организма в случае передозировки и постоянный эффект. Рекомендованная доза для кошек 0,02-0,03 мкг/кг в сутки 2-4 дня; затем дозу постепенно снижают в зависимости от концентрации кальция в сыворотке. Поддерживающая доза обычно 0,005-0,015 мкг/кг в сутки. Для точной дозировки кальцитриола для кошек может потребоваться изменение состава в рецептурном отделе аптеки.

Эргокальциферол (витамин D₂) – менее дорогостоящая форма витамина D, которая должна превратиться в активный витамин D₃ и не рекомендуется для лечения кошек с постхирургической гипокальцемией. Эргокальциферол доступен в виде раствора, подходящего для введения кошкам. Обычно доза 10 000 МЕ внутрь раз в сутки повышает концентрацию кальция в сыворотке, однако для наступления видимого эффекта может потребоваться 5-21 день. Поскольку этот витаминный препарат жирорастворим, возможно накопление в тканях и последующая гиперкальцемия. В конечном итоге может быть достаточно редкого применения, например раз в 7-14 дней.

Дигидротахистерол. Дигидротахистерол – синтетический аналог витамина D, действие которого наступает быстрее, чем эргокальциферола, а активность длится меньше; это снижает риск накопления в тканях и длительной ятрогенной гипергликемии. Начальная доза 0,03 мг/кг раз в сутки в течение 1-7 дней до увеличения концентрации кальция до нормального диапазона. После этого дозу следует снизить до 0,02 мг/кг, а затем корректировать в зависимости от концентрации кальция в сыворотке. К сожалению, в настоящее время этого препарата нет в продаже, хотя его можно заказать в некоторых аптеках, изготавливающих лекарства по рецепту.

Добавки кальция. Для контроля клинических симптомов тетании в/в медленно вводят глюконат кальция до эффекта (5-15 мг/кг) с контролем ЭКГ для выявления брадикардии или аритмий. В последующем глюконат кальция, разведенный равным объемом физиологического раствора, можно вводить подкожно 2-4 раза в сутки в дозе в дозе, равной изначальной внутривенной дозе, для контроля клинических признаков гипокальцемии. Хлорид кальция нельзя вводить подкожно из-за раздражения тканей. Для дачи внутрь подходит несколько безрецептурных препаратов лактата или карбоната кальция. Доза от 0,5 до 1 г кальция на кошку в сутки.

Длительность гипопаратиреоза. Длительность гипопаратиреоза после резекции варьирует и прогнозировать ее сложно. Некоторым кошкам достаточно всего нескольких дней медикаментозного лечения, в то время как другим требуется пожизненная терапия. Функция паращитовидных желез может восстановиться через несколько дней, недель или месяцев заместительной терапии витамином D и кальцием. Полагают, что разрешение гипопаратиреоза связано с обратимым повреждением паращитовидных желез или остаточной тканью, которая начинает компенсировать функцию желез, поврежденных или удаленных при операции. Возможно, что приспособление механизмов регуляции кальциевого обмена возможно в отсутствие ПТГ (Flanders et al 1991).

Заместительная терапия витамином D может подавлять восстановление секреции эндогенного ПТГ и вызывать гиперкальцемию. После начала терапии витамином D всем кошкам следует делать анализ сыворотки на кальций перед каждым планируемым снижением дозы (раз в 2 недели) и постепенно снижать дозу, если это возможно на основании результата анализа. Постепенное снижение дозы можно начать через несколько дней или недель после начала терапии витамином D; это может занять до 2-4 месяцев. Целью является поддержание концентрации кальция в сыворотке в нижней части нормального диапазона (8,5-9,5 мг/дл). В этом диапазоне клинические симптомы гипокальцемии не возникают, однако стимулируется рост и функция любой атрофированной ткани паращитовидной железы. Если дополнительная ткань паращитовидной железы присутствует и функциональна, через несколько недель или месяцев после операции препараты можно полностью отменить. Если гипокальцемия развилась снова, терапию витамином D и кальцием необходимо возобновить и вероятно, что она будет необходима пожизненно.

Субтотальная резекция щитовидной железы. У кошек, перенесших одностороннюю резекцию щитовидной железы, возможно временное снижение концентрации Т₄ в сыворотке. Заместительная терапия тироксином в таких случаях не показана. Сохранившаяся атрофированная ткань щитовидной железы восстанавливает свою функцию в течение 1-3 месяцев. Заместительная терапия тироксином лишь замедляет рост и восстановление функции атрофированной ткани.

Полная резекция щитовидной железы. Концентрация тироксина в плазме снижается, часто ниже нормы, в течение 24-72 ч после операции. Однако не у всех кошек развивается постоянный гипотиреоз, возможно, из-за роста дополнительной ткани щитовидной железы в области шеи или передней части средостения. Заместительную терапию тироксином следует начинать только в первые несколько недель после операции, если появятся клинические признаки гипотиреоза (например, вялость или ожирение) (см. гл. 3), либо в случае ухудшения почечной функции. Заместительная терапия необходима также кошкам, у которых сохраняется гипотиреоз в течение 3-6 месяцев после резекции щитовидной железы. Если заместительная терапия тироксином признана необходимой, рекомендуется L-T₄ в дозах 0,05-0,1 мг дважды в сутки. Не всем кошкам требуется длительная заместительная терапия, так как у некоторых эндогенная функция щитовидной железы восстанавливается. Неясно, обусловлено ли это восстановлением функции оставшихся клеток или развитием функции в дополнительной ткани. Как бы то ни было, заместительная терапия тироксином может подавить эндогенную секрецию тироксина; следовательно, необходимость в длительном лечении можно установить только через 8-12 недель после прекращения заместительной терапии тироксином.

Рецидив гипертиреоза. В связи с возможностью рецидива гипертиреоза всем кошкам, перенесшим хирургическое лечение, следует делать анализ сыворотки на тироксин раз или дважды в год (Welches et al, 1989; Swalec and Birchard, 1990). При рецидиве гипертиреоза рекомендуются внутренние препараты, подавляющие выработку тироксина, или радиоактивный йод, так как частота хирургических осложнений у кошек гораздо выше при повторной операции, чем при первой (Welches et al 1989; Naan et al, 2006). Сцинтиграфия может помочь установить местоположение функциональной ткани щитовидной железы у таких кошек, а также выявить признаки рака щитовидной железы.

Сохранение гипертиреоза. В редких случаях клинические признаки гипертиреоза сохраняются несмотря на одно- или двухстороннюю резекцию щитовидной железы. Чаще всего это встречается у кошек, которым проводят резекцию щитовидной железы без предварительной сцинтиграфии, и говорит о том, что измененная ткань щитовидной железы была удалена не полностью. Чаще всего такая эктопическая ткань располагается в средостении краниальнее сердца. Обычно такого осложнения удается избежать при помощи сцинтиграфии щитовидной железы перед операцией.

Концентрация тироксина в сыворотке (мкг/дл)		◄ РИС. 4-38 Концентрации тироксина (T4) в сыворотке 10 кошек с гипертиреозом через каждые 12 ч после терапии йодом-131 (131I). Обратите внимание, как быстро снижается концентрация T4. Закрашенная область соответствует нормальному диапазону. (Источник: Meric S, et ah Serum thyroxine concentrations after radioac­tive iodine therapy in cats with hyperthyroidism J Am Vet Med Assoc 188[9] 1038-1040,1986)
	Время после введения 131I (дней)