9.1.2. Тестовые задания по теме

Выберите один правильный ответ (правильный ответ выделен жирным шрифтом)

1. К числу миелотоксических ядов относятся:

а) ароматические соединения бензола

б) хлорированные углеводороды

в) неорганические соединения ртути

г) свинец

2. Для начальной формы сатурнизма характерны:

а) ретикулоцитоз, увеличение эритроцитов с базофильной зернистостью копропорфиринурия, повышение аминолевулиновой кислоты

б) то же + астенический синдром, легкая вегетативно-сенсорная полинейропатия

в) то же + анемический синдром

3. К критическим системам при воздействии свинца не относится:

а) центральная и периферическая нервная система

б) желудочно-кишечный тракт

в) бронхо-легочная система

г) система кроветворения

д) почки

4. Для хронической свинцовой интоксикации характерна:

а) гипохромная сидеропеническая гиперрегенераторная анемия

б) гипохромная сидеремическая гиперрегенераторная анемия

в) апластическая анемия

г) гиперхромная норморегенераторная макроцитарная анемия

5. Бензольный острый лейкоз:

а) лимфобластный

б) нелимфобластный

в) не описан в литературе

6. Наиболее частым вариантом поражения почек при хронической свинцовой интоксикации является:

а) хроническая тубулоинтерстициальная нефропатия

б) хронический гломерулонефрит

в) мочекаменная болезнь

г) хронический пиелонефрит

7. Свинец относится к ядам:

а) политропного действия

б) преимущественно гепатотропного действия

в) нейротропного действия

8. При легкой степени интоксикации органическими растворителями полинейропатия:

а) сенсомоторная

б) вегетативно-сенсорная

9. Выберите яды с миелотоксическим действием:

а) свинец и его соединения

б) неорганические и органические соединения ртути

в) ароматические углеводороды

г) кислоты и щелочи

10. При хронической свинцовой интоксикации анемия:

а) железодефицитная

б) связана с нарушением синтеза порфиринов

в) гипопластическая

г) связана с нарушением синтеза ДНК и РНК

9.1.3. Ситуационные задачи по теме

Клиническая задача № 1.

Больной К., 36 лет, аппаратчик на химическом производстве. В течение 15 лет имеет производственный контакт со свинцом. Поступил в клинику с жалобами на общую слабость, головную боль, резкие схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся запором, тошнотой и рвотой.

Объективно: больной пониженного питания, кожные покровы бледные. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот втянут, при пальпации отмечена разлитая болезненность без признаков раздражения брюшины. ЧСС 60 в минуту, систолический шум у верхушки сердца, АД 150/80 мм рт.ст. На ЭКГ диффузные изменения миокарда.

В общем анализе крови: Нв – 83 г/л, эритроцитов 3,2*10¹²/л, цветовой показатель – 0,77, ретикулоциты – 8,6%, базофильно-зернистые эритроциты 350 на 10000 эритроцитов, СОЭ – 5 мм/час. Железо сыворотки - 33,4 мкмоль/л, ОЖСС-32 мкмоль/л, ферритин-512 нм/мл. Осмотическая резистентность эритроцитов не изменена. Содержание дельта-аминолевулиновой кислоты – 38 мкг/1г. Количество свинца в моче в первые дни применения тетацина - 16мг/л.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз, его обоснование.

2. Основные клинические синдромы.

3. Терапевтическая тактика.

Клиническая задача № 2.

Профпатолог приглашен на консультацию в гематологическое отделение для решения вопроса о связи заболевания с профессией у больной Ю., работника нефтеперерабатывающего производства, 60 лет, которая поступила с жалобами на слабость, головную боль, субфебрилитет, желтушность кожных покровов, изменение цвета мочи при нормально окрашенном кале. Больна в течение 2 недель: нарастающая слабость, желтуха, возникшая после ОРВИ, по поводу которой больная лечилась у терапевта антипиретиками и сульфаниламидными препаратами.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Бледно-желтушна, единичные синяки на коже, в основном в местах инъекций. Лимфатические узлы не пальпируются, селезенка умеренно увеличена. Печень безболезненна, выступает из-под края реберной дуги +3 см. В легких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, систолический шум над всей проекцией сердца, АД 130/80 мм рт.ст.

Анализ крови: Эр – 2,2х10¹²/л, гемоголобин – 70 г/л, цв.показатель – 0,9; ретикулоциты – 2,8%, тромбоциты – 140х10⁹/л, лейкоциты – 10х10⁹/л, б-0, э- 2, п – 4, с – 64, л – 25, м – 5, СОЭ – 42 мм/ч.

Стернальный пунктат богат клеточными элементами, гиперплазирован эритроидный росток, созревание не нарушено, увеличен процент плазматических клеток –4%.

Вопросы к задаче:

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. План дополнительных исследований и лечебных мероприятий.

9.2. Дополнительный материал для освоения

Основные отрасли промышленности, опасные в плане

развития хронических интоксикаций

1. Лакокрасочная

2. Химическая

3. Электротехническая

4. Резинотехническая

5. Автомобилестроения

6. Вагоностроительная

7. Мебельная

8. Стройиндустрия

9. В производстве полимерных соединений

10. В обувном, дерматиновом и резиновом производствах

11. В типографиях, производстве кинопленки

12. Комбинаты бытового обслуживания

Пути поступления гематотропных ядов в организм

1. Ингаляционный (высокая летучесть растворителя создает опасность быстрого загрязнения им воздуха рабочей зоны).

2. Загрязнение открытых частей тела, в том числе через неповрежденную кожу (вещества, обладающие высокой растворимостью в жирах).

Пути элиминации ядов

1. В неизмененном виде легкими (преимущественно летучие соединения).

2. В неизмененном виде почками (хорошо растворимые в воде).

3.Водорастворимые продукты метаболизма (после цикла биотрансформации с использованием системы цитохромов преимущественно в печени) через барьерные органы (почки, легкие, кожа, плацентарный барьер).

Классификация профессиональных заболеваний системы крови химической этиологии

Патогенетическая Группировка	Основные клинические формы	Этиологические факторы
Миелотоксическое действие А. Миелопролиферативные процессы	Лейкозы (нелимфобластные)	Бензол
Б. Депрессия кроветворения	Гипопластические состояния	Производные бензола (ксилол, толуол, уайт-спирит хлорбензол, дихлорбензол), гексахлорциклогексан, дихлордифенилтрихлорэтан, и др.).
Нарушение синтеза порфиринов и гема (ферментативное действие)	Гиперсидеремическая анемия	Свинец
3) Образование патологических форм пигмента крови: метгемоглобинемия, сульфгемоглобинемия, карбоксигемоглобинемия	Гипоксемический синдром	амидо- и нитросоединения бензола окись углерода
4) Гемолитическое действие	Острая гемолитическая анемия. Хроническая гемолитическая анемия (вторичный гемолиз)	Мышьяковистый водород, фенилгидразин. Ароматические углеводороды, свинец.

1. Первая группа характеризуется угнетением гемопоэза и реже – миелопролиферативным процессом. В основе заболевания – интоксикация бензолом и его гомологами, хлорпроизводными бензола, гексаметилендиамином, хлорорганическими пестицидами, и др.; ионизирующее излучение. Поражается гемопоэз на уровне полипотентных стволовых клеток, что ведет к уменьшению их содержания в костном мозге и селезенке, а также нарушению способности этих клеток к дифференциации. В отношении бензола (но не его менее токсичных гомологов) доказан способность вызывать нелимфобластные лейкозы, что привело к его полному запрещению во многих отраслях промышленности

Хроническая интоксикация бензолом клинически протекает с преимущественным угнетением гемопоэза и поражением нервной системы, а также изменениями в других органах и системах. Легкая степень интоксикации характеризуется умеренными лейкопенией, тромбоцитопенией, ретикулоцитозом; возможны носовые кровотечения, кровоточивость десен, синяки на коже. Развивается неврастенический или астненовегетативный синдром. По мере нарастания тяжести интоксикации увеличивается выраженность геморрагического диатеза, отмечается наклонность к гипотензии, нарушение функциональной способности печени, дистрофия миокарда, появление симптомов полиневропатии, токсической энцефалопатии. В крови – нарастание лейкопении, тромбоцитопении, анемия (глубокая панцитопения); ретикулоцитоз сменяется ретикулоцитопенией; повышенная СОЭ. В стернальных пунктатах – компенсаторная активация кроветворения при легкой степени и гипоплазия – при тяжелой. Как уже упоминалось выше, в настоящее время в промышленности используются преимущественно менее токсичные гомологи бензола (ксилол, толуол и другие ароматические углеводороды), что приводит к изменениям клинической картины интоксикации, о которых будет сказано далее в отдельной главе.

2. Наиболее ярким представителем второй группы является свинец. Свинец – ферментативный яд политропного действия, блокирующий сульфгидрильные, а также карбоксильные и аминные группы ферментов, обеспечивающих процесс биосинтеза порфиринов и гема. Анемия является клиническим проявлением токсического действия. Опасность и распространенность анемии, вызываемой свинцом, находится в прямой корреляционной связи с уровнем свинца в крови. Была выявлена тесная корреляция между уровнем свинца в крови и концентрациями протопорфирина в эритроцитах. Наиболее восприимчива к свинцу гемопоэтическая система, осо­бенно у детей.

Анемия, вызванная свинцом, является микроцитарной, гипохромной, гиперрегенераторной, гиперсидеремической. Ее возникновение обусловлено тремя причинами: 1) снижением продолжительности жизни эритроцитов, 2) подавлением синтеза глобина (особенно α-цепи) 3) и гема. Наиболее чувст­вительна к свинцу порфобилиногенсинтаза, уменьшение активности которой ведет к снижению синтеза порфобилиногена и протопорфирина. Другим ферментом, реагирующим на свинцовую интоксикацию, считается дельта-аминолевулинат-синтетаза, активность которой сущест­венно возрастает. Этот фермент лимитирует скорость биосинтеза гема и его регуляция осуществляется по принципу отрицательной обратной связи конечным продуктом, который является сам гем. Снижение его концентрации влечет за собой повышение ак­тивности фермента, а, следовательно, накопление АЛК. При этом активность другого феремента, дегидратазы аминолевулиновой кислоты, который катализирует превращение АЛК в протопорфирин, ингибируется свинцом, что еще более увеличивает накопление АЛК в биосредах.

Токсические дозы свинца угнетают также активность фермента феррохелатазы, катализирующей включение железа в молекулу протопорфирина. В результате в митохондриях ретикулоцитов костного мозга происходит накопление железа в форме ферритина и железосодержащих мицелл. Анемия при свинцовом токсикозе постоянно сопровождается увеличением числа сидеробластов в костном мозге. Образуется также повышенное количество так называемого свобод­ного эритроцитарного протопорфирина.

Нарушение путей биосинтеза гема токсическими дозами свинца приводит к накоплению в крови и костном мозге промежуточных продуктов его метаболизма и первую очередь дельта-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина и к их выделению с мочой. При свинцовом токсикозе наблюдается также угнетение ряда гемсодержащих ферментов, цитохрома Р-450. Кроме того, накапливаясь в эритроцитарной мембране, свинец увеличивает ее хрупкость и осмотическую резистентность, снижает активность Na-K АТФазы и вызывает переход калия из эритроцитов в плазму, что в конечном счете приводит к их гибели. Ранним признаком свинцового отравления считается появление в ци­топлазме полихроматофильных эритробластов и ретикулоцитов базофильной зернистости, которые представляют собой остатки час­тично разрушенных рибосом, возникающие в результате блокирования фермента пиридин-5-нуклеотид-нуклеозидазы.

В результате нарушения биосинтеза гема происходит накопление в эритроцитах протопорфирина и железа, в сыворотке – негемоглобинового железа, а с мочой выделяется большое количество дельта-аминолевуленовой кислоты (АЛК) и копропорфирина (КП). Свинец оказывает также повреждающее действие непосредственно на эритроциты, сокращая продолжительность их жизни.