Абдоминальный синдром

не является типичным для ТЭЛА, но это коварный вариант течения заболевания. Боли локализуются обыч­но в правом верхнем квадранте живота. Абдоминальная боль возникает вследствие вовлечения в процесс диафрагмальной плевры или острого набухания печени. Обычно – это острая схваткообразная боль в области правого подреберья, которая может сопровождаться иктеричностью склер и кожи, отрыжкой, икотой, рвотой, нарушением стула, симптомами раздражения брюшины.

Церебральный синдром

при ТЭЛА, характеризующийся потерей сознания, гемиплегией и судорожными явлениями, связан со значитель­ным снижением сердечного выброса и гипоксией мозга. Этот синдром со­четается с кардиальным у больных пожилого возраста, страдающих вы­раженным церебральным атеросклерозом.

Почечный синдром

при ТЭЛА встречается очень редко. Он харак­теризуется секреторной анурией и наблюдается у больных после выведе­ния их из шока, обусловленного ТЭЛА. Причина анурии - длите­льная гипоксия почек. Обычно одновременно наблюдаются симптомы ишемического поражения и других органов.

Диагностика и дифференциальная диагностика тэла.

Прижизненная диагностика ТЭЛА осуществляется не более чем у 30% больных, а в случаях, закончившихся летально – у 40%. В целом эмболия занимает одно из первых мест среди не диагностируемых клинически патологических состояний.

Лабораторная диагностика.

В 80% случаев обычные клинические анализы крови без патологии (S. Rich, 1996). Вариации не имеют какого-либо практического значения, тем более что они являются следствием не самой эмболии, а заболеваний, на фоне которых она возникла.

В случаях дифференциальной диагностике необходимо исследование активности креатинфосфокиназы, МВ-изофермента креатинфосфокиназы, ЛДГ и изофермента ЛДГ₁. Повышение активности этих изоферментов характерно для инфаркта миокарда и нехарактерно для ТЭЛА.

Возможно определение D-димера плазмы с помощью иммуноферментного метода. У больных с венозным тромбозом наблюдается эндогенный фибринолиз, который недостаточно эффективен для предупреждения роста тромба, но вызывает разрушение некоторых сгустков фибрина с образованием D-димеров.

Чувствительность повышения уровня D-димера в диагностике проксимального тромбоза глубоких вен или ТЭЛА превышает 90%.

Метод неспецифичен, так как уровень D-димера увеличивается у больных после операции, при инфаркте миокарда, сепсисе, системном заболевании соединительной ткани.

Электрокардиография.

В литературных данных об изменениях на ЭКГ при ТЭЛА патологические изменения на ЭКГ отмечались разными исследователями в довольно широком диапазоне частот – от 10-20% до 80%.

Это позволяет сделать вывод:

1. ЭКГ-диагностика ТЭЛА ограни­чена определенными рамками (величина лёгочной гипертензии, длительность периода, прошедшего от эмболии до ЭКГ-исследования)

2. нор­мальная ЭКГ при наличиии клинических данных не позволяет исключить ТЭЛА.

При ТЭЛА в типичных случаях ЭКГ отражает остро наступившую перегрузку пра­вых отделов сердца с нарушением правожелудочковой проводимости – так называемое острое лёгочное сердце.

1. признак Q_III-S_I (QR_III и RS_I). Углубление зубцов Q_III и S_I. Эти изменения обусловлены резким поворотом сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке и значительным преобла­данием электрической активности правого желудочка и правой половины межжулудочковой перегородки. Здесь необходимо подчеркнуть, что зубец Q_III глубокий, но не уширенный (не превышает 0,03-0,04 с);

2. подъём сегмента RS-T в отведениях III, аVF, V₁ и V₂ и дискордантное снижение сегмента RS-Т в отведениях I, aVL , V₅ и V₆;

3. появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, аVF, V₁ и V₂, что отражает изменение процессов реполяризации в правом желудочка (его перегрузку);

4. полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса (следствие остро возникшего нарушения процессов метаболизма в правом желудочке);

5. появление признаков перегрузки правого предсердия (Р-pulmonale) в отведениях II, III, аVF (остроконечные зубцы Р) с отклонением электрической оси предсердий вправо (P_III > P_II > P_I);

6. быстрая положительная динамика указанных изменений при улучшении состоянии больного.

Затруднения в трактовке ЭКГ-изменений могут возникать при кифосколиотической деформации грудной клетки и отсутствии ЭКГ, записанных до эпизода лёгочной эмболии.

У больных ИБС могут наблюдаться изменения ЭКГ, характерные для острой коронарной патологии, по-видимому, обусловленные снижением коронарного кровотока и сократимости миокарда левого желудочка в ответ на ТЭЛА.

Наиболее сложна дифференциальная диагностика лёгочной эмболии с задне-диафрагмальным инфарктом миокарда.

Дифдиагностика ЭКГ при ТЭЛА и нижнем инфаркте миокарда.

ЭКГ-признак	Инфаркт миокарда на нижней стенке		ТЭЛА
Ритм	Синусовый, может быть брадикардия		Синусовая тахикардия или мерцание предсердий
Нарушение проводимости	Проксимальные АВ-блокады		Блокада правой ножки пучка Гиса
Изменение положения сердца	Отклонение электрической оси влево		Отклонение электричес­кой оси вправо, сдвиг переходной зоны влево
Зубец Р	Не изменен или P-mitrale		P-pulmonale
Продолжитель­ность зубца Q, с	QIII  0,04 QaVF  0,02 QII  0,02		QIII<0,04 QaVF<0,02 QII отсутствует или непатологический
Синдром QIII - SI	He типичен		Характерен
Зубец RIII	Уменьшается		Увеличивается
Смещение сегмента ST	STII выше изолинии STV1-3 ниже изолинии		STII ниже изолинии STV1-3 выше изолинии
Зубец ТV1-3	Не изменен или высокий симметричный (при заднебазальном инфаркте миокарда)		Отрицательный
		ЭКГ при инфаркте миокарда и ТЭЛА (схема): а - нормальная ЭКГ; б - острая стадия заднедиафрагмального инфаркта миокарда; в - ТЭЛА

Против острого инфаркта миокарда задне-диафрагмальной области свидетельствует:

• внезапный поворот электрической оси сердца вправо Q_III-S_I,

• смещение сегмента ST вниз в I и II отведениях,

• появление выраженного зубца S в I отведении при отсутствии зубца Q во II отведении и патологического зубца Q в отведении aVF.

Отличить хроническое лёгочное сердце от острого помогает выявление высокого "правопредсердного" зубца Р, признаков гипертрофии правого желудочка.

Таким образом, изменения ЭКГ при ТЭЛА можно разделить на специфические (отражающие перегрузку правого желудочка) неспецифические (нарушения проводимости, ритма, реполяризации).

Для появления специфических ЭКГ-признаков необходимым условием является острое развитие лёгочной гипертензии.

Значительно затруднена ЭКГ-диагностика эмболии на фоне предшествующей лёгочной гипертензии.

Диагностика лёгочной эмболии на основании неспецифических ЭКГ-изменений не может считаться надёжной.