8. Тромболизиз.

У больных с умеренными расстройствами центральной гемодинамики — СИ более 2,5 л/(минм²) — и доказанными значительными нарушениями легочной перфузии основу ИТ составляет медикаментозный тромболизис.

8.1. На первом этапе внедрения этого подхода к лечению ТЭЛА использовали отечественный препарат фибринолизин на фоне капельного введения больших доз гепарина (40-50 тыс. МЕ/сут). Обычная методика состояла во введении 40 000 ед. фибринолизина как болюс микроструйно, а затем по 20 000 ед. каждые 8 ч. Это не только обеспечивало лизис тромбоэмбола, но и в известной степени блокировало гуморальные реакции на ТЭЛА. Тромболитический эффект препарата проявлялся не только на рыхлых "свежих" тромбах. Эффект терапии был недостаточен при ТЭЛА, развивающейся в несколько этапов.

8.2. Применение активаторов плазмина (стрептокиназа, урокиназа).

Препараты не обладают противодействием гуморальным факторам (БАВ), но имеют более выраженное тромболитическое действие.

Стандартная схема применения стрептокиназы:

• Предварительно вводится 90 мг преднизолона, антигистаминные препараты.

• В течение часа вводится 250 000 МЕ стрептокиназы.

• В течение последующего времени препарат вводится микроструйно (лучше через дозатор) со скоростью 10 000 – 150 000 МЕ в час круглосуточно.

• Длительность терапии 1-2 дня с последующей регуляцией свертываемости крови гепарином.

• Мониторирование коагулограммы осуществляется до введения препаратов и каждые 4 часа. Оптимальные показатели: ВСК не более 30 минут, концентрация фибриногена 1,3-1,5 г/л (не ниже 1 г/л), протромбиновый индекс не ниже 50%, тромбиновое время 180 сек, активность спонтанного фибринолиза 60-80%.

• Передозировка стрептокиназы ликвидируется введение антиферментов (апротинин (гордокс, трасилол, инипрол, антагозан)).

8.3. В последнее время эта методика получила свое развитие и называется Стратегией малых доз активаторов плазмина в сочетании с нитропрепаратами.

• Предварительно вводится 90 мг преднизолона.

• Проверяют индивидуальную переносимость ферментного пре­парата введением 50 тыс. ME стрептокиназы.

• Через 15 мин., при отсутствии признаков реакции немедленной гиперчувствительности, начинают инфузию смеси, включающей стрептазу или целиазу, нитроглицерин (в виде нитролингвала или перлинганита) и гепарин. Темп введения лучше всего обеспечивается использованием инфузора (ДЛВ-1, Инфузомат - В. Braun, Фло-Гард 6201 - Baxter). Расход препа­ратов у взрослого пациента составляет: 10 тыс. ME стрепта­зы, 1000 ЕД гепарина и 1 мг нитроглицерина в час. Продолжительность такой инфузии от 10 ч до 3 сут.

• По окончании инфузии активаторов фибринолиза на протяжении по­следующих 3-5 дней продолжают введение гепарина и нитроглицерина с той же скоростью, а затем переходят на использование подкожного введения пре­паратов низкомолекулярного гепарина и малых доз ацетилсалициловой кис­лоты (100-200 мг/сут).

На фоне такой программы тромболитической терапии перфузионный дефицит в малом круге кровообращения уменьшается быстрее и восстановление кровотока в системе легочной артерии происходит за счет продолженной активации плазминогена крови и более совершенной реканализации окклюзированных сосудов. Несомненен и экономический эффект такой методики тромболизиса, учитывая высокую стоимость необходимых для его проведения препаратов.

Необходимо учитывать возможность лихорадочных и аллергических реакций на введение препаратов стрептокиназы из-за сенсибилизации больного в связи с ранее перенесенным заболеванием стрептококкового генеза (например, рожа). Такие реакции выявляются уже при введении пробной дозы тромболитика и могут потребовать либо дополнительной десенсибилизации (антагистаминные препараты, антипиретики, ГКС), либо заставляют избирать другой тромболитик. Кроме пирогенных реакций, развивающихся немедлен­но после введения стрептокиназы, возможны и отдаленные осложнения в виде профузных кровотечений [Румянцев В. В., Диденко В. М., 1976; Grezcky К. Е. et al., 1979]. Именно поэтому необходимо иметь в своем распоряжении и аль­тернативные варианты тромболизиса.

8.4. Урокиназа. В отличие от стрептокиназы не обладает антигенными свойствами. При ТЭЛА вводят один из препаратов урокиназы:

• урокиназа (Sanofi),

• урокиназа (Ebewe),

• укидан (Ares Serano)

Урокиназа вводится внутривенно за 15-30 минут в дозе 4400 Ед/кг веса. Затем препарат вводится инфузионно со скоростью 4400 Ед/кг веса в час в течение12-24 часов.

8.5. Тканевой активатор плазминогена (ТАП) - альтеплаза (актилизе Boeringer Ingelheim)

1 способ – болюсная инъекция 10 мг ТАП, затем капельно в течение 1 часа – 50 мг, в последующие 2 часа – 40 мг.

2 способ – внутривенная инфузия 100 мг ТАП в течение двух часов.

Входящий в состав препарата акти­ватор плазминогена представляет собой гликопротеид, который при внутри­венном введении циркулирует в крови в неактивной форме, пока не свяжется с фибрином. После активации этот гликопротеид переводит плазминоген в плазмин, который и вызывает растворение даже «старого» фибринового свертка.

8.6. Существуют способы подведения препарата к субстрату через катетер легочной артерии, что существенно уменьшает стоимость лечения. Например урокиназу вводят в дозе 15 000 МЕ/кг МТ в виде единствен­ной инъекции длительностью 10 мин. через катетер в легочной артерии.

8.7. В последние годы наряду с обычными активаторами плазминогена в случаях массивной ТЭЛА рекомендуют использовать иммобилизированные ферменты, которые облегчают проведение тромболитической терапии.

Одно­кратно вводят стрептодеказу в дозе 3-6 млн ЕД. Это достаточно для дости­жения эффекта на протяжении 2-3 дней. Контроль — активность спонтанного фибринолиза циркулирующей крови по Котовщиковой.

При малой ТЭЛА альтернативным препаратом может стать никотиновая кислота (но не никотинамид!) по 0,3-0,6 г трижды в день или теоникол (компламин, ксавин) по 0,6-0,9 г в виде микроструйной инфузии на фоне антикоагулянтной терапии среднемолекулярным гепарином.

При клинико-рентгенологических признаках, очень подозрительных на малую ТЭЛА, и четких проявлениях патологической гиперкоагуляции (высокая протромбиновая ак­тивность и концентрация фибриногена выше 8 г/л плазмы с появлением поло­жительной реакции на фибриноген Б (3+), снижение свободного гепарина с повышением отношения фибриноген/гепарин до 2-2,5 и более на фоне пре­дельного угнетения спонтанного фибринолиза) используется только гепаринотерапию, иногда дополняя ее назначением перорального препара­та — теоникола (компламина).