2. Инотропная поддержка

Исходя из патофизиологии нарушения кровообращения необходимо применить инотропную поддержку – Допамин, Добутрекс в "кардиальной дозировке" (3-5 мкг/кгмин). Такая скорость введения будет способствовать и увеличению диуреза.

3. Обезболивание. Мультимодальная аналгезия с внутривенным применением ненаркотических аналгетиков (кеторолак, ксефокам) в сочетании с дроперидолом (5 мг) или бензодиазепинами (мидазоламом (5 мг), диазепамом - седуксеном, сибазоном (10-15 мг)). Это обеспечивает подавление страха смерти, снижение гиперкатехоламинемии, уменьшению электри­ческой нестабильности сердечной деятельности.

При неэффективности НПВС - внутривенно морфин, промедол; В качестве адъювантов – Кетамин.

4. Рефлекторные нарушения.

Для устранения гуморально-рефлекторных реакций и бронхоспазма необходимо внутривенное струйное введение 90-120 мг преднизолона, 10-15 мл 2,4% раствора эуфиллина.

Во второй четверти нашего столетия более широко использовалась реко­мендация Р. Лериша об использовании для снятия вегетативных реакций при ТЭЛА блокадой местными анестетиками звездчатого узла на шее. Успех такого мероприятия в руках автора и последующий опыт дали право одному из выдающихся отечественных хирургов В. Н. Шамову (1942) ут­верждать: «Следует вполне присоединиться к мнению Лериша и считать не­медленную блокаду звездчатого узла обязательной во всех случаях эмболии легочной артерии». К сожалению, с переходом оказания экстренной помощи таким больным от хирургов к анестезиологам-реаниматологам этот ценный опыт практически утрачен, хотя отдельные наблюдения в нашей практике; подтверждают эффективность такого решения.

5. Бронхоспазм. Одновременно принимают меры для снятия бронхиолоспазма с помощью аэрозольных ингаляторов (сальбутамол, бриканил, беротек), избегая неселективных р-адреностимуляторов.

6. Оксигенотерапия - ингаляция увлажнённого кислорода;

7. Антикоагулянтная терапия.

Схема проведения антикоагулянтной терапии и лабораторных исследований при лёгочной эмболии.

День лечения	Препарат	Лабораторные исследования
1-й	Гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно, затем непрерывно по 1000 — 2000 ЕД / час.	АЧТВ, ТВ, показатели тромбоэластограммы, антитромбин III, тромбоциты, эритроциты, гемоглобин, гематокрит; повторно через 3 ч АЧТВ, иногда тромбиновое время и показатели тромбоэластограммы.
3-й	Гепарин в подобранной дозе	АЧТВ или ТВ и показатели ТЭГ, тромбоциты, антитромбин III
6-й	То же Фенилин по 0,03 3 раза в сутки	То же Протромбиновое время
9-й	То же	АЧТВ или тромбиновое время и показатели тромбоэластограммы, тромбоциты, антитромбин III
10-12-й	Фенилин в подобранной дозе	Протромбиновое время, антитромбин III

Основой лечения ТЭЛА является применение гепарина, который препятствует увеличению тромба и облегчает его растворение под действием фибринолитической системы.

Традиционная схема антикоагулянтной терапии при ТЭЛА состоит в одномоментном введении 10-15 тыс. ЕД гепарина внутривенно (микроструйно). Далее гепарин вводится внутривенно по 1-2 тыс. ЕД в час в течение (15-25 Ед на кг веса в час).

Терапию гепарином следует проводить под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно увеличиваться в 1,5-2 раза по сравнению с исходным показателем. При невозможности определения АЧТВ может быть использовано определение времени свёртываемости крови – должно увеличиться в 2-3 раза по сравнению с исходным.

Необходимый результат лечения: нормализация свертывания крови больного с умеренным снижением протромбинового индекса и повышением уровня естественных антикоагулянтов и активности фибринолиза без существенного снижения концентрации фибриногена в крови.

После достижения положительной динамики стандартной коагулограммы и реакции на фибриноген Б (снижение до 1+) гепарин продолжают вводить еще 7-8 дней подкожно в подобранной дозе (примерно 1000 ЕД на 10 кг МТ больного каждые 8-12 ч – уточнить кратность введения? 250 Ед на кг веса через 12 часов? В федеральном формуляре).

Через 7-10 дней гепарин отменяют и продолжают лечение оральными антикоагулянтами непрямого действия (варфарин, фенилин), которые назначают не менее чем за 5 дней до предполагаемой отмены гепарина. Это связано с тем, что непрямые антикоагулянты вначале снижают уровень протеина С, что может вызвать тромбозы. Для того, чтобы снизилась активность всех витамин-К–зависимых факторов свёртывания крови и наступило состояние гипокоагуляции, требуется 3-5 суток приёма непрямых антикоагулянтов.

Варфарин - назначение предпочтительнее из-за длительности и предсказуемости действия. Начальная доза (1-2 дня) – 10 mg, затем по 5 - 7,5 mg 1 раз в день в одно и то же время!

Из отечественных антикоагулянтов применяют фенилин 0,2 г в сутки или пелентан до 0,9 г в сутки (Елагин О.С., 1995).

Контроль за терапией антикоагулянтами непрямого действия осуществляется с помощью протромбинового времени, которое должно увеличиваться вдвое по сравнению с исходной или нормативной величиной. При подобранной дозе препарата достаточно один раз в 2 недели определять протромбиновое время плазмы крови и наличие эритроцитов в моче.

Минимальная продолжительность терапии непрямыми антикоагулянтами после ТЭЛА должна составлять по меньшей мере 3 месяца, так как более короткий курс не приводит к адекватному снижению риска повторных ТЭЛА. Данные рандомизированных плацебо-контролируемых исследований свидетельствуют о целесообразности более длительной антикоагулянтной терапии у больных, перенесших ТЭЛА – по крайней мере 1 год (Моисеев В.С., 1999).

Осложнения антикоагулянтной терапии:

Наиболее серьезным осложнением гепаринотерапии является кровотечение, которое нередко возникает из нераспознанных ранее источников (опухоль пищеварительного тракта, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и др.). При появлении признаков кровотечения гепарин следует отменить. При кровотечении вводят протамина сульфат, который образует комплекс с гепарином и нейтрализует его антикоагулянтную активность. Препарат вводится внутривенно в течение 10 минут не более 50 мг (1 мг протамина нейтрализует 80-100 ЕД гепарина.

Другими осложнениями гепаринотерапии являются остеопороз, тромбоцитопения, повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови.

Альтернативой обычному гепарину являются низкомолекулярные гепарины - НМГ (молекулярная масса 4-5 тыс. Дальтон против 30 тыс. Дальтон у нефракционированного гепарина).

Слайд №11 Наиболее часто применяемые НМГ:

1. Далтепарин натрия (dalteparin sodium) - Фрагмин (Pharmacies. & Upjohn, Шве­ция) Раствор для инъекций (шприцы однодозовые), 2500 ME, 0,2 мл; 5000 ME, 0,2 мл; (ампулы), 10 000 ME, 1 мл.

2. Надропарин кальция (nadroparin calcium) - Фраксипарин (Sanofi Winthrop, Фран­ция) Раствор для инъекций (шприцы однора­зовые), 2850 ME, 0,3 мл; 5700 ME, 0,6 мл; 9500 ME, 1 мл.

3. Ревипарин натрия (reviparin sodium) Кливарин (Knoll AG, Bosfpharma, Гер­мания) Раствор для инъекций (шприцы однора­зовые), 1750 ME, 0,25 мл.

4. Эноксапарин натрия (епохарапп sodium) Клексан (Rhone-Poulenc Rorer, Фран­ция) Раствор для инъекций (шприцы), 2000 МЕ/20 мг-,0,2 мл; 4000 МЕ/40 мг, 0,4 мл; 6000 МЕ/60 мг, 0,6 мл; 8000 МЕ/80 мг, 0,8 мл; 10 000 МЕ/100 мг, 1мл.

5. тинзапарин (логипарин, "Novo and Leo").

Внутримышечно не вводятся из-за развития гематом!!!

Основные преимущества НМГ:

• хорошая биодоступность,

• быстрое всасывание при подкожном введении,

• более выраженное действие на фактор Ха,

• более предсказуемое антикоагулянтное действие,

• отсутствие необходимости регулярного лабораторного контроля лечения,

• устойчивость к подавляющему влиянию активированных тромбоцитов,

• длительность действия и возможность подкожного введения 1-2 раза в день,

• более низкая частота развития тромбоцитопении,

• более низкая частота развития тромбоэмболических и геморрагических осложнений

В ряде исследований продемонстрировано преимущество НМГ перед нефракционированным гепарином с точки зрения затратной эффективности лечения (Hull R. et al, 1998).

НМГ – препараты выбора при:

1. невозможности внутривенного введения нефракционированного гепарина (отсутствие оборудования для длительного дозированного введения препарата),

2. более безопасные и эффективные по сравнению с рекомендуемым в таких случаях подкожным введением обычного гепарина.

Применение НМГ для терапии тромбоза глубоких вен и ТЭЛА регламентировано Федеральным руководством (2001). Рекомендовано подкожное введение НМГ в дозе 80-120 МЕ/кг 2 раза в сутки на протяжении 5-7 дней, затем непрямые антикоагулянты на протяжении до 6 месяцев под контролем МНО – международного нормализованного отношения (увеличение в 2-3 раза отношения протромбинового времени больного к протромбиновому времени нормальной плазмы).