Рак желудка

Рак желудка – самая частая форма злокачественных новообразований у человека. Это положение в полной мере относится и к пожилым людям.

В развитии рака желудка очень важную роль играют предраковые заболевания.

К ним относятся полипы желудка, язва желудка, хронический атрофический гастрит.

Имеет значение и наследственная предрасположенность.

Симптоматика.

В начальный период пациент не имеет определенных жалоб. Отмечается снижение аппетита, отвращение к мясной пище. Появляется чувство тяжести в области желудка, усиливающееся после приема пищи, отрыжка, слюнотечение. Развивается анемия. В кале – положительная реакция на скрытую кровь.

Позднее появляется боль. Вначале она носит тупой непостоянный характер, затем становится нетерпимой. Иногда опухоль удается прощупать через переднюю брюшную стенку. Возможно развитие кровотечения, о чем свидетельствует рвота "кофейной гущей" и черный дегтеобразный кал.

Лечение рака желудка хирургическое. Если из-за тяжести состояния и наличия сопутствующих заболеваний операцию провести не представляется возможным, назначают симптоматическую терапию – обезболивающие, улучшающие пищеварение и т. п.

В народной медицине при злокачественных опухолях желудка издавна применяется березовый гриб чага (трутовый гриб, растущий на березах). Считается, что он улучшает состояние онкологических больных. В аптеках продается экстракт чаги – бифунгин. Применяют его по 1 ст. л. 3 раза в день за полчаса до еды.

Роль медсестры при данной патологии:

Оказывать психологическую поддержку пациенту и его родным.

Восполнять дефицит позитивной информации у пациента и его родных по заболеванию.

Выполнять назначения врача.

Оказать медицинскую доврачебную помощь при неотложном состоянии ( кровотечение, прободение).

Уметь дать грамотный совет по диете и режиму.

Осуществить уход при возникших проблемах пациента (рвота, тошнота, запор или понос и т.д.).

Вопросы для контроля.

1. Какие осложнения ЯБ Вы знаете?

2. Ваши основные действия при желудочном кровотечении.

3. Симптомы прободения язвы желудка.

4. Симптомы желудочного кровотечения.

5. Основные признаки рака желудка.

Тема: «Сестринский уход при хроническом холецистите и жкб».

Хронический холецистит - хроническое воспаление жёлчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней.

Этиология.

Инфекция - часто это условно - патогенная флора: кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, брюшно-тифозная палочка, простейшие (лямблии).

Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) – это хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, проявляющееся нарушением его моторной и концентрационной функций.

Клинически проявляется тошнотой, болями в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, правое надплечье через 30-90 минут после еды, субфебрилитетом, познабливанием, правосторонней мигренью.

Длительная болезненность в классических желчных точках, глубокая пальпация в области желчного пузыря вызывают тошноту.

По характеру течения ХБХ бывает часто или редко рецидивирующим; по фазе – в обострении или ремиссии.

Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) - обменное заболевание, характеризующееся нарушением коллоидного состояния желчи и образования конгломератов (камней) холестерина или солей билирубина.

К ЖКБ предрасполагают различные обменные заболевания (сахарный диабет, ожирение, атеросклероз), а также вирусный гепатит, воспалительные заболевания желчевыводящих путей.

Важное значение имеет наследственная предрасположенность.

По данным института скорой помощи частота обнаружения камней при хроническом холецистите составляет 99%, но только 15% попадают на операционный стол, остальные 85% лечат терапевты.

Каждый десятый мужчина и каждая четвертая женщина больны хроническим холециститом (желчно-каменной болезнью).

Чаще болеют женщины до 4О лет, много рожавшие, страдающие полнотой и метеоризмом.

После 5О лет частота заболеваемости мужчин и женщин становится практически одинаковой.

Чаще болеют люди, работа которых связана с психоэмоциональными нагрузками и малоподвижным образом жизни.

Гуморальный механизм:

в двенадцатиперстной кишке вырабатываются 2 гормона - холецистокинин и секретин, которые действуют подобно вагусу и тем самым обладают регулирующим действием на желчный пузырь и пути.

Нарушение этого механизма бывает при вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма питания и др.

Дисхолия – нарушение физико-химических свойств желчи. Концентрация желчи в пузыре в 10 раз больше, чем в печени. Нормальная желчь состоит из билирубина, холестерина (нерастворим в воде, поэтому, чтобы удержать его в растворенном состоянии в виде коллоида, необходимо присутствие холатов), фосфолипидов, желчных кислот, пигментов и т.д.

В норме желчные кислоты и их соли (холаты) относятся к холестерину как 7:1, если количество холестерина увеличивается, например до 10:1. то он выпадает в осадок, тем самым способствуя образованию камней.

Дисхолии способствует высокое содержание холестерина.

Наблюдается при: сахарном диабете, ожирении, семейной гиперхолестеринемии,

гипербилирубемиии (при гемолитических анемиях т.д.), увеличении количества жирных, желчных кислот.

Вместе с тем большое значение имеет инфицирование желчи.

На практике чаще всего комбинируются вышеуказанные факторы.

Повреждающее действие литохолевой кислоты, связано с изменением рН, выпадением солей кальция и др.

Желчные камни - 90-95% случаев. Если камни мигрируют по путям оттока жёлчи, они могут вызвать обструкцию пузырного протока, что приводит к острому холециститу; обструкции общего желчного протока (желтуха).

Застой пузырной желчи (у беременных женщин и у пациентов при полном парентеральном питании).

Клиническая картина и классификация.

Латентная форма. Следует рассматривать как период течения желчнокаменной болезни. Может длиться неопределённо долго.

Диспептическая хроническая форма.

Чувство тяжести в эпигастральной области.

Изжога.

Метеоризм.

Неустойчивый стул.

Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.

Болевая хроническая форма.

Боли в эпигастральной области и проекции желчного пузыря ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки.

Слабость, недомогание, раздражительность.

Желчная колика и хроническая рецидивирующая форма.

Внезапно возникающий приступ резчайших болей в правом подреберье и в эпигастральной области. Тошнота, рвота.

Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями.

Положительные симптомы де Мюсси-Георгиевского, Ортнера, Боаса, Мерфи.

Болевая точка Боаса - болезненная точка, выявляемая при глубокой пальпации, расположенная на 8,5 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка.

Симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья.

Симптом Ортнера - болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги.

Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более. После прекращения приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль.

Лабораторные исследования.

ОАК - лейкоцитоз с нейтрофилёзом, ↑СОЭ.

ОАМ - положительная реакция на билирубин.

БАК-повышение концентрации билирубина, трансаминаз, ЩФ, альфа- и гамма-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина.

Исследование пузырной желчи:

При калькулёзном холецистите - повышение относительной плотности желчи, микролиты, песок, уменьшение концентрации холевой и увеличение литохолевой желчной кислот, снижение липидного комплекса, большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия.

При некалькулёзном холецистите - кислая реакция, снижение относительной плотности жёлчи, хлопья слизи, большое количество лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия, кристаллов жирных кислот, повышение содержания сиаловых кислот и аминотрансфераз, снижение концентрации липидного комплекса, билирубина, холевой кислоты.

Рентгенологическое исследование.

Холангиография.

Пероральная холецистография.

УЗИ - утолщение стенки жёлчного пузыря.

КТ (Для выявления жёлчных камней и диагностики острого холецистита не имеет преимуществ перед УЗИ).

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для оценки состояния жёлчных и панкреатических протоков.

Чрескожная чреспечёночная холангиография - оценка состояния внутрипечёночной билиарной системы.

Лапароскопия.

Лечение.

Режим.

Амбулаторный для пациентов с невыраженной симптоматикой.

Стационарный для пациентов с желчной коликой.

Диет.

Малокалорийная пища, содержащая большое .количество растительной клетчатки, витамина С, уменьшенное количество белков и жиров, преимущественно растительного происхождения. Кратность приёма пищи - 5-6 р/сут небольшими порциями.

Диета № 5.

Назначается при хронических заболеваниях печени и желчевыводящих путей – холецистит, гепатит, цирроз печени, болезнь Боткина в стадии выздоровления.

Цель диеты заключается в восстановлении нарушенной функции печени и желчного пузыря. Из рациона исключают продукты, богатые холестерином, ограничивают жиры и немного увеличивают количество углеводов. Продукты не жарят, а отваривают или запекают. Запрещают грибы, шпинат, щавель, пряности, какао, шоколад. В меню диеты № 5 разрешается включать следующие продукты и блюда: Напитки – чай, чай с лимоном, кофе натуральный и суррогатный.

Хлебные изделия – пшеничный и ржаной хлеб вчерашней выпечки, несдобное печенье и мучные изделия, овсяное печенье.

Закуски – сыр неострый, малосоленая нежирная ветчина, вымоченная сельдь высших сортов, тресковая печень.

Молоко и молочные продукты – молоко цельное, сухое, сгущенное, сливки, свежая сметана (в умеренном количестве), свежие простокваша и кефир; творог и творожные блюда (преимущественно из обезжиренного творога) в отварном и запеченном виде. Жиры – сливочное, оливковое, рафинированное подсолнечное масло (в умеренном количестве – около 50 г в день, из них 25 г растительного масла).

Яйца и яичные блюда – яичные желтки (не более 1 желтка в день); паровой омлет. Супы – борщи, свекольники, щи из свежей капусты, супы из сборных овощей, супы крупяные с овощами на овощном бульоне с растительным маслом без поджаривания, фруктовые и молочные супы. Мясо, рыба – изделия из нежирной говядины, нежирной птицы, рыбы (в отварном или запеченном виде). Лучше пользоваться мясом зрелых животных и птиц, избегать телятины и цыплят. Мясо отваривают в течение 5 минут в кипящей воде куском весом 100 г, а затем его нужно запечь или приготовить под соусом.

Крупы, макаронные изделия – рассыпчатые и полувязкие каши, пудинги, запеканки из круп, макаронные изделия отварные и в виде запеканки; особенно полезны блюда из овсянки, "Геркулеса" и гречневой крупы с молоком, творогом.

Овощи, зелень – разные блюда из овощей и зелени (кроме ревеня, щавеля и шпината) в сыром, вареном и запеченном виде; особенно рекомендуются морковь и тыква.

Фрукты, ягоды, сладкие блюда – фрукты и ягоды (кроме очень кислых, как, например, клюква, красная смородина, лимон и др.) в сыром, вареном и запеченном видах; компоты, кисели, желе, сахар, варенье; особенно рекомендуется мед (в умеренном количестве). Соусы, пряности – сметанные и молочные соусы, сладкие подливы, овощные соусы, приготовленные без поджаривания муки и кореньев, сливочное масло, тмин, укроп, корица, ванилин. Витамины – отвары из плодов шиповника, различных некислых ягодных и фруктовых соков, свежих сырых ягод и фруктов; пюре из сырой моркови; овощные и фруктовые некислые соки. Солить пищу можно нормально.

Принимать пищу 5-6 раз в день. Рекомендуется прием около 2 л жидкости в теплом виде (включая первые и третьи блюда, фрукты и пр.).

Запрещается употреблять очень холодные и очень горячие блюда.

Лекарственная терапия.

Холелитолитические средства перорально (эффективны при рентгенонегативных [холестериновых] камнях).

Урсодезоксихолевая кислота (урзофалк) -8-10 мг/кг/сут в 2-3 приёма внутрь в течение длительного времени (до 2 лет).

Хенодезоксихолевая кислота (хенофалк) - по 250 мг 2 р/сут в течение 2 нед, затем увеличение дозы на 250мг/сут до 13-15 мг/кг/сут (или до появления побочных эффектов), принимают до 1 года и более.

Антибиотики:

Ампициллин 4-6 г/сут.

Цефазолин 2-4 г/сут.

Гентамицин 3-5 мг/кг/сут.

Клиндамицин 1,8-2,7 г/сут.

Хирургическое лечение.

Ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Лапароскопические операции.

Холецистостомия.

Холецистэктомия.

Открытые операции.

Холецистостомия.

Холецистэктомия: от шейки, от дна.

Дискинезия - спастическое сокращение желчного пузыря и в виде его атонии с застоем желчи. Вначале могут быть изменения чисто функционального характера.

Далее возникает несогласованность действия пузыря и сфинктеров, что связано с нарушением иннервации и гуморальной регуляции моторной функции желчного пузыря и желчных путей.

Выделяют 3 варианта дискинезии – гиперкинетический, гипокинетический, нормокинетический (не выявляется рентгенологически).

Дискинезия желчных путей проявляется болевым и диспептическим синдромами.

Болезненность при пальпации в классических желчных точках отсутствует. Повышение температуры, изменения со стороны клинического и биохимического состава крови не характерны.

Дифференциально-диагностические критерии типа дискинетических нарушений.

	Гипермоторная дискинезия	Гипомоторная дискинезия
Боли в правом подреберье Иррадиация болей Дуоденальное зондирование, жир, магнезия, ксилит и другие холецистокинетики, а также рвота. Холецистография Наиболее частые фоновые заболевания.	Схваткообразные Правое плечо и рука Усиливают боль и тошноту Гипермоторная дискинезия Неврастения, канцерофобия, аллергия, аднексит.	Тупые, длительные нехарактерно Уменьшают боль и тошноту Гипомоторная дискинезия Истерия, мигрень, астения, гипотония, висцероптоз

Диагностические мероприятия в поликлинике.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ: детализация жалоб, изучение анамнеза и данных объективного исследования.

Клинический анализ крови, анализ кала на копрограмму и яйца глистов.

Биохимическое исследование крови на билирубин, липопротеиды, АлАТ и АсАТ, активность щелочной фосфатазы.

Холецистография.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ:

УЗИ (ультразвуковая эхография желчного пузыря и желчных протоков).

ЭКГ.

При необходимости – ретроградная холанго-панкреатография.

Лапароскопия.