Содержание

Пояснительная записка	2
1. Профессиональные и общие компетенции	3
2. Краткий конспект лекций	6
Лекция №1 Недоношенный новорожденный	12
Контролирующая программа к лекции №1
Лекция №2 Болезни периода новорожденности. Асфиксия новорожденного. Особенности организации ухода. Асфиксия.	12
Контролирующая программа к лекции №2
Лекция №3 Родовые травмы. Особенности ухода за детьми. Принципы лечения.	13
Контролирующая программа к лекции №3	15
Лекция №4 Гемолитическая болезнь.	15
Контролирующая программа к лекции №4	17
Лекция №5 Заболевания кожи у детей раннего возраста Контролирующая программа к лекции №5 Лекция № 6. Гнойно-воспалительные заболевания кожи у детей раннего возраста (везикулопустулез, пузырчатка, и др.) Принципы лечения. Сепсис новорожденных. Особенности ухода. Контролирующая программа к лекции №6 Лекция № 7. Рахит, спазмофилия, гипервитаминоз «Д». Контролирующая программа к лекции №7 Лекция№8. Аномалии конституции. Атопический дерматит. Контролирующая программа к лекции №8 Лекция№9. Хронические расстройства питания. Контролирующая программа к лекции №9 Лекция№10.Заболевания слизистой оболочки полости рта (стоматиты, молочница) Лекция№11.Заболевания органов дыхания. Острый ринит. Острый отит. Острый ларинготрахеит. Острый бронхит. Контролирующая программа к лекции №11 Лекция№12.Острая пневмония. Бронхиальная астма. Контролирующая программа к лекции №12 Лекция №13. Врожденные пороки сердца. Клинические проявления. Принципы лечения и ухода Контролирующая программа к лекции №13 Лекция №14. Сестринский уход за детьми при ревматизме Контролирующая программа к лекции №14 Лекция №15. Сестринский уход за детьми с вегето-сосудистой дистонией Контролирующая программа к лекции №15 Лекция№16.Хронический гастрит, гастродуоденит, дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) Лекция №17 Гельминтозы Контролирующая программа к лекции №17 Лекция №18 Острый пиелонефрит Контролирующая программа к лекции №18 Лекция №19 Острый гломерулонефрит Контролирующая программа к лекции №19 Лекция №20. Врожденные и наследственные заболевания у детей Контролирующая программа к лекции №20 Лекция №21 Анемии у детей Контролирующая программа к лекции №21 Лекция №22 Геморрагические диатезы у детей Контролирующая программа к лекции №22 Лекция №23 Сахарный диабет у детей Контролирующая программа к лекции №23 Лекция №24 Детский церебральный паралич. Принципы лечения, особенности ухода. Контролирующая программа к лекции №24 4. Глоссарий 5. Приложения Приложение №1 Ситуационные задачи	18 19 20 22 24 25 33 34 37 38 44 44 48 54 54 63 65 68 68 72 73 74 74 78 81 86 87 90 91 94 95 97 98 99 99 101 102 102 104 106 107 108 110
Приложения №2 Задания в тестовой форме по теоретическому разделу. Приложение №3 Алгоритмы манипуляций Приложение №4	120 128 160

Краткий конспект лекций

Лекция № 1. Недоношенный новорожденный

Недоношенный ребенок – это ребенок, родившийся живым, на сроке до 37 недели внутриутробного развития, с массой тела менее 2500г и длиной менее 45 см. (определение ВОЗ).

Причины преждевременного рождения детей многочисленны и порой выявляются с трудом. Обычно имеется сочетание сразу нескольких факторов риска рождения недоношенного ребенка.

Факторы риска рождения недоношенного ребенка:

1. Со стороны матери:

   • Возраст беременной (первородящие в возрасте до 18 лет и старше 35 лет).

   • Тяжелые соматические и инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности.

   • Генетическая предрасположенность.

   • Аномалии развития репродуктивной системы.

   • Акушерская патология (гестозы, УПБ и т.д.)

   • Отягощенный акушерский анамнез (частые предшествующие прерывания беременности, оперативное вмешательство, патология беременности, привычные выкидыши, мертворождения и т.д.)

   • Психические и физические травмы, подъем тяжести, падение и ушиб беременной женщины.

   • Бесконтрольный прием медикаментов.

   • Короткий период между родами.

2. Со стороны ребенка:

• Хромосомные аберрации, пороки развития.

• Иммунологический конфликт.

• Внутриутробное инфицирование.

• Многоплодная беременность.

• Тазовое предлежание.

3. Социально-экономические факторы:

• Неблагоприятное воздействие окружающей среды (профессиональные вредности, радиационные и электромагнитные излучения, токсические воздействия и т.д.).

• Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания).

• Низкий социальный статус (недостаточный уровень образования, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, плохое питание).

• Нежелательная беременность.

• Уклонение от медицинского наблюдения.

Степень зрелости недоношенных детей зависит от срока гестации и массы тела при рождении. Гестационный возраст (gestatio – беременность) – это возраст ребенка от зачатия до рождения. Он является самым важным показателем оценки степени зрелости новорожденного ребенка и его способности адаптироваться к условиям внешней среды.

Выделяют четыре степени недоношенности:

Степень недоношенности	Гестационный возраст	Масса тела
I степень	37-35 недель	2500-2000 г
II степень	34-32 недели	2000-1500 г
III степень	31-29 недель	1500-1000 г
IV степень	28-22 недели	Менее 1000 г

Чем меньше гестационный возраст, тем более значительно выражены признаки недоношенности.

Внешние (морфологические) признаки недоношенности:

• Непропорциональное телосложение, значительное преобладание мозгового черепа над лицевым, относительно большое туловище, короткие шея и ноги.

• Кожа красного цвета, тонкая, морщинистая, обильно покрыта пушком (лануго), подкожно-жировой слой не выражен, мышечный тонус снижен.

• Кости черепа мягкие, податливые, подвижные, иногда заходят друг на друга, швы не закрыты, открыты большой, малый и боковые роднички.

• Ушные раковины мягкие, бесформенные, тесно прижаты к голове.

• Ареолы и соски грудных желез недоразвиты или отсутствуют.

• Ногти на пальцах рук и ног тонкие, не достигают краев ногтевого ложа.

• Подошвенные складки короткие, неглубокие, редкие или отсутствуют.

• Живот распластанный «лягушачий», пупочное кольцо расположено в нижней трети живота.

• У девочек большие половые губы не прикрывают малые, половая щель зияет, клитор увеличен.

• У мальчиков яички не опущены в мошонку, находятся в паховых каналах или в брюшной полости.

Функциональные признаки недоношенного ребенка:

• ЦНС: снижение или отсутствие сосательного, глотательного и других физиологических рефлексов, не координированные движения конечностей, гипотония мышц, адинамия, нарушение процессов терморегуляции.

• Органы дыхания: неравномерное дыхание по ритму и глубине, частота дыхания варьирует от 40 до 90 в минуту, склонность к апноэ, отсутствует или слабо выражен кашлевой рефлекс. В альвеолах сурфактант отсутствует или содержание его недостаточно, что обуславливает развитие ателектазов и дыхательных расстройств.

• Сердечно-сосудистая система: снижение скорости кровотока (цианоз кистей и стоп), АД низкое, пульс лабильный.

• Иммунная система: незрелость Т-лимфоцитов, уменьшение их количества, снижение способности к синтезу иммуноглобулинов – высокий риск возникновения инфекций.

• Органы пищеварения: низкая активность секреторной функции пищеварительных ферментов и усвоения пищи, малая емкость желудка, повышенная склонность к срыгиванию из-за недостаточного развития сфинктера.

Система выхаживания недоношенного ребенка начинается с первых часов его жизни и состоит из трех этапов.

I этап – интенсивная терапия в родильном доме.

Цель: сохранить жизнь ребенка.

Первые лечебно-профилактические мероприятия начинаются в родильном зале. Все манипуляции проводятся в условиях, исключающих охлаждение ребенка (температура воздуха не менее 25^о С, влажность 55-60%, пеленальный стол с источником лучистого тепла). Важное условие успешного выхаживания недоношенного ребенка – дополнительный обогрев с момента рождения!

Особенности ухода за недоношенным ребенком.

После первичной обработки и перевязки пуповины ребенка с массой более 2000 г, завернутого в пеленки и байковое одеяло, помещают в кроватку при Т^о окружающей среды 24-26^о С, т.к. он в состоянии сам поддерживать нормальный температурный баланс.

Дети с массой более 1500 г выхаживаются в специальных кроватках «Бебитерм» с обогревом и дополнительной оксигенацией (Т ^о воздуха в палате вначале 26-28^о С, затем постепенно снижается до 25^о С, по показаниям подается теплый, увлажненный кислород, концентрация в пределах 30%).

Недоношенных детей с массой тела при рождении 1500г и менее, а также детей, находящихся в тяжелом состоянии, помещают в кувезы (аппарат, внутри которого автоматически поддерживается определенная Т^о С – от 36^о С до 32^о С).

Смена кувеза и его дезинфекция проводятся каждые 2-5 дней (повышенная Т^о и влажность создают благоприятные условия для быстрого размножения патогенных микроорганизмов).

Создание лечебно - охранительного режима при уходе за недоношенными: бережное и аккуратное выполнение всех манипуляций, ограждение от звуковых и световых раздражителей, защита от болевых раздражителей.

Рациональное вскармливание, адекватное состоянию ребенка, является одним из важнейших условий полноценного развития недоношенных детей. Оптимальной пищей для недоношенного ребенка является женское грудное молоко, поэтому необходимо приложить все усилия для максимального сохранения грудного вскармливания. Основными принципами вскармливания недоношенных детей являются осторожность и постепенность. Выбор способа кормления зависит от гестационного возраста ребенка. Важно следить, чтобы ребенок во время кормления не переутомлялся, не срыгивал, не аспирировал пищу.

Способы кормления:

• Недоношенных детей с большим сроком гестации, при выраженности сосательного, глотательного рефлексов и удовлетворительном сосании, можно начать кормить через 3-4 часа после рождения из груди или из бутылочки.

• При выраженности глотательного рефлекса и отсутствии сосательного, ребенка можно кормить с ложечки.

• При отсутствии грудного молока у матери, можно применить специализированные адаптированные смеси в течение первых 2-3-х месяцев.

• Детей с малой массой тела и гестационным возрастом менее 32 недель, кормят через назогастральный или орогастральный зонд.

Использование метода «кенгуру» в уходе за недоношенным ребенком, что обеспечивает тесный контакт малыша с мамой, улучшает психоэмоциональное состояние, способствует поддержанию постоянной температуры для ребенка, стимулирует лактацию и облегчает грудное вскармливание.

Медикаментозное лечение:

Лечение недоношенных детей проводится с учетом их анатомо-физиологических отклонений. Отклонения, не выходящие за рамки «физиологических», не нуждаются в медикаментозной коррекции. Для предупреждения и лечения некоторых патологических состояний (ГБН, дистресс-синдром, пневмония и т.д.) применяется патогенетическая терапия.

При проведении лечения недоношенных детей, особенно с низкой массой тела, необходимо соблюдать тактику двигательного покоя. Чрезмерная стимуляция таких детей в первые дни и недели жизни, интенсивная и инфузионная терапия (без автоматических дозаторов) могут привести к ухудшению состояния. Количество внутримышечных инъекций должно соответствовать возможностям ребенка. Нельзя вводить при внутримышечной инъекции больше 0,5 мл раствора лекарственного препарата. Преимущественное место введения – средняя треть наружно-боковой поверхности бедра.

На 7-8 сутки недоношенного ребенка перевозят в специализированных машинах и в кувезах из родильного дома в отделение для выхаживания недоношенных детей.

II этап – наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных детей.

Цель: удовлетворение основных жизненно важных потребностей недоношенных детей.

Основные задачи:

• Оказание высококвалифицированной медицинской помощи

• Организация сестринского ухода со строжайшим соблюдением правил асептики

• Создание комфортных микроклиматических условий (дополнительное согревание и оксигенация)

• Обеспечение адекватным питанием

• Мониторинг состояния

• Обучение родителей приемам выхаживания ребенка в домашних условиях

Критерии выписки недоношенного ребенка из стационара:

• Масса тела должна быть не менее 2500г при постоянной положительной динамике.

• Способность удерживать постоянную температуру тела.

• Наличие выраженных физиологических рефлексов.

• Устойчивость всех жизненно важных функциональных систем.

III этап – динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники.

После выписки из стационара ребенок поступает под наблюдение участкового педиатра и медицинской сестры. На следующий день после выписки из стационара участковый педиатр и медицинская сестра посещают ребенка на дому. Учитывая, что третий этап выхаживания недоношенного проходит в семье, основная часть забот и ответственности ложится на родителей ребенка.

Создается индивидуальная программа реабилитации, и планируются сестринские действия после выяснения уровня подготовленности семьи к уходу за недоношенным ребенком, их возможностей нести большие физические, психические и материальные затраты, психоэмоционального состояния матери, отношения каждого члена семьи к ребенку, уровня знаний о проблемах недоношенных детей, возможном прогнозе.

Необходимо объяснить родителям, что при создании ребенку оптимальных условий жизни в семье и обеспечении хорошего ухода, уже к концу первого года жизни малыш сможет догнать своих сверстников в физическом и умственном отношении (исключение составляют глубоко недоношенные дети).

Диспансерное наблюдение.

Недоношенный ребенок должен состоять на диспансерном учете во II группе здоровья (группа риска) в течение 2-х лет. Один раз в 3 месяца, а по показаниям чаще, ребенка осматривает невропатолог, офтальмолог, 1 раз в 6 месяцев – отоларинголог. В возрасте 1 и 3-х месяцев – ортопед. На втором и третьем году необходимы консультации детского психиатра, логопеда, эндокринолога, гастроэнтеролога.

Выполните задания:

Дополните предложение

1. Перечислите факторы риска рождения недоношенного ребенка ________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Какие морфологические признаки характерны для недоношенного ребенка ______________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.Перечислите способы выхаживания недоношенного ребенка___________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.Перечислите способы кормления недоношенных детей ________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.Критерии выписки недоношенного ребенка из стационара_____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лекция № 2. Болезни периода новорожденности. Асфиксия новорожденных, ранние признаки. Особенности организации ухода

Асфиксия новорожденных – это заболевание, при котором при наличии сердечной деятельности отсутствует дыхание или имеются отдельные нерегулярные поверхностные вдохи. В результате асфиксии у новорожденного ребенка в крови и в тканях развивается дефицит кислорода (гипоксия) и накапливается углекислота (гиперкапния).

   

Причины и факторы риска развития асфиксии:

1. В антенатальном периоде:

   • Заболевания матери, сопровождающиеся недостатком кислорода в крови (анемия, сердечная и дыхательная недостаточность и т.д.)

   • Инфекционные заболевания беременной.

   • Акушерская патология (длительные токсикозы, нефропатия беременных, угроза прерывания беременности, аномалии предлежания плаценты, переношенная беременность, многоплодие)

   • Вредные привычки беременной (курение, алкоголь, наркотики).

   • Длительный прием лекарственных препаратов беременной женщиной.

2. В интранатальном периоде:

• Преждевременные роды

• Быстрые, стремительные или затяжные роды.

• Роды в ягодичном и тазовом предлежании

• Аномалии положения плаценты, ее преждевременная отслойка.

• Выпадение или обвитие пуповины, короткая пуповина.

• Органические поражения жизненно важных органов ребенка (пороки развития сердца, легких, мозга).

• Внутриутробное инфицирование.

3. В неонатальном периоде:

• Не правильно и несвоевременно оказанная реанимационная помощь

• Болезни новорожденного (легких, сердца, ЦНС)

• Аспирации во время кормления, срыгивания.

Виды асфиксии:

• Первичная

• Вторичная

Степень тяжести асфиксии определяют по шкале Апгар

Признаки	0 баллов	1 балл	2 балла
Окраска кожи.	Бледная или резко цианотичная	Розовая, акроцианоз	Розовая
Мышечный тонус.	Отсутствует, конечности свисают	Снижен	Нормальный тонус, активные движения
Дыхание.	Отсутствует	Брадипноэ, нерегулярное	Нормальное дыхание, громкий плач
Сердцебиение.	Отсутствует	Брадикардия, менее 100 в минуту	Ритмичное, 100-140 в минуту
Рефлекторная возбудимость	Отсутствует	Одиночные активные движения, гримасы	Активные движения, кашель, чихание

Состояние новорожденного ребенка оценивается через 1 минуту после рождения, повторно – через 5 минут. Общая оценка складывается из суммы баллов по каждому признаку в отдельности.

Степени тяжести асфиксии (клинические формы):

оценка по шкале Апгар на первой минуте после рождения

первая (легкая) – 7 баллов

вторая (средней тяжести, синяя) – 4-6 баллов

третья (тяжелая, белая) – 1-3 балла

Общая оценка 0 баллов свидетельствует о клинической смерти.

По ВОЗ: умеренная асфиксия 6 – 5 баллов; тяжелая 1 – 4 балла.

Осложнения при асфиксии:

Поражение головного мозга с неврологической симптоматикой разной степени тяжести (задержка психомоторного и речевого развития, ДЦП, умственная отсталость, эпилепсия).

Принципы лечения и особенности организации ухода.

Реанимация новорожденных с асфиксией проводится в три этапа:

Первый этап.

Цель: освобождение и поддержание проходимости дыхательных путей.

Мероприятия:

• При рождении головки отсасывание содержимого из полости рта и глотки, затем из носа.

• Быстрое отделение ребенка от матери и помещение его на столик с обогревом (источник лучистого тепла).

• Быстро и тщательно обтереть ребенка теплой стерильной пеленкой (тактильная стимуляция дыхания).

• Придать ребенку правильное положение (слегка запрокинуть головку, подложить под плечи валик).

• Повторно отсосать слизь из полости рта и носа.

• Провести тактильную стимуляцию дыхания (растирание спинки, похлопывание по подошвам).

• Произвести оценку ребенка по трем жизненно важным критериям (дыхание, ЧСС, цвет кожных покровов) для решения вопроса о дальнейшем продолжении реанимационных мероприятий. Если появилось ровное дыхание, ЧСС больше 100 ударов в минуту, реанимацию прекращают и ребенка переводят в палату интенсивной терапии. Если дыхание отсутствует или оно неэффективное, переходят ко второму этапу реанимационных мероприятий.

Второй этап.

Цель: восстановление дыхания.

Мероприятия:

• ИВЛ с помощью маски и дыхательного мешка Амбу с частотой дыхания 30 – 60 в минуту. Для ИВЛ используется чаще 60% кислородно-газовая смесь, недоношенным детям – 40%.

• При неэффективности вентиляции легких мешком и маской, необходимо заподозрить развитие осложнений (обструкция дыхательных путей слизью, западение языка, переразгибание шеи, аспирация мекония) Развитие этих осложнений является показанием для проведения эндотрахеальной интубации и подключения к аппарату ИВЛ. Интубация трахеи проводится с помощью ларингоскопа.

• После интубации оценка эффективности вентиляции легких проводится каждые 20-30 секунд. Если ЧСС в пределах 80-100 в минуту, ИВЛ продолжают до тех пор, пока ЧСС не возрастет до 100 в минуту, и не появятся спонтанные дыхательные движения.

• Для стимуляции дыхания могут быть введены внутривенно лекарственные препараты (этимизол или налорфин).

• Если у ребенка ЧСС больше 100 в минуту, появились самостоятельные вдохи, реанимацию прекращают и ребенка переводят в палату интенсивной терапии. Если ЧСС меньше 80 в минуту, переходят к третьему этапу реанимационных мероприятий.

Третий этап.

Цель: восстановление и поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.

Мероприятия:

• В сочетании с ИВЛ проводится непрямой массаж сердца (2-пальцами надавливая на грудину на границе средней и нижней трети в ритме 120 в минуту на глубину 0,5 см). Оценка эффективности проводится по ЧСС и цвету кожных покровов.

• Если в течение 60 секунд нет эффекта от массажа сердца, в вену пуповины вводится 0,01% раствор адреналина для стимуляции сердечной деятельности. Продолжают непрямой массаж сердца и ИВЛ.

• Вновь проводится оценка цвета кожных покровов и микроциркуляции, при необходимости введение адреналина можно повторить через 5 минут (всего не более 3-х раз).

• Если микроциркуляция не восстановилась (симптом «белого пятна» сохраняется более трех секунд), переходят к инфузионной терапии: 5% раствор альбумина, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, 4,2% раствор гидрокарбоната натрия (для коррекции кислотно-основного состояния).

• При восстановлении микроциркуляции, появлении сердцебиений и самостоятельных вдохов, ребенка переводят в палату интенсивной терапии или в реанимационное отделение стационара (не прекращая ИВЛ и инфузионной терапии).

Реанимацию проводят в течение 15 - 20 минут. Если спустя это время отсутствуют сердцебиение и самостоятельное дыхание, решается вопрос о прекращении реанимации, т.к. высока вероятность тяжелого поражения мозга.

Постреанимационное лечение и уход:

1. Охранительный режим, уменьшение световых и звуковых раздражителей, максимально щадящие осмотры, сведение до минимума болезненных назначений.

2. Контроль динамики состояния ребенка.

3. Подача увлажненного кислорода (в связи с повышенной потребностью мозга в кислороде).

4. Кормление сцеженным грудным молоком, способ кормления устанавливается индивидуально в зависимости от степени тяжести асфиксии и общего состояния ребенка.

5. Проводится медикаментозная терапия в соответствии с назначениями врача:

• Продолжение инфузионной терапии.

• Кардиотропные и вазоактивные средства.

• Противосудорожные препараты.

• Мочегонные препараты.

• Симптоматические средства, витамины.

Выполните задание:

Задание №1

Дополните предложение

1. Для асфиксии новорожденного характерно ________ дыхания при ____________________ сердечной деятельности.

2. При асфиксии преимущественно страдает ___________________________________________ система.

3. Оценка по шкале Апгар 5 баллов свидетельствует о _________ степени асфиксии.

4. Реанимация новорожденного при асфиксии проводится в _________ этапа.

5. Второй этап реанимации включает в себя ________________________________________

Задание №2

Выберите один правильный ответ

1. Оценку состояния новорожденного по шкале Апгар оценивают на:

А) 1 и 3 минуте после рождения

Б) 3 и 5 минуте после рождения

В) 1 и 5 минуте после рождения

Г) 5 и 15 минуте после рождения

2. Приоритетная проблема при асфиксии

А) цианоз

Б) отсутствие дыхательных движений

В) ЧСС менее 100 уд. в минуту

Г) низкий мышечный тонус

3. Асфиксия тяжелой степени составляет по шкале Апгар

А) 1 – 3 балла

Б) 4 – 5 баллов

В) 6 – 7 баллов

Г) 8 – 9 баллов

4. Последствием перенесенной асфиксии может стать развитие

А) порока сердца

Б) сепсиса

В) детского церебрального паралича

Г) гемолитической болезни новорожденного

Лекция № 3. Родовые травмы. Особенности ухода за детьми. Принципы лечения.

Родовая травма – это травматизация плода во время родов. Частота родовых травм составляет 7-10 случаев на 1000 новорожденных. У 80% умерших новорожденных выявляются повреждения головного и спинного мозга.

Причины и факторы риска развития родовой травмы:

1. Недоношенность

2. Внутриутробная инфекция

3. Гипоксия и асфиксия плода, тяжелый токсикоз беременности

4. Быстрые, стремительные или затяжные роды

5. Диспропорция между размерами таза матери и головки плода (крупный плод, узкий таз у матери)

6. Аномалии положения плода или предлежания плаценты

7. Неквалифицированное выполнение акушерских пособий в родах (наложение щипцов, вакуум экстрактора, поворот плода), оперативного вмешательства (кесарево сечение).

Формы родовой травмы

• Родовая травма и механические повреждения плода.

• Внутричерепная родовая травма (повреждение ЦНС).

По локализации различают следующие виды родовой травмы и механических повреждений:

• Родовая травма и повреждения головы и черепа

• Родовая травма и повреждения позвоночника

• Родовая травма и повреждения других костей

• Родовая травма и повреждения мягких тканей

• Родовая травма и повреждения внутренних органов

• Родовая травма и повреждения нервов

Клинические проявления родовой травмы

Родовая опухоль характеризуется отеком и кровоизлиянием в мягкие ткани предлежащих частей. При головном предлежании родовая опухоль может определяться на затылке, теменной или лицевой части.

Клинические проявления:

• Опухоль мягкой консистенции, безболезненная на ощупь.

• Отечность часто распространяется за пределы шва черепа и может захватывать одновременно несколько костей, без резкой границы

• В месте отека могут обнаруживаться кровоизлияния различной формы и величины.

Родовая опухоль не требует лечения, рассасывается через 2-3 дня после рождения ребенка.

Кефалогематома – это кровоизлияние под надкостницу, локализующееся в своде черепа, возникающее вследствие сдавления и смещения тканей и костей черепа во время родов. Вначале гематома малозаметна, а через 2-3 дня начинает увеличиваться.

Клинические проявления:

• Кровоизлияние чаще одностороннее, очень редко – двухстороннее, никогда границы ее не выходят за пределы поврежденной кости.

• Обычно располагается на теменных костях, реже на затылочной и лобной.

• На ощупь вначале упругой, а затем мягкой консистенции, флюктуирует.

• Через 7 – 10 дней начинает рассасываться.

• С конца второй недели жизни гематома начинает кальцефицироваться.

Основные принципы лечения:

Кефалогематома, как правило, не требует специального лечения. Лечебные мероприятия направлены на остановку кровотечения: прикладывание холода к голове, давящая повязка, витамин К, аскорбиновая кислота с рутинном и т.д. При затянувшихся более 10 дней напряженных кефалогематомах во избежание некроза и рассасывания кости показано хирургическое лечение.

Родовая травма и переломы других костей

Наиболее частый вид родовых переломов – перелом ключицы, который встречается с частотой 11,7:1000 новорожденных детей, реже – перелом плечевой и бедренной костей, еще реже встречаются переломы ребер, локтевых, лучевых костей и костей голени.

Клинические проявления перелома ключицы:

• Беспокойство ребенка в первые часы и дни жизни.

• Припухлость мягких тканей в области ключицы за счет отека и гематомы.

• Ограничение движения руки на стороне повреждения.

Основные принципы лечения:

• При смещенных переломах: иммобилизация области перелома мягкой повязкой с ватно-марлевым валиком в подмышечной впадине в течение 5-7 дней (до образования костной мозоли).

• При переломах без смещения: бережное пеленание, исключающее травматизацию поврежденной ключицы.

• Динамическое наблюдение ребенка ортопедом.

Внутричерепная родовая травма – это повреждение ЦНС у новорожденного ребенка во время родов.

Клиническая картина

Выделяют четыре периода заболевания:

1. Острый период (первые 1-10 дней).

2. Ранний восстановительный период (с 11 дня до 3-х месяцев).

3. Поздний восстановительный период (с 3-х месяцев до 1-2 лет).

4. Период остаточных явлений (после 2-х лет).

В клинике внутричерепной родовой травмы наблюдается преобладание того или иного синдрома.

Синдром гипервозбудимости характеризуется беспокойством ребенка, повышенной двигательной активностью, тремором подбородка, конечностей.

Синдром угнетения проявляется вялостью ребенка, слабым криком, постаныванием, плохим аппетитом, снижением двигательной активности и рефлексов.

Гипертензионный синдром проявляется беспокойством, пронзительным плачем, частыми обильными срыгиваниями, запрокидыванием головы назад, глазными симптомами (сходящееся косоглазие, симптом Грефе), выбуханием, пульсацией и напряжением большого родничка.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром представлен схожей симптоматикой, как и при гипертензионном синдроме, а также наблюдается быстрый темп роста головы, увеличение размеров родничка, расхождение швов черепа.

Судорожный синдром характеризуется наличием у ребенка локальных или генерализованных судорог.

Синдром двигательных нарушений характеризуется неравномерным распределением мышечного тонуса, нарушением двигательной активности и рефлексов.

Синдром вегето-висцеральных нарушений проявляется частыми срыгиваниями, приступами апноэ, изменениями окраски кожных покровов, нарушением стула, терморегуляции.

Осложнения при родовой травме:

• Гидроцефально-гипертензионный синдром.

• Задержка речевого и умственного развития.

• Эмоциональная лабильность и вегетативные расстройства.

• Психоневрологические заболевания: умственная отсталость, эпилепсия, ДЦП.

• Эндокринная патология.

Основные принципы лечения и особенности ухода за ребенком с внутричерепной родовой травмой:

1. Охранительный режим, уменьшение световых и звуковых раздражителей, максимально щадящие осмотры, сведение до минимума болезненных назначений.

2. В первые дни – краниоцеребральная гипотермия (холод к голове).

3. Оксигенотерапия (в связи с повышенной потребностью мозга в кислороде).

4. Кормление сцеженным грудным молоком через назогастральный зонд или из рожка (по состоянию ребенка). К груди прикладывают не ранее 5-6 суток.

5. Лекарственные препараты:

   • Противосудорожные: фенобарбитал, депакин, ГОМК

   • Транквилизаторы: седуксен, феназепам

   • Сосудоукрепляющие: витамин К, С, рутин, глюконат кальция.

   • Дегидратационные: маннитол, лазикс и т.д.

   • Поддержание ОЦК: альбумин, реополиглюкин.

   • Средства, улучшающие процессы метаболизма нервной ткани: АТФ, глютаминовая кислота, глюкоза, пирацетам, витамины группы В

   • Симптоматические

Выполните задание:

Дополните предложение

1. Узкий таз матери и крупные размеры плода могут привести к __________ ________ новорожденного.

2. __________________________________________ - кровоизлияние под надкостницу теменной кости.

3. Родовая опухоль исчезает в течение ________ дней.

4. Во время родов у новорожденного наиболее часто наблюдается перелом ________________________.

5. Для синдрома угнетения при внутричерепной родовой травме характерны _________, снижение аппетита, ___________и двигательной активности.

6. При уходе за ребенком с родовой травмой необходим ___________________ режим, включает в себя: _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________.

7. Ребенка с внутричерепной родовой травмой прикладывают к груди матери через ___________.

Лекция № 4. Гемолитическая болезнь.

Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) – это заболевание, в основе которого лежит разрушение эритроцитов, вследствие иммунологической несовместимости крови матери и плода.

Причиной развития ГБН является иммунологическая несовместимость крови матери и плода по резус- фактору и групповым антигенам по системе АВО.

Факторы риска развития заболевания:

• Гемотрансфузии, проводимые ранее девочке – будущей матери.

• Искусственные прерывания беременностей, предшествующих настоящей.

• Резус-отрицательная кровь у матери и резус-положительная – у отца.

• Повторные беременности у женщин с резус-отрицательным фактором крови.

• Группа крови матери О(I), а группа крови ребенка А(II), В(III).

Клиническая картина

Различают три основных клинических формы ГБН:

1. Анемическая форма (легкая) ~10% случаев.

2. Желтушная форма (средней тяжести) ~ 88% случаев.

3. Отечная форма (тяжелая) ~ 2 % случаев.

Клинические проявления анемической формы ГБН:

• Общее состояние нарушено мало или не нарушено.

• Снижен аппетит, мышечная гипотония.

• К 7-10 дню жизни выявляется бледность кожных покровов, которая в первые дни после рождения маскируется физиологической эритемой и желтухой.

• Печень и селезенка слегка увеличены в размерах.

• Гемоглобин снижен незначительно (до 140 г/л), билирубин – слегка повышен (~ 60 мкмоль/л).

Исход благоприятный.

Клинические проявления желтушной формы ГБН:

• Желтуха быстро нарастает сразу после рождения ребенка (иногда он рождается с желтушной окраской кожи), постепенно кожные покровы приобретают темную, почти бронзовую окраску.

• Моча интенсивно темного цвета, цвет стула не изменен.

• Ребенок вялый, плохо сосет грудь, срыгивает.

• Снижены физиологические рефлексы и мышечный тонус.

• Печень и селезенка увеличены в размерах, плотные.

• Гемоглобин снижается до значительных цифр (ниже 140 г/л)

• Билирубин в пуповинной крови на 3-4 сутки более 85 мкмоль/л

• Уровень непрямого билирубина достигает критических цифр (более 300 мкмоль/л).

По мере нарастания билирубиновой интоксикации развивается грозное осложнение ГБН – поражение ЦНС («ядерная» желтуха) или билирубиновая энцефалопатия:

• Состояние резко ухудшается, нарастает вялость, сонливость.

• Лицо маскообразное, глаза открыты, появляется нистагм, симптом «заходящего солнца», напряжение большого родничка.

• Повышается мышечный тонус, голова запрокинута назад (ригидность затылочных мышц), руки сжаты в кулачки.

• Пронзительный «мозговой» крик.

• Могут появиться тремор, судороги.

При своевременном лечении этой формы заболевания прогноз благоприятный, при появлении симптомов «ядерной» желтухи – ребенок может погибнуть в течение 36 часов или у него развивается тяжелая неврологическая симптоматика.

Клинические проявления отечной формы ГБН:

• Состояние ребенка при рождении крайне тяжелое, сразу после рождения развивается расстройство дыхания, сердечной деятельности, геморрагический синдром.

• Отмечается наличие жидкости во всех полостях (анасарка), выраженный отек тканей (наружных половых органов, нижних конечностей, лица, живота и т.д.).

• Восковая бледность кожных покровов, иногда с незначительным лимонным оттенком.

• Резко снижен мышечный тонус, угнетены рефлексы.

• Резко увеличены печень и селезенка.

• Ярко выражена анемия.

Прогноз при этой форме заболевания неблагоприятный. Часто плод погибает до рождения или ребенок рождается в крайне тяжелом состоянии и погибает через несколько часов.

Диагностика

Антенатальная:

• Анамнез матери

• Титр противорезусных и групповых антител в крови беременной

После рождения ребенка:

• Группу крови и Rh фактор

• Уровень билирубина и его почасовой прирост

• Уровень Hb

• Проба Кумбса (иммунологическая реакция – определяет эритроциты ребенка, связанные с антителами)

Лечение

1. Консервативное

• Инфузионная терапия

• Препараты, ускоряющие метаболизм и выведение билирубина

• Энтеросорбенты

• Фототерапия

2. Оперативное используется при высоком уровне билирубина, риске возникновения «ядерной» желтухи

• Заменное переливание крови

Особенности ухода за ребенком с ГБН

Ребенку назначается лечебно-охранительный режим.

Кормление донорским молоком или адаптированными смесями. При резус-конфликте материнское молоко разрешено через 1 – 3 недели, т.к. содержит резус-антитела. Способ кормления зависит от общего состояния ребенка и наличия у него глотательного и сосательного рефлексов.

Выполните задание:

Выберите один правильный ответ

1. К возникновению ГБН приводит:

1. внутриутробное инфицирование

2. несовместимость крови матери и пода

3. заболевания печени

4. внутриутробная гипоксия

2. При ГБН токсическое действие на организм оказывает:

1. иммуноглобулин

2. холестерин

3. глюкоза

4. билирубин

3. « Ядерная желтуха» характеризуется поражением:

1. сердца

2. легких

3. ЦНС

4. почек

4. Основным методом лечения ГБН тяжелой степени является:

1. витаминотерапия

2. заменное переливание крови

3. противосудорожная терапия

4. нормализация обменных процессов

5. Желтуха при ГБН развивается:

1. в первые часы после рождения

2. на 3 день жизни

3. на 7 день жизни

г) через 10 дней после рождения

6. К тяжелой форме ГБН относится:

а) отечная форма

б) желтушная форма

в) геморрагическая форма

г) анемическая форма

Лекция № 5. Заболевания кожи у детей раннего возраста (опрелости, потница)

Классификация заболеваний кожи и пупочной ранки у новорожденных детей