Лекция№16.Хронический гастрит, гастродуоденит, дискинезии желчевыводящих путей (джвп).

Хронический гастрит – это заболевание, обусловленное хроническим воспалением слизистой оболочки желудка, с постепенным развитием атрофии желудочных желёз, что приводит к снижению секреторной, моторной и эвакуаторной функции желудка.

Этиология.

В возникновении хронического гастрита играют роль два причинных фактора:

• Наличие бактериальной флоры (Helicobacter pylori)

• Образование аутоантител к клеткам слизистой оболочки желудка.

Факторы риска развития заболевания:

• Генетическая предрасположенность к повышенной секреторной функции желудка.

• Длительные нарушения питания: злоупотребление грубой, трудно перевариваемой пищей, обильной, плохо пережеванной пищей (еда на ходу), чрезмерно горячей или холодной пищей, специями, еда всухомятку.

• Нарушение режима питания.

• Наличие в продуктах некоторых синтетических пищевых добавок.

• Повышенная ранимость слизистой оболочки.

• Необоснованно длительный прием лекарственных препаратов через рот.

• Отрицательные эмоции, стрессовые ситуации.

Механизм патологического процесса:

Повреждение эпителия слизистой оболочки желудка вследствие воздействия на него предрасполагающих факторов, образование аутоантител и инфицирование Helicobacter pylori ведут к развитию воспалительного процесса и снижению защитного барьера слизистой. Постепенно нарушается регенерация эпителия, развивается и нарастает дистрофия, что ведет к развитию отека, клеточной инфильтрации и склерозированию. Нарушается структура обкладочных и главных клеток железистого аппарата желудка, появляются секреторные расстройства, нарушение кислотности желудочного сока и моторно-эвакуаторной функции. Вследствие нарушения моторно-эвакуаторной функции происходит заброс кислого содержимого желудка в 12-перстную кишку, присоединяется воспаление слизистой 12-перстной кишки (дуоденит).

Клиническая картина.

Клинические симптомы зависят от характера нарушения секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка. При нормальной секреторной функции (гастрит с сохраненной кислотообразующей функцией) клинические проявления могут долго отсутствовать или быть сглаженными.

Основные клинические проявления хронического гастрита:

Характеристика признаков	С пониженной секреторной функцией	С повышенной и с сохраненной секреторной функцией
Болевой синдром: Боли в эпигастральной области	Тупые, разлитого характера, появляются сразу после еды или в течение 10-15 минут после еды, разлитого характера, усиливаются при ходьбе, беге, в положении стоя, чувство тяжести и распирания в эпигастрии.	Острые, приступообразные, через 1,5-3 часа после еды, уменьшаются после приема пищи; могут быть «натощаковые», «голодные» боли.
Диспепсический синдром: Аппетит	Снижен	Повышен
Отношение к пище	Отвращение к кашам и молоку.	Отрицательная реакция на жареную и копченую пищу.
Тошнота, рвота	Тошнота после приема пищи, иногда рвота пищей, съеденной накануне, приносящая облегчение.	Тошнота и рвота кислым содержимым натощак.
Отрыжка	Воздухом, съеденной пищей, «тухлым», горьким	Кислым
Изжога	Не характерна	Мучительная стойкая через 1,5-3 часа после еды
Другие признаки	Неприятный вкус во рту, обложенность языка, метеоризм.	Желудочный дискомфорт, урчание в животе, метеоризм.
Характер стула	Неустойчивый (поносы).	Запоры.
Изменение общего состояния, других органов	Слабость, вялость, раздражительность, похудание, астения, В-12- дефицитная анемия, полигиповитаминозы.	Слабость, вялость, раздражительность, похудание, астения, В-12- дефицитная анемия, полигиповитаминозы.

Осложнения:

• Гастродуоденит – развитие воспалительно-дистрофического процесса одновременно в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки. Появляются симптомы дуоденальной интоксикации (быстрая утомляемость, головная боль, головокружение, расстройство сна, адинамия, раздражительность, нарушение аппетита, снижение массы тела), болевой синдром, диспепсические расстройства. Заболевание протекает циклично, с периодами обострения и ремиссии.

• Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

Методы диагностики:

• Фракционное исследование желудочного содержимого (нарушение кислотности желудочного сока, секреторная функция повышена, сохранена или снижена).

• ФГДС (воспалительно-дистрофические изменения, наличие эрозий)

• Рентгенография желудка (изменения рельефа слизистой оболочки и нарушение моторно-эвакуаторной функции).

• РН – метрия.

• УЗИ органов брюшной полости.

• Гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка (атрофия, выраженность отека и гиперемии, наличие эрозий, повышенная ранимость и т.д.).

• Анализ кала на копрограмму, скрытую кровь (реакция Грегерсена), бак.посев кала.

Прогноз.

Хронический гастрит и гастродуоденит относятся к предъязвенным заболеваниям. Кроме того, воспалительные заболевания и язвенная болезнь, не излеченные в детском возрасте, могут привести к развитию осложнение, опасных для жизни (желудочно-кишечное кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, стеноз привратника и 12-перстной кишки), к формированию атрофических процессов в слизистой оболочке и железах желудка, которые в дальнейшем могут послужить причиной онкологических заболеваний.

Основные принципы лечения хронического гастрита, гастродуоденита:

В периоде обострения обязательная госпитализация в гастроэнтерологическое отделение стационара. Комплексная терапия проводится в три этапа:

I этап – стационарное лечение в периоде обострения.

1. Постельный режим на 2-4 недели, психический и физический покой.

2. Диетотерапия. Диета № 1: физиологически полноценное питание, механическое, химическое и термическое щажение пораженного органа, строгое соблюдение режима питания, его ритма. Последовательно применяются диеты № 1а, 1б, 1. Сроки пребывания на диетах № 1а и 1б не должны быть очень продолжительными (6-10 дней), стол № 1 назначается до стойкой ремиссии (длительность не менее 1 года). Режим питания 5 раз в сутки с дополнительным приемом стакана теплого молока или киселя на ночь.

3. Лекарственные препараты:

   • Средства, воздействующие на Helicobacter pylori: Де-нол, трихопол, фуразолидон, омепразол, париет и т.д.

   • Антацидные средства: альмагель, фосфолугель, «Маалокс», «Гастал» и т.д.

   • Средства, уменьшающие желудочную секрецию: ранитидин, омепразол, гастроцепин и т.д.

   • При выраженном болевом синдроме: метацин, циметидин, ранитидин, папаверин, но-шпа и т.д.

   • Препараты, повышающие защитные факторы слизистой оболочки: Де-нол, вентер.

   • Препараты, ускоряющие эпителизацию слизистой оболочки: облепиховое масло, солкосерил, даларгин, витамин А и U

   • При повышенной возбудимости: седативные препараты (валериана, бром, пустырник).

   • При сниженной кислотообразующей функции – препараты, стимулирующие секреторную функцию (плантаглюцид, сок подорожника), заместительная терапия (желудочный сок, пепсин, ацедин - пепсин) и ферментные препараты (фестал, дигестал и т.д.).

4. Слабоминерализованные дегазированные щелочные воды (Боржоми, Смирновская, Славяновская) за 1-1,5 часа до еды в теплом виде. При низкой кислотообразующей функции – за 15-20 минут до еды, комнатной температуры, можно с газами.

5. Фитотерапия (сбор трав – ромашка, шиповник, зверобой, семена укропа, бессмертник, пустырник, валериана, корень солодки).

6. Физиотерапия.

7. ЛФК, массаж.

II этап – амбулаторное лечение.

Проводится в условиях детской поликлиники с целью профилактики обострений и возможных осложнений.

Диспансерное наблюдение осуществляется участковым педиатром и гастроэнтерологом.

После выписки из стационара в течение первого полугодия педиатр осматривает ребенка ежемесячно, затем в течение 2-3 лет – ежеквартально, в дальнейшем 2 раза в год. Ребенка осматривают отоларинголог и стоматолог 2 раза в год, проводится своевременная санация очагов хронической инфекции. Кал на копрограмму, яйца глистов проводятся перед каждым осмотром врача, ФГДС – 2 раза в год. Весной и осенью проводится противорецидивное лечение в течение 1-2 недель (антацидные препараты, улучшающие регенерацию слизистой, фитотерапия, витамины, седативные препараты, минеральные воды, физиотерапия). Занятия физкультурой в специальной группе или ЛФК. Рекомендуется школьникам в первый год после обострения дополнительный выходной день в середине недели.

III этап – санаторно-курортное лечение.

Проводится через 3-4 месяца после выписки из стационара в условиях местного гастроэнтерологического санатория и на питьевых бальнеологических курортах (Железноводск, Ессентуки, Кисловодск, Пятигорск).

Профилактика.

Первичная профилактика:

• Своевременное выявление и лечение других заболеваний органов пищеварения (глистные инвазии, ДЖВП, кишечные инфекции и т.д.).

• Соблюдение принципов рационального питания.

• Санация очагов хронической инфекции.

• Оберегать ребенка от физических и эмоциональных перегрузок.

Вторичная профилактика:

• Диспансерное наблюдение.

• Проведение противорецидивного лечения.

• Санация очагов хронической инфекции.

Сестринский уход при хроническом гастрите, гастродуодените.

1. Информировать родителей и ребенка, если позволяет возраст, о причинах и факторах риска развития заболевания, клинических проявлениях, принципах лечения и возможных осложнениях.

2. При обострении заболевания содействовать госпитализации ребенка в гастроэнтерологическое отделение стационара.

3. Создать атмосферу психологического комфорта и поддерживать у ребенка положительные эмоции во время его пребывания в стационаре.

4. Вовлекать ребенка в планирование и реализацию сестринского ухода, поощрять его к самоуходу при проведении личной гигиены.

5. Осуществлять мониторинг жизненно важных функций (ЧДД, ЧСС, АД, длительность болевого синдрома, характер рвоты, физиологических отправлений и т.д.).

6. Соблюдать тишину и охранительный режим, когда ребенок испытывает сильную боль, правильно проводить оценку боли.

7. Научить родителей в домашних условиях оказывать помощь при болевом синдроме, используя психологические приемы и медикаментозные способы (растворимые и неабсорбируемые антациды). Предупредить родителей, что длительный их прием и большие дозы антацидных препаратов могут вызвать осложнение – молочно-щелочной синдром.

8. Своевременно оценивать эффективность проводимой терапии, сообщать врачу о нежелательных эффектах. Соблюдать правила применения лекарственных средств, раздражающих слизистую оболочку желудка.

9. Научить родителей оказывать помощь при рвоте.

10. Заранее готовить ребенка с помощью терапевтической игры к манипуляциям и диагностическим методам обследования, терпеливо объяснять при этом непонятные слова и термины.

11. Обеспечить ребенка лечебным питанием, ознакомить ребенка и родителей с особенностями диеты № 1а, 1б, 1.

12. Научить родителей правильному подбору трав для фитотерапии и приготовлению отваров.

13. Порекомендовать родителям при обострении заболевания обеспечить ребенку рациональный режим дня с пролонгированным сном, при бодрствовании – разнообразить досуг спокойными настольными играми, чтением интересных книг, прослушиванием музыки и другими любимыми занятиями.

14. Включить в режим дня занятия ЛФК. В начале заболевания 12-15 минут в медленном темпе, используя простые упражнения для мелких и средних мышечных групп, с небольшим количеством повторений. Затем подключить упражнения для крупных мышц, но исключить упражнения для мышц брюшного пресса. При улучшении состояния и переводе ребенка на общий режим увеличить продолжительность занятий до 20 минут, ввести дыхательные, общеразвивающие упражнения на все группы мышц, из различных исходных положений, включить упражнения для мышц брюшного пресса с последующим расслаблением. Сочетать занятия ЛФК со спокойными играми, позволяющими восстановить нормальную адаптацию ребенка к физической нагрузке.

15. Обучить родителей правильно оценивать состояние ребенка, вносить изменения в план ухода в зависимости от его физического и психического состояния, заботиться о поддержании положительного эмоционального тонуса.

16. Посоветовать родителям изменить негативные семейные традиции в отношении питания (не переедать, отказаться от жирной, солёной, острой пищи), соблюдать основные принципы лечебного питания.

17. Вовлекать всех членов семьи в поддержание здорового образа жизни, обеспечить ребенку рациональный режим дня, адекватную физическую активность.

18. Убедить родителей продолжить динамическое наблюдение за ребенком врачом-педиатром и гастроэнтерологом после выписки из стационара с целью контроля состояния, своевременного назначения и проведения противорецидивного лечения.

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) – это заболевание, характеризующееся нарушением тонуса и моторики желчного пузыря и протоков, приводящими к нарушению оттока желчи из печени в 12-перстную кишку. Среди всех хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей ДЖВП составляет 80%. ДЖВП, в основном, возникают в дошкольном и младшем школьном возрасте, у девочек встречаются в 2 раза чаще.

Причины и факторы риска развития заболевания:

• Наследственная предрасположенность

• Длительное нарушение ритма питания (длительные интервалы между приемами пищи).

• Раннее введение в пищевой рацион жирной и острой пищи.

• Переедание.

• Пороки развития желчевыделительной системы.

• ОКИ (особенно сальмонеллёз, дизентерия, вирусный гепатит), паразитарные заболевания.

• Пищевая аллергия.

• Хронические очаги инфекции.

• Нервные перенапряжения, стрессовые ситуации.

• Гипокинезия.

• Заболевания желудка и 12-перстной кишки.

Механизм патологического процесса:

Нарушение секреции пищеварительных гормонов вызывают нарушение регуляции функции желчевыведения. Неврозы, нарушение тонуса нервной вегетативной системы, нарушение нейрогуморальной регуляции вызывают расстройство координации и мышечного тонуса желчного пузыря и протоков. Застой желчи способствует снижению бактерицидных свойств кишечника, что ведет к развитию дисбактериоза. Нарушение оттока желчи с последующим изменением ее биохимического состава и коллоидных свойств способствуют выпадению в осадок составных частей желчи и создают условия для развития ЖКБ.

Клиническая картина.

Выделяют две основные формы ДЖВП, определяющих клиническую картину заболевания и тактику лечения: гипотоничекую и гипертоническую дискинезии.

Основные клинические проявления ДЖВП.

Признаки	Гипотоническая	Гипертоническая
Характеристика нарушений	Тонус и двигательная активность желчного пузыря и протоков понижены.	Тонус и двигательная активность желчного пузыря и протоков повышены.
Боли в правом подреберье или около пупка	Постоянные, ноющие, тупые, чувство распирания.	Приступообразные, кратковременные, колющего или режущего характера.
Другие симптомы	Общая слабость, быстрая утомляемость, головные боли, отвращение к жирной пище, отрыжка воздухом, тошнота, запоры.	Тошнота, горечь во рту, отрыжка, снижение аппетита, метеоризм, расстройство стула (послабление).
Вегетативные симптомы	Повышенная утомляемость, раздражительность, плаксивость, потливость, головная боль.	Повышенная утомляемость, раздражительность, плаксивость, потливость, головная боль.
Данные пальпации	Болезненность в области желчного пузыря, большой атоничный желчный пузырь.	Болезненность в области желчного пузыря.

Осложнения:

• ЖКБ

• Дисбактериоз кишечника

Методы диагностики:

Вид обследования	Гипотоническая	Гипертоническая
Холецистография	Увеличение в размерах желчного пузыря с нормальным или замедленным его опорожнением.	Уменьшение размеров желчного пузыря с ускоренным его опорожнением.
УЗИ	Увеличение в размерах желчного пузыря.	Уменьшение размеров желчного пузыря, холестаз.
Дуоденальное зондирование	Увеличение порции «В» при нормальной скорости оттока или уменьшение порции «В» при уменьшении скорости оттока.	Уменьшение порции «В» при увеличенной скорости оттока.
Биохимическое исследование желчи	Повышенная концентрация билирубина, холестерина, желчных кислот и холевой кислоты.	Снижение уровня билирубина, холестерина, желчных кислот, холевой кислоты и липопротеидного комплекса.

Прогноз.

При своевременной коррекции питания и образа жизни прогноз благоприятный.

Основные принципы лечения ДЖВП:

Тактика лечения зависит от формы дискинезии, поэтому на первом этапе желательно полное обследование и лечение ребенка в стационаре.

1. Постельный режим при выраженном болевом синдроме, т.к. в горизонтальном положении улучшаются микроциркуляция органов пищеварения и отток желчи.

2. Диетотерапия: диета №5 (ограничение механических и химических раздражителей, тугоплавких жиров, обогащение желчегонными продуктами, содержащими растительную клетчатку). Прием пищи дробный от 4 до 6 раз в сутки (для предотвращения длительного застоя желчи в желчном пузыре), пища принимается в теплом виде. При гипертонической форме в рационе ограничить количество жира, при гипотонической – увеличить количество белка, ввести соки с мякотью, фрукты, ягоды. Увеличить объем вводимой жидкости в виде минеральной воды, разведенных соков, компотов, отвара шиповника.

3. Лекарственные препараты:

   • При гипертонической форме: спазмолитики (но-шпа, папаверин), желчегонные (аллохол, холензим, холосас, фламин), седативные (бромиды, валериана, пустырник).

   • При гипотонической форме: желчегонные (сорбит, ксилит, сульфат магния), тонизирующие (элеутерококк, женьшень).

4. Фитотерапия. При гипертонической дискинезии в сбор входят зверобой, ромашка, горец змеиный; при гипотонической – мята перечная, лимонник китайский, бессмертник, тысячелистник, аир болотный, трифоль.

5. Курсы лечения минеральной водой. При гипертонической дискинезии рекомендуется вода низкой минерализации (Ессентуки №4, 20, Нарзан) в теплом виде небольшими порциями, при гипотонической – вода высокой минерализации (Ессентуки №17, Арзни) комнатной температуры, с газами.

6. Физиотерапия: парафиновые аппликации, электрофорез и т.д.

7. ЛФК.

8. Проведение тюбажей по Демьянову 1 раз в 7-10 дней с сульфатными водами.

9. Санаторно-курортное лечение на климатобальнеологических курортах (Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Пятигорск, Нальчик, Ижевск) вне обострения.

Профилактика.

• Соблюдать режим питания, не переедать.

• Не злоупотреблять жирной и острой пищей.

• Избегать физических перенапряжений, стрессовых ситуаций.

• Соблюдать противоэпидемические мероприятия при угрозе возникновения кишечных инфекций.

• Своевременно санировать очаги хронической инфекции.

• Вести активный образ жизни.

Диспансерное наблюдение осуществляется участковым педиатром и гастроэнтерологом.

После выписки из стационара в течение первого полугодия педиатр осматривает ребенка ежемесячно, затем в течение 2-3 лет – ежеквартально, в дальнейшем 2 раза в год. Ребенка осматривают отоларинголог и стоматолог 2 раза в год, проводится своевременная санация очагов хронической инфекции. Кал на копрограмму, яйца глистов проводятся перед каждым осмотром врача, другие обследования – по показаниям. Весной и осенью проводится противорецидивное лечение в течение 1-2 недель (фитотерапия, витамины, седативные препараты, минеральные воды, физиотерапия). Занятия физкультурой в специальной группе или ЛФК.

Сестринский уход при ДЖВП.

1. Информировать родителей и ребенка (если позволяет возраст) о причинах и факторах риска развития заболевания, клинических проявлениях, принципах лечения и возможных осложнениях.

2. Убедить родителей и ребенка (если позволяет возраст) в необходимости госпитализации в гастроэнтерологическое отделение стационара для проведения полного обследования и комплексного лечения.

3. Своевременно удовлетворять потребности больного ребенка. Создать в палате атмосферу психологического комфорта и поддерживать у ребенка положительные эмоции во время его пребывания в стационаре, познакомить его со сверстниками, имеющими положительный опыт лечения.

4. Вовлекать ребенка в планирование и реализацию сестринского ухода, поощрять его к самоуходу при проведении личной гигиены.

5. Заранее готовить ребенка к лабораторным и инструментальным методам обследования с помощью терапевтической игры, объяснять последовательность выполнения, терпеливо объяснять при этом непонятные слова и термины.

6. Осуществлять мониторинг состояния и жизненно важных функций (ЧДД, ЧСС, АД, длительность болевого синдрома, характер физиологических отправлений и т.д.).

7. Соблюдать тишину и охранительный режим, когда ребенок испытывает сильную боль, правильно проводить оценку боли.

8. Научить родителей в домашних условиях оказывать помощь при болевом синдроме, используя психологические приемы и медикаментозные способы.

9. Своевременно оценивать эффективность проводимой терапии, сообщать врачу о нежелательных эффектах.

10. Обеспечить ребенка лечебным питанием, ознакомить ребенка и родителей с особенностями диеты № 5. Обучить родителей приготовлению диетических блюд в домашних условиях и правилам подбора продуктов. Научить ребенка есть неторопливо, тщательно пережевывая пищу, следить за тем, чтобы он не переедал.

11. Научить родителей правильному подбору трав для фитотерапии и приготовлению отваров.

12. Посоветовать родителям в домашних условиях продолжить курс лечения минеральными водами.

13. Порекомендовать родителям 1 раз в 7-10 дней проводить ребенку «слепые зондирования» (тюбажи по Демьянову) и обучить их технике проведения манипуляции.

14. Порекомендовать родителям при обострении заболевания обеспечить ребенку рациональный режим дня с пролонгированным сном, при бодрствовании – разнообразить досуг спокойными настольными играми, чтением интересных книг, прослушиванием музыки и другими любимыми занятиями.

15. Включить в режим дня занятия ЛФК, объяснить им, что исходные положения на левом боку и четвереньках облегчают отток желчи в 12-перстную кишку, а сочетание дыхательных упражнений с упражнениями для мышц брюшного пресса обеспечивают хороший дренаж желчевыводящих путей.

16. Обучить родителей правильно оценивать состояние ребенка, вносить изменения в план ухода в зависимости от его физического и психического состояния, заботиться о поддержании положительного эмоционального тонуса.

17. Посоветовать родителям изменить негативные семейные традиции в отношении питания (не переедать, отказаться от жирной, солёной, острой пищи), соблюдать основные принципы лечебного питания.

18. Вовлекать всех членов семьи в поддержание здорового образа жизни, обеспечить ребенку рациональный режим дня, адекватную физическую активность.

19. Убедить родителей продолжить динамическое наблюдение за ребенком врачом-педиатром и гастроэнтерологом после выписки из стационара с целью контроля состояния, своевременного назначения и проведения противорецидивного лечения.

Лекция№ 17. Гельминтозы.

Гельминтозы – глистные заболевания, вызываемые паразитическими червями (гельминтами), которые могут паразитировать в различных отделах кишечника, мышцах, печени, легких, головном мозге. Всего зарегистрировано более 250 видов гельминтов, которые могут паразитировать в организме человека (на территории России обнаружено более 70 видов). В распространении гельминтозов основную роль играют низкая санитарно-бытовая культура, санитарное состояние местности и социально-экономические условия.

Выделяют три основных класса гельминтов:

• Круглые черви (нематоды).

• Ленточные черви (цестоды).

• Сосальщики (трематоды).

У детей чаще встречаются заболевания, вызываемые круглыми червями – аскаридоз и энтеробиоз.

Аскаридоз – заболевание, вызываемое аскаридами. По данным ВОЗ в мире аскаридозом болеет более 1.000.000 человек. Чаще заболевание регистрируется среди детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Этиология.

Аскарида относится к классу круглых червей и является одним из наиболее крупных разнополых червей. Длина самки достигает от 25 до 40 см., конец тела прямой, заостренный. Самец длиной от 15 до 20 см, конец тела крючкообразно загнут на брюшную сторону, головной конец снабжен тремя выступающими губами, окружающими ротовое отверстие. Аскарида бледно-розовой окраски, веретенообразной формы. Гельминт паразитирует в тонком кишечнике, питается содержимым и поверхностными слоями слизистой оболочки кишечника. Самка в сутки откладывает в просвет кишечника до 245.000 яиц. С фекалиями яйца попадают во внешнюю среду, т.к. они нуждаются в дозревании, но без участия промежуточного хозяина.

Источник аскаридоза:

• Больной человек, выделяющий яйца с фекалиями во внешнюю среду.

Факторы риска развития заболевания:

• Плохо вымытые руки, овощи и фрукты

• Предметы домашнего обихода и игрушки, загрязненные фекалиями.

• Использование фекалий человека в качестве удобрений.

• Сезонный фактор (летне-осенний период), особенно в сочетании с влажными климатическими условиями.

Цикл развития аскариды:

Незрелые яйца аскарид дозревают в почве до стадии подвижной инвазионной личинки. Оптимальные условия для дозревания яиц: температура 24-25^о С, обязательный доступ кислорода, влажные условия на протяжении 10-12 дней. Во влажной почве аскариды могут сохранять свою жизнеспособность до 6 лет. Созревшие яйца аскарид попадают в организм ребенка с плохо вымытыми овощами и фруктами, с водой или через грязные руки. В кишечнике из яиц выходят личинки, которые пенетрируют его стенку и совершают фазу миграции, проникая в венозные сосуды. Через венозные капилляры они попадают в русло воротной вены, заносятся в печень, а оттуда через нижнюю воротную вену проникают в правую полую вену, а затем – в правую половину сердца. Из сердца через легочные артерии личинки попадают в капилляры легких, проходят через стенку альвеол в бронхиолы и бронхи, с мокротой поступают в ротоглотку и вновь заглатываются. Миграция личинок в организме продолжается 2-3 недели. Оказавшись в тонком кишечнике, личинки превращаются в зрелых гельминтов. Одновременно в кишечнике могут паразитировать от единиц до сотен аскарид. Фиксируется аскарида в кишечнике, свернувшись кольцом и упираясь в его стенки, в результате чего может возникнуть механическая кишечная непроходимость. Живет аскарида в кишечнике около 1 года, затем самопроизвольно выделяется.

Механизм патологического процесса:

I период – миграция личинок и пребывание их в легких. В этом периоде происходит сенсибилизация организма продуктами обмена аскарид и распада погибших личинок. Аллергены аскарид являются самыми сильными из аллергенов паразитарного типа, вследствие этого в организме часто возникают аллергические проявления (сыпь, зуд кожи, эозинофильные инфильтраты в легких, печени, эозинофилия в крови). Возможна механическая травма легких и печени при разрыве капилляров личинками. В местах кровоизлияний могут образовываться воспалительные очаги.

II период –паразитирование аскарид в кишечнике. Происходит токсическое и механическое воздействие аскарид на организм. Аскариды выделяют продукт жизнедеятельности – аскарон, который наряду с аллергическим действием на организм оказывает токсическое влияние на ЦНС. Кроме этого, аскариды нарушают пищеварительную и секреторно-эвакуаторную функции кишечника, вызывая спастические явления со стороны желудочно-кишечного тракта, гиповитаминозы, нарушения обмена веществ. Аскариды часто мигрируют за пределы кишечника (в желчные пути, выводной проток поджелудочной железы, аппендикс). В кишечнике, сворачиваясь в клубок, могут закупоривать его просвет. Аскариды подавляют иммунологическую реактивность организма.

Клиническая картина зависит от цикла развития аскариды.

В I периоде миграции аскарид через легкие клинические симптомы возникают через 2-3 недели после заражения:

Симптомы интоксикации:

• Недомогание,

• Раздражительность,

• Субфебрильная температура

• Слабость,

• Снижение аппетита,

• Головокружение,

• Беспокойный сон,

• Головные боли

Изменения со стороны легких:

• Боли в груди,

• Кашель сухой или с мокротой, возможно окрашивание мокроты кровью

Аллергические проявления:

• Сыпь типа крапивницы

• Зуд кожи

• Изменения в периферической крови: эозинофилия

Рентгенологические изменения в легких:

• Инфильтративные тени, «летучие», нестойкие, исчезающие через 3-5 дней

Во II периоде паразитирования аскарид в кишечнике:

Диспепсические явления:

• Понижение аппетита,

• Тошнота, особенно натощак, рвота,

• Слюнотечение,

• Схваткообразные боли вокруг пупка,

• Метеоризм,

• Чередование запоров и поносов.

Симптомы интоксикации:

• Недомогание,

• Раздражительность,

• Субфебрильная температура

• Слабость,

• Снижение аппетита,

• Головокружение,

• Беспокойный сон, скрежетание зубами во сне,

• Головные боли

Осложнения чаще присоединяются во втором периоде:

• Механическая кишечная непроходимость,

• Приступ желчной колики,

• Аппендицит.

• Анемия в крови

Методы диагностики:

• Анализ кала на яйца аскарид

Основные принципы лечения:

1. Лекарственные препараты:

   • В острой стадии антигистаминные: супрастин, тавегил, димедрол и т.д.

   • Антигельминтные: тиабендазол, декарис, пиперазин, комбантрин, вермокс и т.д.

   • Симптоматические: поливитамины, ферментные препараты, при развитии анемии - препараты железа.

2. Контроль эффективности лечения проводится через 3 недели с 3-х кратным исследованием фекалий.

3. Строгое соблюдение личной гигиены ребенком и членами семьи.

Энтеробиоз – это заболевание, вызываемое острицами. Энтеробиоз встречается во всех климатических регионах. В России им поражено до 30.000.000 человек. Чаще болеют дети дошкольного и младшего школьного возраста.

Этиология.

Острица принадлежит к классу мелких круглых червей. Они имеют величину до 10 мм, белесоватого цвета. На головном конце имеют присоску, с помощью которой гельминты фиксируются к слизистой оболочке кишечника и питаются его содержимым, задний конец заострен. Самец вскоре после оплодотворения самки погибает, а самка, в матке которой скапливается до 10.000-15.000 яиц, спускается в прямую кишку. Острицы паразитирую в нижнем отделе тонкого кишечника, в аппендиксе и в толстом кишечнике.

Источник энтеробиоза:

• Больной человек, выделяющий яйца во внешнюю среду.

Факторы риска развития заболевания:

• Плохо вымытые руки, овощи и фрукты

• Предметы домашнего обихода и игрушки, на которые попали яйца остриц.

• Постельное и нательное белье больного энтеробиозом.

• Сезонный фактор (летне-осенний период), особенно в сочетании с влажными климатическими условиями.

Механизм патологического процесса:

Ребенок заражается при заглатывании яиц остриц, из которых в кишечнике выходят личинки, мигрирующие в слепую кишку, где завершается их созревание до взрослой особи. В ночное время зрелые самки, наполненные яйцами, спускаются в прямую кишку, затем в перианальные складки и там откладывают яйца. Уже через 4-6 часов созревают личинки, свернувшиеся в один завиток и сохраняющие свою жизнеспособность в течение 20 дней. Активные движения самки во время кладки яиц вызывают раздражение и зуд в перианальной области. Если ребенок спит без трусиков, то при расчесывании перианальной области яйца остриц попадают под ногти, затем в рот ребенка. Поэтому постоянно может происходить самозаражение яйцами остриц, находящихся в изобилии на коже промежности, в перианальных складках, а также на постельном и нательном белье.

Клиническая картина.

Изменения со стороны нервной системы:

• Беспокойный сон,

• Раздражительность,

• Рассеянность или вялость ребенка

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта:

• Потеря аппетита,

• Тошнота,

• Боли в животе,

• Учащенный стул

Местные проявления:

• Зуд в перианальной области,

• Гиперемия и расчесы кожи промежности и перианальной области

Осложнения:

• Вульвовагинит у девочек

• Аппендицит

• Ночное недержание мочи

Методы диагностики:

• Соскоб с перианальных складок

Основные принципы лечения:

Ввиду того, что упорность энтеробиоза зависит от повторного самозаражения, лечение может дать хороший эффект только при следующих условиях:

1. Проведение непрерывного курса лечения.

2. Одновременное лечение всех членов семьи.

3. Систематическое проведение санитарно-гигиенических мероприятий в окружении больного энтеробиозом.

Медикаментозное лечение:

• Антигельминтные средства: пирантел, комбантрин, вермокс, декарис.

• Контроль эффективности через 2 недели.

Санитарно-гигиенические мероприятия:

• Ребенка на ночь подмывать теплой водой с мылом, область анального отверстия смазать детским кремом или вазелином и надеть чистые, плотно облегающие трусики.

• Утром ребенка снова подмыть, трусики поменять.

• Использованные трусики прокипятить и прогладить утюгом по изнаночной стороне.

Профилактика аскаридоза и энтеробиоза.

1. При выявлении энтеробиоза необходимо обследовать и лечить всех контактных.

2. Соблюдать правила личной гигиены, мыть руки перед едой и после посещения туалета.

3. Обследовать всех детей, вновь поступающих в детские учреждения или после летних отпусков.

4. Ежедневно проводить влажную уборку помещений.

5. Прививать гигиеническую культуру детям с раннего возраста.

6. Постоянно проводить санитарно-просветительную работу среди родителей и детей.

Сестринский уход при гельминтозах.

1. Своевременно информировать родителей и ребенка о возможных причинах возникновения заболевания, клинических проявлениях, помочь осознать необходимость соблюдения санитарно-гигиенических мероприятий для предупреждения заболевания и самозаражения (при энтеробиозе).

2. Вовлекать ребенка и родителей в планирование и реализацию ухода. Убедить пациента и членов его семьи систематически проводить санитарно-гигиенические мероприятия:

   • Научить детей регулярно и правильно мыть руки с мылом

   • Чаще проводить смену нательного и постельного белья, при этом стараться его не трясти, а аккуратно складывать и хранить до стирки в специальном закрытом контейнере (при энтеробиозе)

   • Тщательно мыть овощи и фрукты перед едой, пить только кипяченую воду

   • Следить за чистотой нательного и постельного белья, предметов домашнего обихода, игрушек

3. При проведении дегельминтизации рекомендовать ребенку легко усвояемую полужидкую пищу с ограничением жиров, но при этом увеличить количество животного и растительного белка. Увеличить объем вводимой жидкости в виде слабощелочной дегазированной минеральной воды, отвара шиповника. Увеличить в пищевом рационе содержание витаминов и минеральных солей за счет соков, свежих фруктов и овощей. Всю пищу подавать в теплом виде.

4. Обеспечить ребенка полноценным питанием, при нарушении аппетита предлагать любимые блюда, уделять внимание эстетической сервировке стола.

5. Контролировать прием антигельминтных препаратов, оценивать эффективность проводимой терапии, своевременно сообщать врачу о побочных эффектах.

6. Своевременно обследовать всех контактных членов семьи на гельминтоз.

7. Рекомендовать тщательное мытьё игрушек, предметов ухода, детской мебели мыльно-содовым раствором, проводить ежедневно влажную уборку помещений, регулярно чистить пылесосом мягкую мебель, мягкие игрушки и ковровые покрытия.

8. Обучить родителей подготовке ребенка к обследованию на энтеробиоз и технике сбора кала для исследования на яйца гельминтов, правилам доставки материала в лабораторию.

Выполните задание

Задание№1

Выбрать один правильный ответ

1.Аскарида относится к классу:

а) круглые черви

б) ленточные черви

в) сосальщики

г) плоские черви

2.Источником аскаридоза является:

а) млекопитающие

б) животные

в) больной человек, выделяющий яйца гельминтов с фекалиями во внешнюю среду

г) птицы

3. Аскарида живет в кишечнике около:

а) 3 лет

б) 1 месяца

в) 10 лет

г) 1 года

4. Клинические проявления аскаридоза:

а) мышечная гипотония, гипотермия, одышка, тахикардия

б) симптомы интоксикации, схваткообразнее боли вокруг пупка, аллергические реакции

в) боли в груди, гипотермия, гиперкинезы

г) снижение физиологических рефлексов, запоры, метеоризм, гипертермия

5. Ведущим методом диагностики является:

а) анализ кала на яйца аскарид

б) рентгенограмма органов брюшной полости

в) анализ крови

г) копрограмма

6.Лекарственные препараты, применяемые при аскаридозе:

а) но-шпа

б) декарис

в) муколтин

г) амбробене

6. Контроль эффективности лечения проводится через:

а) 1 неделю

б) 3 дня

в) 6 месяцев

г) 3 недели

7. Клинические проявления энтеробиоза:

а) гиперемия и расчесы кожи промежности и перианальной области, беспокойный сон, потеря аппетита

б) симптомы интоксикации, схваткообразнее боли вокруг пупка, аллергические реакции

в) симптомы интоксикации, боли в груди, кашель грубый, надсадный

г) запоры, метеоризм, гипертермия

8. Ведущим методом диагностики является:

а) анализ кала на яйца аскарид

б) рентгенограмма органов брюшной полости

в) соскоб с перианальных складок

г) копрограмма

6.Лекарственные препараты, применяемые при аскаридозе:

а) амоксиклав

б) вермокс

в) энтерол

г) сумамед

Лекция№18.Острый пиелонефрит.

Острый пиелонефрит – это инфекционно-воспалительное заболевание чашечно-лоханочной системы и интерстициальной ткани почек. По данным ВОЗ, пиелонефрит занимает второе место после ОРВИ. В 20% случаев он начинается в грудном возрасте, в 50% - до 4-х лет. Девочки болеют в 5-6 раз чаще мальчиков.

Этиология: Наиболее частыми возбудителями, вызывающими пиелонефрит, являются:

• Кишечная палочка

• Энтеробактер

• Клебсиелла

• Стафилококки

• Протей

• Микробно-вирусные ассоциации

Факторы риска развития заболевания:

• Врожденные аномалии развития почек и мочевыводящих путей, способствующие застою мочи

• Частые переохлаждения

• АФО мочевыделительной системы у детей раннего возраста

• ОРВИ И ОКИ, вульвовагинит

• Аномалии конституции (аллергический диатез)

• Снижение иммунитета

• Нарушение обмена веществ, повышение экскреции солей (оксалатов, уратов, фосфатов)

• Хронические очаги инфекции

Механизм патологического процесса:

Возбудитель проникает в почки двумя путями: нисходящим (гематогенным или лимфогенным) и восходящим (уриногенным). В неповрежденной почечной ткани микробы обычно не вызывают воспаления, т.к. почечная паренхима обладает противомикробным действием. Но при снижении иммунитета, а также под воздействием провоцирующих факторов и массивной и достаточно активной инфекции в интерстициальной ткани возникает воспалительный процесс. При восходящем пути большое значение имеют нарушения нервной регуляции и тонуса мускулатуры разных отделов мочевыводящих путей и затруднениям естественного тока мочи, чаще всего связанным с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (обратное течение). Иногда воспалительный процесс может переходить на корковый слой, нарушая функцию клубочков, тогда может развиться почечная недостаточность.

Клиническая картина:

Начало заболевания чаще острое с подъема Т^о тела и симптомов интоксикации.

Симптомы интоксикации:

• Лихорадка до 39-40^о С

• Озноб

• Головная Большое спасибо, нарушение сна

• Повышенная утомляемость

• Снижение аппетита

Болевой синдром:

• Боль в поясничной области, иногда в животе, в надлобковой области и по ходу мочеточников. Боль неострая, усиливается при физической нагрузке, уменьшается при согревании.

• Положительный симптом Пастернацкого у детей старшего возраста.

Дизурический синдром:

• Частые болезненные мочеиспускания

• Частые позывы (иногда ложные) к мочеиспусканию

• Иногда зуд промежности или чувство жжения

• Энурез

• Никтурия

• Увеличение суточного диуреза

Мочевой синдром:

• Нарушение прозрачности мочи (мутная, с осадком и хлопьями)

• Высокая лейкоцитурия

• Бактериурия

• Микропротеинурия, микрогематурия

Особенности клинических проявлений у новорожденных и детей первых месяцев жизни:

• Начало острое, высокая лихорадка, тяжелое течение, быстро нарастающая интоксикация

• Возможны менингиальные симптомы (без патологических изменений в спинномозговой жидкости)

• Характерны диспепсические расстройства: тошнота, рвота, иногда жидкий стул

• Дизурические явления выражены слабо, однако мочеиспускание может сопровождаться криком, ему могут предшествовать беспокойство и изменение окраски кожных покровов

Осложнения:

Наиболее частым осложнением острого пиелонефрита является рецидивирующее течение заболевания и переход в хроническую форму.

Методы диагностики:

• Клинический анализ крови (умеренная анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ)

• Общий анализ мочи (лейкоцитурия, бактериурия)

• Анализ мочи по Нечипоренко (лейкоцитов более 4000 в 1 мл.)

• Анализ мочи по Аддис-Каковскому (лейкоцитов более 2*10⁶ в сутки)

• Посев мочи, определение чувствительности возбудителя к антибиотикам

• Повышенный титр сывороточных антител к бактериям, выделенным из мочи

• Иммунофлюоресцентная бактериоскопия

• Проба по Зимницкому (низкая плотность мочи, полиурия)

• УЗИ почек

• Внутривенная урография

• Реносцинтиграфия

Прогноз.

При отсутствии врожденной патологии развития мочевыводящих путей пиелонефрит лечится успешно. При врожденной патологии характерно рецидивирующее течение заболевания и переход в хроническую форму, но своевременная хирургическая коррекция может привести к выздоровлению.

Основные принципы лечения острого пиелонефрита:

В острый период заболевания обязательна госпитализация ребенка в нефрологическое отделение стационара.

1. Постельный режим на период лихорадки.

2. Диета молочно-растительная, без раздражающих и экстрактивных блюд, в первые дни с умеренным ограничением соли и белка, затем стол № 5. Обильное питье в промежутках между приемом пищи и лекарственных препаратов (клюквенный и брусничный морсы, настои из трав, соки, компоты, арбуз).

3. Лекарственные препараты:

   • Антибиотикотерапия: ампициллин, карбенициллин, цепорин (по чувствительности возбудителя), при упорном и тяжелом течении – аминогликозиды и цефалоспорины. Длительность курса 10-14 дней, при необходимости антибиотики меняются через этот интервал времени.

   • Сульфаниламидные (бисептол, сульфален), нитрофурановые (фурагин, фурадонин) препараты, препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), оксолиновой кислоты (грамурин) и нитроксолин назначаются при течении заболевания без симптомов интоксикации и после курса антибиотиков на 7-10-14 дней.

   • Витаминотерапия (витамины Е, С, группы В)

   • Спазмолитики и анальгетики при сильной боли

   • Биопрепараты (после курса антибиотиков у детей раннего возраста)

4. Фитотерапия: сбор трав и ягод, обладающих мочегонным, антисептическим и противовоспалительным действием.

5. Физиотерапия.

6. Санация очагов хронической инфекции.

7. В период ремиссии – санаторно-курортное лечение.

Профилактика.

1. Соблюдение гигиенических правил ухода за детьми (особенно за девочками)

2. Предупреждение острых респираторных и кишечных заболеваний

3. Профилактика и лечение глистной инвазии.

4. Своевременная санация очагов хронической инфекции.

5. Общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятия спортом, физкультурой, рациональный режим, питание)

6. Избегать переохлаждений.

7. Проведение анализов мочи после любого инфекционного заболевания.

8. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами.

Диспансерное наблюдение проводится врачом-педиатром и нефрологом детской поликлиники в течение 5 лет от начала клинико-лабораторной ремиссии с целью контроля состояния, предупреждения рецидивов заболевания, контроля функции почек, анализов мочи, диетического питания и физических нагрузок.

Мероприятия:

• Осмотр педиатра или нефролога в 1-й год ежемесячно, 2-3 год – ежеквартально, 4-5 год – 1 раз в полгода.

• Курсы противорецидивного лечения весной и осенью – уросептики и фитотерапия.

• Осмотр стоматолога и отоларинголога весной и осенью, при необходимости – санация очагов хронической инфекции.

• Контроль клинического анализа крови 1 раз в полгода, общего анализа мочи и пробы Нечипоренко – при каждом осмотре врача (первые 3 месяца – 1 раз в 2 недели) и любом интеркуррентном воспалительном заболевании.

• Контроль пробы по Зимницкому 1 раз в полгода

Сестринский уход при остром пиелонефрите.

1. Информировать родителей о причинах развития заболевания, клинических проявлениях, особенностях течения, принципах лечения и возможном прогнозе.

2. Убедить родителей и ребенка (если позволяет его возраст) в необходимости госпитализации в нефрологическое отделение стационара для комплексного обследования и проведения адекватного лечения. Оказать помощь в госпитализации.

3. Обеспечить ребенку постельный режим на период обострения заболевания. Создать в палате атмосферу психологического комфорта, постоянно оказывать ему поддержку, познакомить ребенка со сверстниками в палате, своевременно удовлетворять его физические и психологические потребности.

4. Постепенно расширять режим после нормализации Т^о тела под контролем состояния и лабораторных показателей.

5. Проводить мониторинг жизненно важных функций (Т^о тела, ЧСС, ЧДД, АД, суточный диурез, весовая кривая).

6. По мере расширения режима постепенно вводить занятия ЛФК: вначале упражнения легкие и привычные, можно лежа или сидя в постели, затем – более сложные в положении стоя. Постепенно увеличивать продолжительность занятий, выполнять их медленно с неполной амплитудой. Обязательно включить в комплекс дыхательные упражнения и упражнения на расслабление.

7. Вовлекать родителей и ребенка в планирование и реализацию ухода: обучить правильному мытью рук, проведению туалета наружных половых органов, объяснить технику сбора мочи на различные виды исследований.

8. Заранее готовить ребенка к лабораторным и инструментальным методам исследования с помощью терапевтической игры.

9. Ознакомить родителей с основными принципами диетотерапии: обильное питье особенно в первые дни (до 1,5-2 литров жидкости в день), соблюдение молочно-растительной диеты с ограничением соли и белка в остром периоде, затем стол № 5. Постепенно можно перейти на зигзагообразную диету: каждые 7-10 дней чередуют продукты, изменяющие РН мочи в кислую или щелочную сторону, тогда не создаются условия для размножения патогенной флоры и образования камней.

10. Посоветовать родителям продолжить фитотерапию в домашних условиях и подобрать травы, обладающие противовоспалительным и мочегонным действием, научить их готовить отвары. В сбор обычно входят брусника, василёк, зверобой, кукурузные рыльца, девясил, крапива, листья березы, медвежьи ушки, полевой хвощ, ромашка, шиповник, черника, рябина.

11. Постоянно поддерживать положительный эмоциональный настрой у ребенка, давать соответствующие его возрасту задания, корректировать поведение, занимать его чтением книг, спокойными играми, разнообразить досуг, поощрять познавательную деятельность.

12. Убедить родителей после выписки из стационара продолжить динамическое наблюдение за ребенком врачом-педиатром и нефрологом детской поликлиники в течение 5 лет с контролем анализов мочи, осмотром стоматолога и отоларинголога 2 раза в год.

13. При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса или другой аномалии развития мочевыводящих путей порекомендовать родителям повторную госпитализацию ребенка через 1,5 года для решения вопроса о проведении хирургической коррекции.

Выполните задание:

Задание№1

Дополните предложение

1. Острый пиелонефрит – это__________________________________________________________

2. Предрасполагающие факторы развития острого пиелонефрита___________________________

____________________________________________________________________________________

3. Какими путями инфекция проникает в почки?___________________________________________

4. Дизурические симптомы при пиелонефрите____________________________________________

5. Какие изменения наблюдаются в анализах мочи при остром пиелонефрите?__________________

__________________________________________________________________________________

6. Какие особенности клинических проявлений заболевания у новорожденных и грудных детей?

___________________________________________________________________________________

7. Какие особенности диетотерапии при остром пиелонефрите?____________________________

_________________________________________________________________________________

8. Какие мероприятия необходимо осуществлять для профилактики рецидивов заболевания?___

_________________________________________________________________________________

9. Какова длительность диспансерного наблюдения за реконвалесцентом острого пиелонефрита?

_________________________________________________________________________________

Лекция№19. Острый гломерулонефрит.

Острый гломерулонефрит – это инфекционно-аллергическое заболевание с диффузным воспалением клубочкового аппарата, последующим вовлечением в процесс остальных структур обеих почек и прогрессирующим течением. Среди заболеваний почек является наиболее тяжелым по течению и исходу. Гломерулонефрит наблюдается, в основном, в младшем школьном возрасте, мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. В год отмечается от 6 до 20 случаев на 10.000 детей.

Этиология: основная роль в развитии заболевания принадлежит нефритогенным штаммам В-гемолитического стрептококка группы А.

Факторы риска развития заболевания:

• Наследственная предрасположенность к нефритогенному стрептококку

• Предшествующие инфекции (ангина, скарлатина, хронический тонзиллит, ОРВИ)

• Переохлаждение

• Хронические очаги инфекции

• Сенсибилизация организма

• Иммунологические особенности организма, предрасполагающие к заболеванию.

Механизм патологического процесса:

Антигены стрептококка поступают в кровь и вызывают выработку антител, в крови или в почках начинается образование иммунных комплексов. Вследствие общности антигенов стрептококка и клеток базальной мембраны клубочков, организм вырабатывает антитела не только к антигенам стрептококка, но и к клеткам базальной мембраны. Аутоантитела и иммунные комплексы разрушают базальную мембрану, вызывают иммунопатологическое воспаление клубочкового аппарата с последующим вовлечением в процесс канальцев, артериол и паренхимы.

Клиническая картина.

Заболевание начинается остро, как правило, спустя 2-3 недели после перенесенной инфекции.

Симптомы интоксикации:

• Лихорадка

• Недомогание

• Вялость, слабость, сонливость

• Головная боль, тошнота

• Резкая бледность кожи

Отечный синдром:

• Сначала по утрам пастозность век, затем – отечность лица, позднее – отеки на ногах и крестце. Отеки плотные, холодные.

Артериальная гипертензия:

• Головная боль

• Тошнота, рвота

• Повышение АД, как систолического, так и диастолического (в среднем на 30-50 мм.рт.ст.)

• Расширение границ сердца при перкуссии

• Глухость сердечных тонов, систолический шум, брадикардия – при аускультации

Мочевой синдром:

• Протеинурия

• Гематурия

• Цилинрурия

• Микролейкоцитурия

• Высокая относительная плотность мочи

• Моча цвета «мясных помоев»

• Олигурия, иногда анурия

Болевой симптом:

• Боли в пояснице или в животе

• Положительный симптом Пастернацкого.

Выделяют три основные формы гломерулонефрита в зависимости от выраженности клинических симптомов:

1. Нефротическая форма проявляется распространенными отеками, высокой протеинурией, большим количеством гиалиновых и зернистых цилиндров, АД не бывает высоким и стойким.

2. Гематурическая форма характеризуется умеренно выраженными пастозностью и повышением АД, стойкой макрогематурией в сочетании с протеинурией.

3. Смешанная форма проявляется отеками, повышением АД, высокой протеинурией, макрогематурией, цилиндрурией. Это наиболее тяжелая и прогностически неблагоприятная форма.

Осложнения:

• Изменения сосудов глазного дна, геморрагии, приводящие к нарушению зрения

• Острая почечная недостаточность.

• Эклампсия.

• Острая сердечная недостаточность.

Методы диагностики:

• Клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, анемия, ускорение СОЭ)

• Биохимический анализ крови (гиперазотемия, гипопротеинемия, диспротеинемия)

• Общий анализ мочи (протеинурия, гематурия, цилиндрурия, микролейкоцитурия)

• Анализ мочи по Нечипоренко (эритроцитов более 1.000 в 1 мл.)

• Анализ мочи по Аддис-Каковскому (эритроцитов более 1*10⁶ в сутки)

• Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам

• Определение титра антистрептококковых антител и уровня комплемента в сыворотке крови

• Проба по Зимницкому

• ЭКГ

• УЗИ почек

• Внутривенная урография

• Реносцинтиграфия

• Биопсия почек (для своевременной оценки характера поражения почечной паренхимы и проведения целенаправленных лечебных мероприятий)

Прогноз.

Период полной клинико-лабораторной ремиссии наступает примерно через 2-4 месяца, иногда даже позднее. Полное выздоровление с учетом морфологических изменений в почках наступает не ранее, чем через 1-2 года. Если отдельные клинические симптомы сохраняются более 6 месяцев, говорят о затяжном течении заболевания, а длительность свыше одного года свидетельствует о переходе его в хроническую форму.

Основные принципы лечения острого гломерулонефрита:

В острый период заболевания обязательна госпитализация ребенка в нефрологическое отделение стационара.

1. Постельный режим на 2-3 недели (до уменьшения отеков, увеличения диуреза, улучшения лабораторных показателей), затем полупостельный режим (после нормализации АД, исчезновения отеков, восстановления диуреза, улучшения анализов мочи), с 5-6 недели – палатный режим.

2. Диетотерапия (стол № 7), дозированный прием жидкости (по диурезу вчерашнего дня). В остром периоде пища готовится без соли, на 7-10 дней ограничивается белок (стол № 7А). При уменьшении отеков и увеличении диуреза пищу можно слегка подсаливать (0,5 г соли в сутки добавляется в готовые блюда), увеличивается количество жидкости. Количество белка постепенно увеличивается, с 3-4 недели белковая нагрузка должна соответствовать возрастной норме.

3. Лекарственные препараты:

   • Мочегонные: гипотиазид, фуросемид, лазикс.

   • Гипотензивные: папаверин с дибазолом, раунатин, допегит.

   • Антигистаминные, при затяжном и тяжелом течении гормоны (преднизолон).

   • Антибиотики пенициллинового ряда (пенициллин или его полусинтетические аналоги) на 7-10 дней.

   • Улучшающие почечный кровоток: трентал, курантил.

   • Антиагреганты: курантил, метиндол, гепарин.

   • Противовоспалительные: вольтарен.

   • Витамины: аскорутин, А, Е, группа В.

   • Цитостатики (при тяжелом течении): циклофосфамид на 8 недель.

   • Биопрепараты (после курса антибактериальной терапии).

4. При отсутствии эффекта от консервативного лечения – проведение гемодиализа.

5. Фитотерапия

6. Физиотерапия.

7. Санация очагов хронической инфекции.

8. Санаторно-курортное лечение.

Профилактика.

1. Своевременная и адекватная терапия стрептококковых заболеваний.

2. Санация очагов хронической инфекции 2 раза в год.

3. Рациональное питание.

4. Закаливание, занятия спортом и физкультурой.

5. Проведение анализов мочи после любого инфекционного заболевания.

6. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами.

Диспансерное наблюдение проводится врачом-педиатром и нефрологом детской поликлиники в течение 5 лет от начала клинико-лабораторной ремиссии с целью контроля состояния, предупреждения рецидивов заболевания, контроля функции почек, анализов мочи, диетического питания и физических нагрузок.

Мероприятия:

• Осмотр педиатра или нефролога в первые 3 месяца – 1раз в 2 недели, далее в течение первого года ежемесячно, 2-3 год – ежеквартально, 4-5 год – 1 раз в полгода.

• Курсы противорецидивного лечения в 1-й год – раз в 2-3 месяца, затем весной и осенью (фитотерапия, витаминотерапия).

• Осмотр стоматолога и отоларинголога весной и осенью, при необходимости – санация очагов хронической инфекции.

• Контроль клинического анализа крови 1 раз в полгода, биохимического анализа крови, общего анализа мочи и пробы Зимницкого – при каждом осмотре врача (первые 3 месяца – 1 раз в 2 недели) и после любого интеркуррентного воспалительного заболевания.

• Контроль АД при каждом посещении врача.

Сестринский уход при остром гломерулонефрите.

1. Информировать родителей о причинах заболевания, основных клинических проявлениях, особенностях течения, принципах лечения, возможном прогнозе.

2. Содействовать госпитализации ребенка в нефрологическое отделение, оказать психологическую поддержку ему и его родителям.

3. Осуществлять контроль над соблюдением ребенком строгого постельного режима, обеспечить ему комфортное положение в постели (следить, чтобы тело находилось в равномерном тепле, что способствует снятию спазма сосудов, улучшению кровотока в почках и фильтрации в клубочках, восстановлению диуреза).

4. Проводить мониторинг жизненно важных функций (Т^о тела, ЧСС, ЧДД, АД, суточный водный баланс, весовая кривая т.д.).

5. Обеспечить ребенка диетотерапией и дозированным приемом жидкости.

6. Постоянно поощрять ребенка к самоуходу (убедить ребенка чистить зубы, принимать душ, правильно проводить туалет наружных половых органов, следить за чистотой тела и одежды), помочь ему в решении проблем с внешним видом (выбором прически, одежды и т.д.).

7. При расширении режима посоветовать ребенку избегать переохлаждений (тепло на поясничную область, теплые носки).

8. Корректировать поведение ребенка, своевременно устранять дискомфорт, связанный с длительным пребыванием в постели, организовывать досуг ребенка путем чтения книг, рисования, прослушивания спокойной музыки, игры с любимыми игрушками. Давать соответствующие его возрасту задания, постоянно стараться поддерживать положительный эмоциональный тонус, поощрять познавательную деятельность, дающую ему чувство удовлетворения.

9. Заранее готовить ребенка к лабораторным и инструментальным методам исследования с помощью терапевтической игры.

10. Посоветовать родителям поддерживать связь ребенка со школой и друзьями во время болезни.

11. Рекомендовать ребенку систематически заниматься ЛФК, постепенно увеличивать физическую нагрузку, в периоде полной клинико-лабораторной ремиссии разрешается заниматься физкультурой в специальной группе.

12. Обучить родителей и ребенка проводить самоконтроль состояния (правильно оценивать самочувствие, вновь появившиеся симптомы, регулярно следить за динамикой массы тела, АД, частотой и характером мочеиспусканий), вести дневник, в который вносить назначенные врачом лекарственные препараты и результаты анализов мочи и крови.

13. Объяснить ребенку и его родителям критерии оценки основных лабораторных и функциональных исследований.

14. Как можно раньше заняться социальной адаптацией ребенка, мотивировать его на выбор профессий, не связанных с физическими перегрузками, переохлаждением, способствовать развитию его интеллектуальных способностей.

15. Убедить родителей после выписки из стационара продолжить динамическое наблюдение за ребенком врачом-педиатром и нефрологом детской поликлиники в течение 5 лет с контролем анализов мочи и крови, осмотром стоматолога и отоларинголога 2 раза в год, санацией очагов хронической инфекции (при необходимости).

Выполните задание:

Задание№1

1. Дайте определение гломерулонефрита_______________________________________________

2. Какие предрасполагающие факторы развития острого гломерулонефрита?_________________

________________________________________________________________________________

3. Какие основные клинические проявления острого гломерулонефрита?____________________

________________________________________________________________________________

4. Какие изменения наблюдаются в анализах мочи при остром гломерулонефрите?___________

________________________________________________________________________________

5. Какие выделяют клинические формы острого гломерулонефрита?________________________

6. Какие методы применяются для диагностики заболевания?______________________________

_________________________________________________________________________________

7. Какова длительность диспансерного наблюдения за реконвалесцентом острого гломерулонефрита?_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Задание№2

Оформите таблицу «Сравнительная характеристика пиелонефрита и гломерулонефрита» по следующей схеме:

Критерии	Пиелонефрит	Гломерулонефрит
Определение
Возбудитель
Причины возникновения
Симптомы интоксикации:
Мочевой синдром
Болевой синдром
Дизурический синдром
Прочие клинические проявления
Анализ мочи (изменения)
Методы диагностики
Режим
Диета
Основные принципы лечения
Диспансерное наблюдение

Лекция №20. Врожденные и наследственные заболевания у детей

Врожденные пороки развития (ВПР) - возникающие внутриутробно стойкие морфологические изменения органа или организма в целом, выходящие за пределы нормы.

Причины:

1) эндогенные факторы: изменения наследственных структур, эндокринные заболевания, влияние возраста родителей;

2) экзогенные факторы: физические (радиационные, механические воздействия), химические (лекарственные препараты, гипоксия, неполноценное питание, вредные привычки, нарушения метаболизма), биологические (инфекции).

Механизмы развития ВПР: формирование пороков происходит преимущественно в период эмбрионального морфогенеза (3-10-я неделя беременности) в результате нарушения процессов размножения, миграции, дифференциации и гибели клеток.

В зависимости от того на каком сроке воздействует повреждающий фактор выделяют:

- гаметопатии (патологические изменения в половых клетках, произошедшие до оплодотворения) приводят к прерыванию беременности, врожденным порокам развития, наследственным заболеваниям.

- бластопатии (повреждения зиготы в первые 2 недели после оплодотворения) вызывают гибель зародыша, внематочную беременность, пороки развития (неполностью разделившиеся близнецы, циклопия, аплазия органов).

- эмбриопатии (поражения зародыша с 3-10 недели беременности) проявляются пороками развития отдельных органов и систем, прерыванием беременности.

- фетопатии (с 11-й недели до начала родов) приводят к преждевременным родам, порокам развития, асфиксии, нарушениям адаптации новорожденных к внеутробной жизни и являются наиболее частыми причинами неонатальных болезней и смертности.

ВПР затрагивают все органы и системы организма. Это могут быть гипоплазии (недоразвитие органа), аплазии или агенезии (отсутствие органа), эктопия, свищи, кисты, удвоение, сращение или наоборот незаращение органа. Клиническая картина и прогноз заболевания зависит от вида и тяжести ВПР.

Лечение: хирургическое (радикальное и паллиативное), симптоматическое.