Задачи для самоконтроля

Задача № 1 Больная 11 лет, при поступлении жалуется на покраснение на лице, периодические боли в суставах, мышцах, в области сердца, появление отеков на лице, нижних конечностях, быструю утомляемость. Из анамнеза известно, что после перенесенного респираторного заболевания (сопровождалось температурой - до 38,5 С, принимала «Бисептол») больная заметила появление слабости, недомогания, появилась припухлость коленных суставов. Указанные выше симптомы сохранялись в течение 3-х дней. Затем больная отметила появление покраснения на лице и в области спинки носа в виде "крыльев бабочки". За врачебной помощью не обращались, изменения были расценены родителями как аллергическая реакция. Через некоторое время возникли боли умеренной интенсивности в коленных суставах, сопровождаемые появлением отеков и ограниченным покраснением. Несколько позже присоединились неинтенсивные боли в мышцах голени, больная заметила появление отеков на лице и ногах. Общее состояние значительно ухудшилось, начала беспокоить боль в области сердца после физической нагрузки. Объективно: на коже лица гиперемия в форме «бабочки», на конечностях и туловище наблюдается сыпь красного цветов, элементы которой покрыты белыми чешуйками. Пальпируются мелкие подчелюстные лимфоузлы, подвижные, безболезненные. Перкуторно границы относительной сердечной тупости расширены влево. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке, ЧСС 82 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под правой реберной дуги на 1 см, селезенка не увеличена. Коленные суставы несколько увеличены в объеме, отмечается болезненность при движениях, кожа над ними не гиперемирована Обследование: Общий анализ крови: Эр- 3,6 х10*12 / л, Hb-102 г / л, ЦП – 0, 9, Лейк. - 4х10*9 / л, э- 4%, п-3%, с-67%, л -22%, м-8% СОЭ-26 мм / ч. Общий анализ мочи: цвет-с / ж, прозрачность-полная, реакция- сл.кислая, удельный вес -1018, сахар- не обнаружен, белок-0,033 ‰, лейк.-5-6 п / з, эритр. - 1 -2 в п \ з, эпит.пл. - 1-3 в п / з, цил.гиал - 0-1 в п / з, соли . По данным Эхо-КГ выявлено умеренное снижение сократимости миокарда.                                       

Ответьте на вопрос:

1. Выделить основной клинический синдром.

2. Провести дифференциальную диагностику.

3. Поставить диагноз

4. Составить план обследования.

5. Составить план лечения.

Задача № 2 Больная 15 лет, обратилась с жалобами на периодические боли в суставах, ощущение общей слабости, снижение массы тела, повышение температуры до субфебрильных цифр, появление эритемы на лице, что усиливается после пребывания на солнце. Считает себя больной в течении 3 месяцев. После перенесенной пневмонии начала отмечать умеренные боли в суставах непостоянного характера, быструю утомляемость, боли в икроножных мышцах. Последний месяц беспокоит чувство похолодания кистей и стоп. Объективно: правильного телосложения. На коже переносицы и щек отмечается эритема, видимые слизистые оболочки чистые, бледные. Пальпируются мелкие подчелюстные лимфоузлы, подвижные, безболезненные. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, частота-20 в мин. Тоны сердца ритмичные, чистые, звучные. ЧСС 82 в мин. Печень и селезенка не увеличены. При осмотре коленные суставы несколько увеличены в объеме, отмечается болезненность при движениях в лучезапястных и пястнофаланговых суставах, кожа над ними не изменена.   Ответьте на вопрос:

1. Выделить основной клинический синдром.

2. Провести дифференциальную диагностику.

3. Поставить диагноз

4. Составить план обследования.

5. Составить план лечения.

Задача № 3 Девочка 14 лет, поступила с жалобами на боли в коленных, голеностопных суставах, снижение массы тела в течении последних 3 месяцев, выпадение волос, появление на лице гиперемии и сыпи на туловище, что усилились с наступлением солнечных дней, повышение температуры тела до 38,0-38,5 С, одышку при физической нагрузке, боли в области сердца, отеки на нижних конечностях, исчезающие на утро. Объективно: телосложение правильное, на коже лица гиперемия в форме бабочки, на коже грудной клетки и верхних конечностей сыпь в виде возвышенных эритематозных бляшек с гиперкератозом. При осмотре слизистой оболочки полости рта отмечаются явления афтозного стоматита. На теменном и затылочном участках головы наблюдается алопеция. Перкуторно границы сердца расширены влево и вправо. Аускультативно тоны ритмичные, ослаблены, систолический шум на верхушке . Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2,5 см из-под правой реберной дуги, селезенка - на 2 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Коленные и голеностопные суставы увеличены в объеме, кожа над ними не изменена, движения ограничены из-за выраженной болезненности . Обследование: Общий анализ крови: Эр-3, 2 х10*12 / л, Hb-98 г / л, ЦП -0, 9, Лейк. - 3,3 х10*9 / л, эоз - 4%, п-3%, с-72 %, л-15%, м-8% СОЭ-46 мм / ч. Общий анализ мочи: цвет-с / ж, прозрачность-полная, реакция-сл.кислая, удельный вес -1018, сахар-не обнаружен, белок-0,066 ‰, лейк.-30-40 п / з, эритр.- 10 -12 в п \ з, эпит.пл. - 1-3 в п / з, цил.гиал - 0-1 в п / з, соли .   Ответьте на вопрос:

1. Выделить основной клинический синдром.

2. Провести дифференциальную диагностику.

3. Поставить диагноз

4. Составить план обследования.

5. Составить план лечения.

Задача № 4 У девочки 17 лет жалобы на гипертермию, периодические боли в суставах и мышцах, гиперемию на лице, кашель, затрудненное дыхание, незначительную боль в грудной клетке, что уменьшается в сидячем положении. Объективно: состояние тяжелое. Одышка. Сыпь на лице в виде "бабочки". Пульсация шейных вен. ЧСС - 120 в мин, АД - 110/60 мм рт ст. Границы сердца расширены во все стороны. Сердечный толчок разлитой, вялый. Тоны сердца ослаблены, шум трения перикарда при положении на левом боку. Гепатоспленомегалия, асцит. Общий анализ крови: Нb 108 г / л, эр. 3,4 Т / л; ЦП - 0,9; лейкоциты – 7 Г / л; нейтрофилы: палочкоядерные - 15%, сегментоядерные - 43%; эозинофилы - 6%; лимфоциты - 35% моноциты -1%; СОЭ – 32 мм / ч. В моче следы белка. С-реактивный белок - + + +, серомукоид -500 ед. опт. плотности. Рентгенограмма и ЭКГ прилагаются.     

Ответьте на вопрос:

1. Выделить основной клинический синдром.

2. Провести дифференциальную диагностику.

3. Поставить диагноз

4. Составить план обследования.

5. Составить план лечения.

Задача № 5

Девочка 15 лет, считает себя больной в течение 6 мес., Когда после перенесенного респираторного заболевания начала отмечать общую слабость, периодические боли в суставах и мышцах, бессонницу, немотивированное повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Через 2 месяца возникло ощущение похолодание, «ползания мурашек», периодические боли и скованность движений в суставах кистей и стоп. Обратилась к врачу по месту жительства, было установлено синдром Рейно, назначен терапию: танакан, курантил. Состояние не улучшилось, начали беспокоить периодические боли в сердце. При объективном осмотре кожа кистей, предплечий и стоп бледная с цианотичным оттенком, отмечается выраженная сухость, резкое обеднение волосяного покрова, на ощупь холодная, складка не формируется. Ногтевые пластинки утолщены, с желтоватым оттенком. также наблюдаются плотные отеки на конечностях, которые в течение суток не исчезают. Перкуторно границы сердца не расширены, при аускультации тоны ритмичные, несколько ослаблены, короткий систолический шум на верхушке, не проводится. Печенка + 3 см, селезенка + 1 см. Со стороны других систем изменений не выявлено.

Ответьте на вопрос:

1. Выделить основной клинический синдром.

2. Провести дифференциальную диагностику.

3. Поставить диагноз

4. Составить план обследования.

5. Составить план лечения.

Задача № 6

Больная М, 17 лет, болеет в течение 3 лет. При осмотре кожа лица, кистей, предплечий, стоп, голеней бледная, участки гиперпигментации темно-бурого цвета чередуются с гипопигментированные, четкий сосудистый рисунок, на лице, шее и предплечьях отмечаются единичные телеангиэктазии. Кожа сухая, явления гиперкератоза на ладонях и подошвах, ногтевые пластинки утолщены, волосяной покров обедненный. На ощупь кожа холодная, складка формируется трудно. Концевые фаланги ΙΙ, ΙΙΙ пальцев правой кисти укороченные, наблюдается развитие сгибательных контрактур пальцев обеих кистей. Икроножные мышцы при пальпации безболезненны, несколько уплотнены. Сухожильные рефлексы симметричные, снижены. При аускультации дыхание жесткое, с обеих сторон в нижних отделах легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Перкуторно меже сердца расширены влево на 1 см, аускультативно тоны сердца аритмичные за счет единичных экстрасистол, слаблени, систолический шум на верхушке. Печень выступает на 3 см из-под правой реберной дуги, селезенка-на 2 см из-под левой реберной дуги.

Ответьте на вопрос:

1. Выделить основной клинический синдром.

2. Провести дифференциальную диагностику.

3. Поставить диагноз

4. Составить план обследования.

5. Составить план лечения.

Задача № 7.

Девочка 5 лет, заболела в начале мая. Начало болезни характеризовался появлением распространенной эритемы и отека лица. Местное лечение, назначенное врачом-дерматологом эффекта не дало. Появились изменения цвета кожи на разгибательных поверхностях пястно-фаланговых, межфаланговых, коленных и локтевых суставов. На коже век возникли телеангиэктазии, над межфаланговых суставов - участки поверхностных некрозов. На 5-6 сутки от начала у девочки развилась генерализованная мышечная слабость, уже через 3 суток девочка не смогла самостоятельно ходить. Почти одновременно присоединилось нарушение глотания. Из анамнеза жизни известно, что ребенок практически с рождения болел респираторными инфекциями, а с возраста 3 месяцев отмечались проявления аллергического диатеза. При осмотре в приемном отделении состояние ребенка тяжелое. Температура тела 37,5 С. На общем бледном фоне кожи выделяется изменение Цветовой и отечность лица с преимущественной локализацией в параорбитального участке, а также над мелкими суставами. На коже век наблюдаются телеангиэктазии и неглубокие некрозы. На слизистой оболочке ротовой полости участки некроза и проявления катарального стоматита. Выраженная симметричная гипотония мышц. При пальпации определяются небольшие участки уплотнения в мышцах. Сухожильные рефлексы снижены. Данные динамометрии свидетельствуют о значительном снижении мышечной силы. При осмотре у ребенка развился генерализованный судорожный припадок с самовольным мочеиспусканием.

Рентгенография правого бедра прилагается

Задача № 8

Девочка 8 лет, заболела остро с появления повышение температуры тела до фебрильных цифр, боли и слабости в мышцах при движениях, распространенной эритемы на коже лица. В течение 4-х дней симптоматика нарастала, развилась генерализованная мышечная слабость, присоединилась охриплость голоса без каких-либо других катаральных проявлений. На следующий день девочка начала жаловаться на тяжесть при глотании твердой пищи, через сутки жидкая пища вылилась через нос. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Температура тела 39,5 С. На коже лица наблюдается эритема и отечность с преимущественной локализацией в параорбитального участке, а также над мелкими суставами. На веках телеангиэктазии и неглубокие некрозы. Выраженная симметричная гипотония мышц. Дыхание поверхностное с частотой 42 в минуту. При пальпации определяются множественные участки уплотнения в мышцах. Сухожильные рефлексы снижены.

Ответьте на вопрос:

1. Выделить основной клинический синдром.

2. Провести дифференциальную диагностику.

3. Поставить диагноз

4. Составить план обследования.

5. Составить план лечения.

Задача № 9

Подросток 15 лет поступил в клинику с жалобами на высокую температуру тела до 38-40 градусов без озноба и потоотделения, отеки и ограничение движений в локтевых, лучезапястных, мелких суставах кистей, правом голеностопном суставе, скованность движений утром продолжительностью 5-6 часов, выраженную общую слабость, потерю в массе тела (13 кг за 9 месяцев).

An. morbi. Считать себя больным в течение года, когда впервые без видимой причины появились боли, опухание и ограничение движений в лучезапястных суставах, повысилась температура тела до 38 градусов. Лечился по месту жительства в течение 2 месяцев пенициллином, гентамицином, эритромицином и бисептолом, но без эффекта. Только после назначения индометацина и анальгина состояние улучшилось: нормализовалась температура, уменьшили боли и отек суставов. Через 3 месяца снова повысилась температура тела до 39-40 градусов, усилились боли, появилась утренняя скованность и отек суставов и мелких между фаланговых проксимальных суставах кистей, гепатоспленомегалия. На этот раз пациент был госпитализирован в областную больницу, где лечился с диагнозом коллагеноз. Предназначены, кефзол, вольтарен эффекта не дали. Только назначение преднизолона привело к ликвидации лихорадки и экссудации в суставах, масса тела увеличилась на 5 кг

Объективно: Рост 177 см, масса тела 56 кг, температура тела 38-40 градусов. Кожа кистей, предплечий и стоп бледная с цианотичным оттенком, отмечается выраженная сухость, резкое обеднение волосяного покрова. Кожа на ощупь холодная, складка не формируется. Увеличены шейные, паховые лимфоузлы. Лимфоузлы безболезненны, не спаяны с кожей и подлежащими тканями. Определяются артриты локтевых, лучезапястных, межфаланговых и голеностопного суставов. Печень выступает на 2 см, селезенка на 8 см из-под реберной дуги. В общем анализе крови: лейкопения до 3,6 * 109, сегментоядерные 35%, лимфоцитоз 57%, СОЭ 40 мм / ч. Анализ мочи в норме. Биохимия: СРБ резкоположительных, фибриноген 5,9 г / л. Ревматоидный фактор положительный. На рентгенограммах суставов определяется выраженный эпифизарный остеопороз. УЗИ: незначительное увеличение и уплотнение печени, спленомегалия. ФГС: атрофический гастродуоденит, варикозновенозних образований в пищеводе не обнаружено. Биопсия лимфоузла с левой надключичной области: гиперплазия лимфоидной ткани. Лечение ампициллином, диклофенак, оказалось неэффективным. Назначенный в дозе 50 мг / сут преднизолон привел к стойкой нормализации температуры, ликвидации экссудации в суставах, уменьшению размеров печени и лимфоузлов. В заключительном общем анализе крови: лейкоциты 5,1 * 109, сегментоядерные 40%, лимфоциты 50%, СОЭ 20 мм / ч. Фибриноген 2,5 г / л, СРБ слабоположительный.

Ответьте на вопрос:

1. Выделить основной клинический синдром.

2. Провести дифференциальную диагностику.

3. Поставить диагноз

4. Составить план обследования.

5. Составить план лечения.

Задача № 10

Девочка 15 лет, считает себя больной в течение 6 дней., Когда после перенесенного респираторного заболевания начала отмечать боли в суставах и появление болезненных узелковая образований на передних поверхностей обеих голеней, повышение температуры тела до фебрильных цифр.

    При объективном осмотре на коже обеих голеней отмечаются множественные узелковая образования выступающих на поверхности кожи, Горячий и болезненные на ощупь. Перкуторно границы сердца не расширены, при аускультации тоны ритмичные, несколько ослаблены, короткий систолический шум на верхушке, не проводится. Печенка + 1 см, селезенка не увеличена. Со стороны других систем изменений не выявлено.

Литература. Основная: 1. Педиатрия: Учебник для студентов высших медицинских учебных заведен III-IV уровней аккредитации. Второе изд, испр. и доп / В.Г. Майданник. - Харьков: Фолио, 2006. 2. Избранные вопросы детской кардиоревматологии. Учебное пособие для студентов высших учебных заведений IV уровня аккредитации. / Под ред. проф. А.П. Волосовца, В.М. Савво, С.П. Кривопустова. - Киев, Харьков. - 2006 3. Детские болезни (В. М. Сидельников, В. В. Бережной, Б. Я. Резник и др.) - М.: «Здоровье», 1999. 4. Ревматология детского возраста / под общей ред. проф. Е.В. Прохорова, А.П. Волосовца. - Донецк, 2006. 5.Медицина детства / Под ред. П.С. Мощича, К.: Здоровье, 1994 Дополнительная: 1. Ревматические болезни (руководство для врачей) под ред. В. А. Насоновой, Н. В. Бунчук. -М. , Медицина, 1997. 2. Болезни сердца и сосудов у детей .- М.: Медицина, 1987. 3.Шабалов Н.П. Детские болезни. - СПб: Питер, 2006 4.Чепой В.М. Диагностика и лечение болезней суставов. М.: Медицина, 1990. 5.Педиатрия: Пер.с англ . / / гл.ред.Н.Н.Володин М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.