16.3 Медицинское страхование

В Российской Федерации медицинское страхование осуществляется в фор­ме обязательного (ОМС) и добровольного страхования. ОМС проводится в соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан Российской Фе­дерации» и является частью социального страхования.

Добровольное медицинское страхование (далее ДМС) относится к системе личного страхования, являясь, по сути, рисковым видом страхования. Как и лю­бое коммерческое страхование, оно осуществляется на основе договорных отно­шений между:

• страховой организацией (страховщик) и страхователем (любое физическое или юридическое лицо);

• страховой организацией и медицинским учреждением, имеющим лицен­зию на оказание медицинских услуг.

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) представляет собой функциональное объединение самостоятельных субъектов: застрахованно­го, страхователя, страховщика, исполнителя медицинской услуги. Каждый субъ­ект медицинского страхования имеет свои интересы. Взаимодействие каждого субъекта с другими субъектами системы осуществляется на основе законода­тельных актов и других нормативных документов, регламентирующих их право­вые и экономические отношения. За государством сохраняются функции право­вого и финансового контроля страховой деятельности. От успешного взаимодей­ствия субъектов страховой медицины выигрывает все общество, и в первую оче­редь граждане, физическое и социально-психологическое благополучие которых в условиях медицинского страхования должно значительно улучшиться.

В основу интересов субъектов нынешней системы ОМС в России положен принцип гарантированного обеспечения всем гражданам необходимого объема и качества медицинской помощи, определяемых базовой программой обязательного медицинского страхования (далее - базовой программой). На основе базовой программы разрабатываются территориальные программы ОМС, которые реали­зуются по договорам, заключаемым между субъектами медицинского страхова­ния. Медицинская помощь в рамках гарантированного объема предоставляется всем гражданам на территории Российской Федерации в соответствии с догово­рами ОМС и не зависит от размера фактически оплаченного страхового взноса. Основная цель ОМС состоит в сборе и аккумулировании страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем гражданам на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. В сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения; возмеще­ние заработка, потерянного за время болезни, осуществляется в рамках государ­ственного социального страхования.

Медицинские услуги по ОМС предоставляются в соответствии с базовой и территориальной программами ОМС, разрабатываемыми на уровне Россий­ской Федерации в целом и по субъектам Российской Федерации в отдельности. Базовая программа ОМС содержит перечень основных видов помощи, заболева­ний и объемы предоставления услуг в среднем на 1000 человек. Размеры меди­цинской помощи, утвержденные в территориальных программах, не могут быть меньше показателей базовой программы.

Финансовые средства ОМС формируются за счет обязательных страхо­вых взносов, уплачиваемых всеми хозяйствующими субъектами за работающее население по тарифу на выплаты, начисленные в пользу работников, и местны­ми органами власти за неработающее население по подушевому нормативу, ко­торый устанавливается, исходя из стоимости территориальной программы.

Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения - федеральный и территориальные (по субъектам Рос­сийской Федерации) фонды ОМС. На рис.5 показаны финансовые и право­вые отношения в системе ОМС.

Рис. 5. Правовые и финансовые отношения при ОМС

Добровольное медицинское страхование (ДМС) представляет собой ме­ханизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая. По общемировым стандартам ДНС покрывает две группы расходов, возникающих в связи с заболеванием или травмой:

•затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилита­ции и уходу;

•потерю трудового дохода во время лечения, реабилитации и наступления инвалидности.

По Закону РФ «О медицинском страховании граждан Российской Феде­рации» объектом медицинского страхования может выступать только «страхо­вой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая».

В «Условиях лицензирования страховой деятельности на территории Рос­сийской Федерации» медицинское страхование определяется как совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации до­полнительных расходов застрахованного медицинским учреждениям за услуги, включенные в программу медицинского страхования.

Различают следующие виды ДМС.

По экономическим последствиям для человека:

• страхование затрат на оплату медицинских услуг;

• страхование потери дохода, вызванного наступлением нетрудоспособ­ности.

По типам и методам необходимых застрахованному медицинских услуг:

• страхование расходов на основное лечение;

• страхование расходов на амбулаторное лечение и домашнего (семейно­го) врача;

• страхование расходов на стационарное лечение;

• страхование расходов на специализированные виды медицинской по­мощи и сопутствующие услуги, в том числе на стоматологию, протези­рование, оптику, родовспоможение, уход и др.

По объему страхового покрытия:

• полное страхование (на амбулаторное и стационарное лечение);

• частичное страхование (либо амбулаторное, либо стационарное);

• страхование расходов по одному риску. По типу применяемых страховых тарифов:

• страхование по полному (комбинированному) тарифу;

• страхование по тарифу с собственным участием страхователя в покры­тии медицинских расходов;

• страхование по тарифу с лимитом ответственности страхования. По участию в страховании ОМС:

• дополнительное к ОМС страхование;

• самостоятельное добровольное медицинское страхование.

Правила ДМС содержат общие условия страхования: определение объек­та страхования, страхового случая, страховой суммы, порядок заключения и ве­дения страхового договора, условия выплаты страхового возмещения, перечень исключений из страхового покрытия.

В качестве объекта ДМС обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Под страховым случаем в ДМС обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного в медицинское учреждение за медицинской помощью. Страховой случай счита­ется урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходи­мость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

Страховое покрытие по ДМС определяется:

• либо твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оп­лачивается объем медицинских расходов застрахованного;

• либо перечнем страховых событий, при которых гарантируется оплата медицинских услуг;

• либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности стра­ховщика по каждому виду.

Исключения из страхового покрытия:

• заболевание как результат военных действий

• заболевание вследствие преднамеренных действий застрахованного;

• лечение проводилось методами, не признанными «народной медициной»;

• лечение проводилось в учреждениях, не имеющих официальной лицен­зии или аккредитации.

Программы ДМС содержат перечень и объемы предоставляемой страхо­вой защиты:

• перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;

• шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться договор;

• лимиты ответственности страховщика по оплате отдельных медицин­ских услуг;

• опционы на дополнительные медицинские расходы;

• шкалу страховых премий;

• перечень медицинских учреждений, участвующих в программе;

• период страхования;

• состав застрахованных (трудовой коллектив, семья, отдельное физиче­ское лицо).