5.Симптомы и синдромы при циррозе печени.

5.1. Цитолиз - синдром развивающийся при повреждении клеток печени различной этиологии ( вирусной, токсической, аутоиммуной и т.д.), в виде некроза гепатоцитов, их дистрофии, повышение проницаемости мембран. Клинические проявление. Обязательными признаками цитолиза являются желтуха и лихорадка.

Желтуха является одним из основных симптомов ЦП и обусловлена неспособностью печеночных клеток осуществлять метаболизм билирубина, что ведет к повышению уровня билирубина в крови и отражает степень повреждения печени. Проявляется потемнением мочи, посветлением кала, пожелтением слизистых и кожных покровов.

Гепатомегалия - неспецифический симптом, развивается по мере прогрессирования ЦП, вместе с тем при длительном течении заболевания размеры печени могут уменьшаться.

Болевой синдром характеризуется постоянным, малоинтенсивным характером, не имеет четкой иррадиации, усиливается преимущественно при физической нагрузке, обусловлен растяжением капсулой печени. Может отмечаться «печеночная лень», которая проявляется развитием астено- вегетативного синдрома и обусловлена снижением дезинтоксикационной функции печени. Также может выявляться диспепсический синдром, характеризующийся постоянной тошнотой, не зависящей от приема пищи, рвотой, не приносящей облегчение.

Объективное исследование.

При объективном исследовании: кожные покровы желтушной окраски с шафрановым оттенком, увеличение размеров печени, возможно увеличение селезенки.

Лабораторные данные.

1. Индикаторные ферменты: повышение АЛТ, АСТ, альдолаза, глутаматдегидрогеназа, орнитин - карбамилтрансфераза, ЛДГ-5, гамма- глутамилтранспептидаза (Таблица 5).

2. Повышение уровня свободного и связанного билирубина.

3. Коэффициент де Ритиса - соотношение АСТ/АЛТ, отражает степень тяжести поражения печени, норма 1, 3-1,4. При тяжелом поражении печени (остром вирусным гепатитом, циррозом печени) происходит снижение коэффициента, а, например, при остром инфаркте миокарда, значение возрастает.

Таблица 5

Биохимические критерии активности при ЦП

Биохимическая активность	АЛТ	Билирубин Мкмоль/л	Щелочная фосфатаза	ɣ-ГТП	ИГА
Не выявляется	Норма	Норма	Норма	Норма	Норма или минимальная активность
Легкая степень	˂ 3 норм	100	1-1,5 N	N	Слабо выраженная
Умеренная степень	3-5 норм	100-200	N	N	Умеренно выраженная
Тяжелая степень	˃5 норм	˃200	˃3N	˃5N	Выраженная

5.2.Холестаз. Явления холестаза обусловлены избыточным поступлением элементов желчи в кровь, уменьшением количества или отсутствием желчи в кишечнике, воздействием компонентов желчи на печеночные клетки и канальца. Клиническими проявлениями синдрома холестаза являются кожный зуд, начинающийся с ладоней и стоп, преимущественно в ночное время, ксантом, ксантелазмов, потеменение мочи. Появление кожного зуда может предшествовать развитию желтухи.

При осмотре выявляются следы расчесов, ксантомы, ксантелазмы, желтушность кожных покровов, участки гиперпигментации кожи («шагреневая кожа»). Ксантомы представлены участками отложения липидов и располагаются параллельно их уровню сосудов в крови в результате длительной гиперхолестеринемии. Могут наблюдаться на ладонных складках, под молочными складками, шее, груди, спине. Ксантелазмы- плоские или слегка выступающие мягкие образования желтого цвета, как правило, располагающиеся вокруг глаз. Недостаток желчи в кишечнике ведет к развитию стеатореи, синдрома мальабсорбции, дефицитом жирорастворимых витаминов, нарушением минерализации костей. При пальпации печень увеличена, плотная, край острый, увеличение размеров селезенки не характерно.

Лабораторные данные.

1. повышение уровня щелочной фосфатазы, ɣ- глутамил транспептидазы, лейцинамонопептидазы, 5- нуклеотидазы,

2. гиперхолистеринемия, сопровождающаяся повышением фосфолипидов, β-лиопротеидов, желчных кислот,

3. гипербилирубинемия (преиумущественно за счет прямой фракции),

4. повышение уровня желчных кислот (дезоксихолевой и холевой),

5. появление в моче желчных пигментов,

6. снижение или исчезновения из кала стеркобилина.

Инструментальные методы исследования.

УЗИ органов брюшной полости и ретроградная холангиография позволяет исключить внепеченочный холестаз (билиарную гипертензию).

5.3.Портальная гипертензия - совокупность симптомов (коллатеральное кровообращением, асцит, спленомегалия, кровотечение из варикозно расширенных венозных коллатералей), причиной которых является повышение давления в бассейне воротной вены, обусловленное нарушением кровотока на уровне портальных сосудов, печеночных венах и нижней полой вены, а также развитие вторичного гиперальдостеронизма, гипопротеинемии.

В зависимости от локализации препятствия току портальной крови выделяют внутри- и внепеченочную формы ПГ ( рис. 8, 9, 10,11 ). Внутрипеченочный блок на уровне внутрипеченочного разветвления может быть пресинусоидальным (препятствие кровотоку перед печеночными капиллярами-синусоидами), синусоидальным (препятствие кровотоку в пределах печеночного синуса), постсинусоидальным (препятствие после прохождения крови по синусоидам в терминальных разветвлениях печеночных вен).

Внепеченочный блок подразделяется на под печеночный вариант

( рис.10,11) при локализации препятствия в стволе или ветвях воротной вены (тромб, облитерация, сдавление), над печёночный ( рис. 8) - при наличии препятствия во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен и смешанный вариант (Рис.7).

Рис. 7.Формы портальной гипертензии

Рис.8. Над печёночная ПГ, обусловлена нарушением тока крови в системе нижней полой вены.

Рис.9. Внутрипеченочная ПГ у больного с циррозом печени.

Рис.10. Подпеченочная ПГ, развивающаяся в результате тромбоза селезеночной вены.

Рис.11. Подпеченочная ПГ, развивающаяся в результате тромбоза воротной вены.

Развитие ПГ происходит вследствие увеличения сосудистого сопротивления и объемного кровотока в воротной вене. Также происходит депонирование крови в селезенке, что ведет к ее увеличение и формирование коллатерального кровообращения по портокавальным анастомозам. Одним из наиболее грозных проявлений ПГ является появление анастомозов, переводящих портальную кровь через непарную вену и левую коронарную вену желудка в тонкостенные подслизистые венозные сплетения нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка, а также анастамозов между системами воротной и нижней полой вены, образующиеся в передней брюшной стенке, вокруг прямой кишки и между селезеночной и левой печеночной венами, что ведет к их расширению и угрозе кровотечения. ВРВ пищевода и желудка появляется обычно при повышении градиента давления выше 10 мм рт.ст., а кровотечение из ВРВ возникает при повышении градиента выше 12 мм рт. ст. Факторам риска развития ВРВ, по данным Всемирной гастроэнтерологической ассоциации (ВГА), является МНО > 1,5; диаметр воротной вены > 13 мм; тромбоцитопения.

К начальным проявлениям портальной гипертензии относится метеоризм, неустойчивый стул, боли и тяжести в эпигастральной области, левом и правом подреберье. К поздним проявлениям относится появление асцита. ( Рис.14,15).

При проведении физикального исследования могут выявляться сосудистые «звездочки», ангиомы на груди, спине, ногах, пальмарная и плантарная эритема, малиновый язык, гинекомастия (малые «печеночные» знаки), увеличение размеров живота за счет скопления жидкости, варикозное расширение вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы» ( рис.12,13 ), спленомегалия. Над венозными коллатералями в области мечевидного отростка или пупка, может выслушивается венозный шум, который усиливается при вдохе и в вертикальном положении.

Рис. 12. Умеренное расширение подкожных вен передней брюшной стенки.

рис.13. Выраженное расширение венозных коллатералей передней брюшной стенки («голова Медузы»).

Лабораторные и инструментальные данные.

Специфических маркеров не существует. ПГ может сопровождаться цитолизом. Для определения портокавального шунтирования могут быть использованы нитроглицериновая и лидокаиновые пробы. Препараты ввожятся внутривенно и перорально. Через определенный интервал времени оценивается концентрация препарата в крови. Также может использоваться исследование асцитической жидкости (см. асцит). В инструментальной диагностике ПГ с целью выявления ВРВ используется полипозиционная контрастная рентгенография с использованием бариевой взвеси в виде дефектов наполнения в нижних отделах пищевода и кардиального отдела желудка, ЭГДС, ректоскопия и осмотр аноректальной области для выявления ВРВ прямой кишки. УЗИ гепатобилиарной зоны, допплеровское исследования позволяет выявить диаметр воротной вены и коллатерали.Также может использоваться КТ с контрастным веществом, МРТ, МР- ангиография для оценки состояния сосудов и портального кровотока.

5.3.Асцит - это патологическое накопление жидкости в брюшной полости. Основной причиной развития асцита при ЦП является портальная гипертензия и связана с неадекватной экскре­цией натрия с мочой. Основной причиной задержки натрия у пациентов с циррозом печени является расширение сосудов органов брюшной полости, как следствие к снижению эффективного артериального кровотока с последующей активацией артериальных и кардиопульмо­нальных объемных рецепторов, что ведет к компенсаторной активации вазоконстрикторной и натрий-задерживающей систем, т.е. симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Задержка натрия почками приводит к увеличению внеклеточного объема жидкости и формированию асцита и отеков.

Рис.14. Асцит у больного с поражением печени.

Рис.15. Асцит у больного с декомпенсированным циррозом печени.

Выявление асцита не вызывает затруднений при проведении тщательного расспроса и физикального исследования. При осмотре выявляется увеличение размеров живота (типичен «лягушачий живот»), выбухание пупка, отеки нижних конечностей. При перкуссии живота - притупление перкуторного звука по фланкам, посередине - кишечный тимпанит, что свидетельствует о наличии не менее 1,5 л асцитической жидкости. Перемещение больного на левый бок вызывает смещение тупого звука книзу, в области правого фланка - тимпанический звук; в положении больного стоя - появляется тупой или притупленный звук в нижних отделах живота, исчезающий при переходе больного в горизонтальном положении. При большом количестве асцитической жидкости появляются пупочная и паховые грыжи, варикозное расширение вен голени, геморроидальных вен, смещение диафрагмы вверх, смещение сердца. У небольшой части больных, преимущественно справа выявляется плевральный выпот.

При напряженном асците выявляется симптом волны (врач правой рукой наносит отрывочные толчки по поверхности живота, а ладонь левой руки ощущает волну, передающуюся на противоположную стенку живота).

Таблица 6

Причины развития асцита

Причины неперитонеальных асцитов	примеры
Внутрипеченочная портальная гипертензия	Цирроз печени Фульминантная печеночная недостаточность Вено-окклюзионная болезнь
Внепеченочная портальная гипертнезия	Синдром Бадда-Киари
Гипоальбуминемия	Нефротический синдром Синдром мальабсорбции
Разные причины	Миксидема Панкреатит Опухоли яичников
Причины перитонеального асцита	примеры
Злокачественные асциты	Мезотелиома брюшины Карциноматоз брюшины
Гранулематозные перитониты	Туберкулез Саркоидоз Грибковые и паразитическая инфекция Инородные тела
Васкулиты	Системная красная волчанка Пурпура Шенлейна- Геноха
Разные причины	Эозинофильный гастроэнтерит Болезнь Уиппла Эндометироз

Для определения степени выраженности асцита и тактики лечения используется классификация, предложенная Международным асцитическим клубом (Таблица 7).

Таблица 7

Классификация асцита по степени выраженности

Степени асцита	Определение
I степень	Незначительный асцит, выявляемый только при УЗИ
II степень	Умеренно выраженный асцит, выявляемый при физикальном обследовании в виде симметричного увеличения живота
III степень	Выраженный напряженный асцит

Лабораторные и инструментальные данные. В настоящее время для дифференциальной диагностики используется сывороточно - асцитический альбуминовый градиент (СААГ). Если СААГ выше или равен 1,1 г/дл, асцит вызван портальной гипертензией с вероятностью 97%. Для ЦП характерно наличие стерильного транссудата: удельный вес ˂ 1015, содержание белка ˂ 20-30 г/л, лейкоцитов ˂ 250 в 1 мкл, проба Ривальта отрицательная. Проведение УЗИ брюшной полости позволяет подтвердить наличие свободной жидкости в брюшной полости.

5.4. Геморрагический синдром обусловлен снижением синтеза факторов свертывания крови (фактор VII, II,IX, при тяжелой печеночноклеточной недостаточности также снижается синтез факторов I,V, XIII), развитием коагулопатии потребления (развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с фибринолизом в результате выделения тромбопластических веществ из поврежденных клеток печени в кровь), а также уменьшение количества тромбоцитов, причиной, которого является гиперспленизм и диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Клинические проявления. Появление кровоизлияний и кровоподтеков на коже, подкожной клетчатке, кровоточивости десен, носовых кровотечений, гематурии и др.

5.5. Гиперспленизм – синдром, характеризующийся увеличением селезенки и выражающийся усилением, извращением нормальной функции селезенки по удалению разрушенных форменных элементов крови.

Лабораторные и инструментальные данные. В периферической крови уменьшается содержание тромбоцитов (ведет к развитию геморрагического синдрома), лейкоцитов (приводит к развитию гнойно-септических осложнений), эритроцитов (появление нормо- или микроцитарной анемии). При УЗИ органв брюшной полости выявляется спленомегалия.

Рис. 16. Спленомегалия.

5.6. Гепатопривный синдром (малая печеночная недостаточность)- характеризуется снижением синтетической функции печени, обусловленной значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, и наблюдается при длительно текущем ЦП (при массивном цитолизе или фиброзе печени).

Клинические проявления данного синдрома включают кровоточивость, развитие носовых, маточных и других кровотечений, обусловленных снижением синтеза факторов свертывания крови, гипоальбуминемию, что ведет к развитию отеков, снижению мышечной массы в сочетании со снижением дезинтоксикационной функции печени, что проявляется слабостью, тошнотой, сонливостью.

Лабораторные данные. Данный синдром проявляется снижением уровня проконвертина, проакцеллирина, протромбина, фибриногена, общего белка преимущественно за счет альбумина. Увеличиваются показатели осадочных проб (тимоловая, сулемовая). Отмечается снижение холестерина, холинэстеразы, церулоплазмина, также могут изменяться показатели бром сульфалеиновой, антипириновой пробы.

5.7. Печеночная гиперазотемия - проявление выраженного снижения дезинтоксикационной функции печени, в комбинации с гепатопривным синдромом составляет большую печеночную недостаточность (гепатаргию) и манифестирует в виде ПЭ и гепаторенального синдрома (ГРС).

5.8. Печеночная энцефалопатия - синдром, включающий комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, развивающихся при печеночно - клеточной недостаточности и/или портосистемном шунтировании.

Выделяют несколько типов ПЭ:

Тип А- энцефалопатия, ассоциированная с острой печеночной недостаточностью,

Тип В - энцефалопатия, как следствие портосистемного шунтирования в отсутствии поражения печени,

Тип С – энцефалопатия, ассоциированная с циррозом печени и портальной гипертензией/портосистемными шунтированием.

Патогенетические механизмы ПЭ остаются до конца не изученными. Наиболее распространенной является « гипотеза глии», согласно которой избыточное поступление аммиака и других эндогенных нейротоксинов, таких как меркаптаны, коротко- и среднецепочечные жирные кислоты, являющиехся продуктами гидролиза в толстой кишке серосодержащих аминокислот и жиров, а также аминокислотный дисбаланс приводит к развитию функциональных нарушений и отека астроглии. Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, нарушение процессов нейротрансмиссии, активности ионных каналов и обеспечение нейронов АТФ ведет к развитию следующих клинических проявлений: расстройства сознания в виде нарушений сна, вначале появления сонливости, затем нарушения ритма сна и бодрствования, вплоть до делирия, изменения личности в виде эйфории, игривового настроения, ребячливости, раздражительности, расстройства интеллекта, проявляющиеся снижением внимания, концентрации, нарушением чувства времени, способности к счету, расстройствах письма и удлинении времени выполнения теста Рейтана на соединение цифр. Речь замедлена, вплоть до дисфазии.

Таблица 8.

Факторы, провоцирующие развитие печеночной энцефалопатии.

1.	Желудочно- кишечные кровотечения
2.	Инфекция
3.	Дегидратиция как осложнения диуретической терапии
4.	Рвота
5.	Диарея
6.	Запор
7.	Гипонатриемия
8.	Гипо- и гиперкалиемия
9.	Использование бензодиазепинов, употребление наркотиков
10.	Наложение шунтов (TIPS)
11.	Передозировка слабительных средств (лактулоза)

Диагностика. Клинические проявления ПЭ представлены нарушениями сознания, интеллекта, моторики, личности и речи. Данная классификация позволяет оценить 5 компонентов ПЭ: интелектуально- поведенческий статус, астериксис («хлопающий» тремор), скорость выполнения теста связи чисел (Рисунок 16), изменения на электроэнцефалограмме и уровень аммиака в крови.

Наиболее подробны эти показатели отражены в классификации West- Heaven (Таблица 9).

Тест связи чисел

Рис. 17

Таблица 9

Критерии West- Heaven

Стадия 0	Изменений поведения личности нет. Астериксиса (неспособность поддерживать фиксированную позу) нет.
Стадия 1	Рассеяность, невозможность сосредоточиться, нарушения способности к счету (сложение, вычитание). Сонливость, бессонница или инверсия сна. Эйфория или депрессия. Редкий хлопающий тремор (1-2 движения за 30 с)
Стадия 2	Летаргия или апатия. Дезориентация во времени и пространстве. Неадекватное поведение. Невнятная речь. Нерегулярный тремор (3-4 движение за 30 с)
Стадия 3	Выраженная дезориентация. Спутанность сознания, заторможенность, вплоть до ступора. Астериксис чаще отсутствует.
Стадия 4	Кома

Использование КТ и МРТ позволяют выявить атрофические изменения головного мозга даже при компенсированном ЦП.

5.9. Гепаторенальный синдром (ГРС) - это состояние, характеризующиеся развитием почечной недостаточности у пациентов с заболеваниями печени с печеночной недостаточностью при отсутствии других причин, способных приводить к почечной недостаточности.

Наиболее часто ГРС развивается при следующей патологии печени: цирроз печени (преимущественно алкогольный, при наличии асцита, диуретической терапии, ПЭ, кровотечений из ВРВП), фульминантная печеночная недостаточность, острые вирусные гепатиты, гепатоцеллюлярная карцинома, гемигепатэктомия, острая жировая печень беременных.

В патогенезе ГРС принимает участие несколько механизмов, которые ведут к формированию почечной недостаточности:

1. Расширение сосудов брюшной полости, обусловленное избыточной местной продукцией оксида азота и других вазодилататоров, становятся резистентными к действию ангиотензина II, норадреналина, и вазопрессина,

2. Усиление реабсорбции натрия и воды в дистальных канальцах почек способствуют развитию асцита, гипонатриемия разведения

3. Активация симпатической нервной системы и РААС, приводящей к ренальной вазоконстрикции и нарушению поддержания тонуса сосудов,

4. Развитие цирротической кардиомиопатии, характеризующейся систолической и диастолической дисфункции, дилатацией камер сердца, что снижает компенсаторные механизмы поддержания артериального давления,

5. Повышение синтеза вазоактивных медиаторов, потециирующих сосудистые эффекты ангиотензина II и нарушение почечного кровотока, гломерулярной микроциркуляции.

Диагностические критерии ГРС (2005 г.)

1. Цирроз печени с асцитом,

2. Креатинин сыворотки ˃ 1, 5 мг/дл ( 133 ммоль/л),

3. Отсутствие симптомов шока,

4. Отсутствие гиповолемии (нет улучшения функции почек, т.е. уменьшение уровня креатинина ˂ 133 ммоль/л после двухдневной отмены диуретиков и введения альбумина 1 г/кг в день),

5. Нет данных о настоящем или предшествовавшем назначении нефротоксических препаратов,

6. Отсутствие паренхиматозных почек (протеинурия ˂ 0,5 г/день, нет микрогематурии и отсутствие данных о поражении почек при УЗИ).

5.10. Печеночно-легочный синдром – патофизиологический и клинический симптомокомлекс, связанный с формированием патологического артериовенозного шунтирования в сосудах легких, нарушений вентиляционно- перфузионных отношений, артериальной гипоксемии со снижененным вазоконстрикторным ответом легочных сосудов на гипоксию у больных с выраженной печеночно- клеточной недостаточность.

5.11. Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) - это состояние бактериального инфицирования асцитической жидкости при циррозе печени, когда точный источник и путь заражения неизвестен. В патогенезе СБП важную роль играют дефекты иммунной системы, которые проявляются снижением бактерицидной активности асцитической жидкости, дефицитом комплемента 3 b, и функциональной недостаточностью лейкоцитов, проникновение бактерий в асцитическую жидкость. Критерии, позволяющие установить СПБ: симптомы перитонита (боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, рвота, диарея), признаки системного воспаления (гипер- и гипотермия, озноб, лейкоцитоз, тахикардия, тахипноэ), ухудшение функционального состояние печени, прогрессирование печеночной энцефалопатии, симптомы шока, почечная недостаточность, желудочно- кишечное кровотечение.

5.12.Гипонатриемия разведения – это снижение сывороточного уровня натрия ниже 130 ммоль/л. Однако снижение уровня натрия ниже 135 ммоль/л тоже должно считаться гипонатриемией согласно современным рекомендациям по коррекции гипонатриемии. Встречается данное

осложнение часто при декомпенсированном циррозе печени и является

неблагоприятным прогностическим признаком, т.к. связано с повышени

ем смертности, особенно в результате неврологических осложнений. В

основе патогенеза лежит нарушение экскреции жидкости почками в результате гиперсекреции антидиуретического гормона, что проявляется более выраженной задержкой жидкости относительно натрия.

У пациентов с циррозом печени может встречаться 2 вида гипонатриемии: гиповолемическая и гиперволемическая. Гиперволемическая гипонатриемия характеризуется низким уровнем натрия и увеличением внеклеточного объема жидкости у пациентов с асцитом и отеками. Она может развиваться спонтанно, в результате введения гипотонических растворов или вторично, как следствие осложнений цирроза, в частности бактериальных инфекций. Гиповолемическая гипонатриемия встречается гораздо реже, характеризуется низким уровнем натрия в отсутствии асцита и отеков. Данный вид является осложнением массивной диуретической терапии. Концентрация натрия в крови является важным прогностическим

критерием цирроза печени, а наличие гипонатриемии тесно связано со

снижением выживаемости, в том числе после трансплантации печени.

Приложение 1

Нормативы основных биохимических показателей крови, использующихся в диагностике патологии печени.

Показатели
Общий белок	65-85 г/л
Альбумины	35-52 г/л
Глобулины: α1 α2 β ɣ	20-30 г/л (39-45%) 4,5±0,2 г/л (3,0-5,6%) 5,6±0,2 г/л (6,9-10,5 %) 7,6±0,2 г/л (7,3-12,5 %) 13,9± 0,3 г/л (12,8-19,0%)
Альбуминовый – глобулиновый градиент	1,2-2,0
Фибриноген	2-4 г/л
Протромбиновый индекс	80-100%
Проба Вельтмана	0,4-0,5 мл
Сулемовая проба	1,6-2,2 мл
Тимоловая проба	0-4 ед.
Остаточный азот	7,06- 14,10 ммоль/л
Мочевина	2,61-8,35 ммоль/л
Азот аминокислот	1,43-3,07 ммоль/л
Креатинин	М-61-115 Мкмоль/л Ж-53-97 Мкмоль\л
Аммиак	28,6-85,8 мкмоль/л
Аспартатаминотрансфераза	0-31 Ед\л
Аланинаминотрансфераза	М-0-41 Ед\л Ж-0-31 Ед\л
Глютаматдегидрогеназа	0-15 нмоль/л
Лактатдегидрогеназа	0,8-4,0 ммоль/ч·л
Холинэстераза	160-340 ммоль/ч·л
Альдолаза	1,0-7,5 ЕД/л
Билирубин общий связанный свободный	менее 20,5 мкмоль/л 0,86-4,30 мкмоль/л 1,7-17,1 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза	1,0-3,0 ммоль/ч·л
ɣ глутамилтранспептидаза	0,60-3,96 ммоль/ч·л
Холестерин	3,11-6,48 ммоль/л
Общие липиды	3,5-7,5 г/л
Триглицериды	1,02- 2,04 ммоль/л
Глюкоза	4,4-6,2 ммоль/л
Галактозная проба	Выше 6 мг/кг x мин
Бромсульфалеиновая проба	Через 45 минут после введения в сыворотке не более 5% краски
Антипириновая проба	Клиренс 36,8 мл/мин, период полувыведения 12,7 мин
Иммуноглобулины: G A M	5,87-16,30 г/л 0,54-4,04 г/л 0,37-1,95 г/л

Приложение 2

Изменения лабораторных показателей в зависимости от патологии печени.

Коньюгированный билирубин	Гепатит, цирроз печени, обструкция желчевыводящих путей, синдром Дубина-Джонсона, синдром Ротора, внутрипеченочный холестаз
Неконьюгированный билирубин	Гемолиз, желтуха новрожденных, синдром Жильбера, синдром Криглера-Наяра, прием лекарственных препаратов
Щелочная фосфатаза	Физиологические состояния (беременность, детство), заболевания желчевыводящих путей, инфильтративные заболевания, злокачественные новообразования, повреждения костей
ГГТП	Поражение печени и желчевыводящих путей, панкреатит, алкоголь, поражение почек, медикаменты
Трансаминазы	Вирусный гепатит, медикаменты, травы, алкоголь, аутоиммуный гепатит, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит α1 антитрипсина, эндокринологические заболевания, патология слепой кишки

Приложения 3

Значение ферментов при различной патологии печени

Показатель	Функции	Органы, где определяются ферменты	Патология печени
Коньюги-рованный билирубин	Глюкоронид билирубина-водорастворим, получается вседствии конюгации билирубина	печень	Некроз печени, ПБЦ, ПСХ, цирроз, внутрипеченочный холестаз, вызванный приемом медикаментов или генетической патологией, сепсис, обструкция желчевыводящих путей
Неконьюги-рованный билирубин	Анион, получающийся в результате распада гемоглобина	Распад эритроцитов, нарушение при конъюгации в печени	Гемолиз, физиологическая желтуха новорожденных, врожденные нарушения экскреции билирубина.
Щелочная фосфатаза	Из группы изоферментов гликопротеинов, катализирует гидролиз или фосфарилирование	Печень, кости, почки, кишечник, плацента, раковые образования, лейкоциты	Холестаз, обструкция желчевыводящих путей, инфильтративные поражения печени, злокачественные образования (например, миеломная болезнь)
ГГТП	Катализирует переход ɣ-глутаминовых или пептидных групп в другие	Печень, селезенка, почки, мозг, легкие, сердце, поджелудочная железа, семенные канатики	Холестаз, алкогольное поражение печени, заболевание желчевыводящих путей
5 ‘нуклео-тидаза	Катализирует гидролиз нуклеотидов, путем высвобождения фосфатазы из пентозного кольца	Печень, кишечник, мозг, сердце, стенка сосудов, поджелудочная железа	Холестаз, при увеличении щелочной фосфатазы