1.4. Хронический гепатит c.

Определение:

Воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита С, текущее без улучшения в течение 6 месяцев и более.

Ранее назывался «гепатит ни А ни В».

В настоящее время абсолютно очевидны серьезные проблемы, связанные с данной инфекцией:

• высокая частота формирования хронических форм,

• длительное бессимптомное течение,

• манифестация заболевания на поздних стадиях (цирроз печени),

• четкая ассоциация с развитием гепатоцеллюлярной карциномы.

Этиология:

РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae.

Установлено, что HCV циркулирует в организме человека в виде смеси мутантных штаммов, генетически отличаемых друг от друга и получивших название «квазивидов». Особенность строения генома HCV — его высокая мутационная изменчивость, способность постоянно изменять свою антигенную структуру, что позволяет вирусу избегать иммунной элиминации и длительно персистировать в организме человека. Согласно наиболее распространённой классификации, на данный момент различают 11 основных генотипов вируса гепатита C и свыше ста субтипов. В различных регионах Земли циркулируют разные генотипы вируса. Так, в России распространены преимущественно генотипы 1в и 3а. Генотип не влияет на исход инфекции, но позволяет предсказать эффективность лечения и во многих случаях определяет его длительность.

Распространение: Передаётся при контакте с заражённой кровью (кровоконтактный механизм передачи возбудителя, реализация которого происходит естественным (вертикальным — при передаче вируса от матери к ребёнку, контактным — при использовании предметов быта и при половых контактах) и искусственным (артифициальным) путями).

• Естественные пути заражения ВГС реализуются реже, чем при ВГВ, что связано, вероятно, с более низкой концентрацией HCV в биологических субстратах.

• Искусственный путь заражения может быть реализован посредством гемотрансфузий инфицированной крови или её препаратов и любых парентеральных манипуляций (медицинского и не медицинского характера), сопровождаемых нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек, если манипуляции проводились инструментами, контаминированными кровью, содержащей HCV.

Вакцины против гепатита C не существует.

Патогенез:

Считается, что 15—20 % заражённых вирусом гепатита C излечиваются самостоятельно, при помощи собственной иммунной системы. У остальных больных заболевание приобретает хронический характер. Порядка 20 % хронических больных рискуют прийти к циррозу или раку печени.

После инфицирования HCV гематогенно попадает в гепатоциты, где преимущественно и происходит его репликация. Поражение клеток печени обусловлено прямым цитопатическим действием компонентов вируса или вирусспецифических продуктов на клеточные мембраны и структуры гепатоцита и иммунологически опосредованным (в том числе аутоиммунным) повреждением, направленным на внутриклеточные антигены HCV. Течение и исход инфекции HCV (элиминация вируса или его персистенция), определяет прежде всего эффективность иммунного ответа макроорганизма.

При острой фазе инфекции уровень РНК HCV достигает высоких концентраций в сыворотке крови в течение первой недели после инфицирования. При ОГС (как у людей, так и в эксперименте) специфический клеточный иммунный ответ запаздывает как минимум на один месяц, гуморальный — на два месяца, вирус «опережает» адаптивный иммунный ответ. Развитие желтухи (следствие Т-клеточного повреждения печени) редко наблюдают при ОГC. Примерно через 8–12 недель после инфицирования, когда возникает максимальное увеличение уровня АЛТ в крови, происходит снижение титра РНК HCV. Антитела к HCV определяются несколько позже и могут вообще отсутствовать, а их появление не означает окончания инфекции. У большинства больных развивается ХГC с относительно стабильной вирусной нагрузкой, которая на 2–3 порядка ниже, чем в острой фазе инфекции. Только небольшая часть больных (около 20%) выздоравливает, РНК HCV перестает определяться при использовании стандартных диагностических тестов.

Клиническая картина:

В острой фазе заболевания длительность преджелтушного периода составляет от нескольких дней до 2 недель, может отсутствовать у 20% больных, в этом периоде наиболее характерны

• астенический синдром: слабость, быстрая утомляемость, прогрессирующее снижение трудоспособности, нарушение сна.

• диспепсические расстройства: снижение аппетита, дискомфорт в правом подреберье, тошнота и рвота.

• реже бывает артралгический синдром

• возможен кожный зуд.

• разнообразные внепечёночные поражения, обусловленные иммунопатологическими реакциями.

Желтушный период протекает значительно легче, чем при других парентеральных гепатитах. Ведущие симптомы острого периода

• слабость.

• снижение аппетита и чувство дискомфорта в животе.

• тошнота и зуд.

• головокружение и головная боль.

• рвота.

В хронической фазе заболевания чаще всего больных обнаруживают случайно, при обследовании перед оперативным вмешательством, при прохождении диспансеризации и т.д. Иногда пациенты попадают в поле зрения врача только при формировании цирроза печени и при появлении признаков его декомпенсации.

Течение ХГC могут сопровождать такие иммуноопосредованные внепечёночные проявления, как смешанная криоглобулинемия, красный плоский лишай, мезангиокапиллярный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, ревматоидные симптомы. Установлена роль HCV в развитии В-клеточной лимфомы, идиопатической тромбоцитопении, поражения эндокринных (тиреоидит) и экзокринных желёз (прежде всего, вовлечение в патологический процесс слюнных и слёзных желёз, в том числе в рамках синдрома Шёгрена), глаз, кожи, мышц, суставов, нервной системы и др.

Диагностика:

Анамнез: выявление пути инфицирования или сведения о перенесенном ОГС.

Физикальное обследование:

На доцирротической стадии малоинформативно, у всех больных увеличена печень, у 20% — селезёнка. Желтуха и телеангиоэктазии указывают на декомпенсацию функции печени.

Лабораторные исследования:

• В гемограмме тенденция к лейкопении.

• В моче обнаруживают жёлчные пигменты.

• Повышение уровня билирубина (при безжелтушной форме количество билирубина соответствует нормальным показателям)

• Значительное повышение активности АЛТ (более чем в 10 раз).

• Иногда регистрируют увеличение содержания ГГТП.

• Осадочные пробы, уровень общего белка и белковых фракций, протромбина, холестерина, ЩФ — обычно в пределах нормальных значений.

• Иммунологическая диагностика - анти-HCV обнаруживается в сыворотке крови уже через 7–10 дней от начала желтухи. При этом анти-HCV IgM одинаково часто обнаруживают у больных как острым, так и ХГС, таким образом, их обнаружение не может быть использовано как маркёр острой фазы ВГC. Кроме того, анти-HCV могут изолированно циркулировать в крови пациентов, которые выздоровели после ОГC или находятся в фазе ремиссии после элиминации РНК HCV в результате противовирусной терапии. Необходимо помнить о возможности ложноположительных результатов при проведении реакции на анти-HCV, которые могут составлять 20% и более (у онкологических больных, при аутоиммунных заболеваниях и иммунодефицитах и др.).

• ПЦР позволяет выявить вирусную РНК, так как её можно обнаружить уже в первые 1–2 недели заболевания, в то время как антитела появляются только через несколько недель.

Инструментальная диагностика:

Пункционная биопсия печени, целью которой является установление степени активности некротических и воспалительных изменений в ткани печени, уточнение степени выраженности и распространённости фиброза — стадии болезни (определение индекса фиброза), а также оценка эффективности лечения. Морфологические изменения в печени при ВГC неспецифичны. Наблюдают преимущественно лимфоидную инфильтрацию портальных трактов с образованием лимфоидных фолликулов, лимфоидную инфильтрацию долек, ступенчатые некрозы, стеатоз, повреждение мелких жёлчных протоков, фиброз печени, которые встречают в различной комбинации и которые определяют степень гистологической активности и стадию гепатита. ХГC даже с невысокой степенью гистологической активности может сопровождать развитие фиброза печени. Фиброзу подвергаются не только портальные и перипортальные зоны долек, часто выявляют и перивенулярный фиброз. Тяжёлый фиброз ведёт к развитию цирроза (диффузный фиброз с образованием ложных долек), на фоне которого возможно развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Цирроз печени развивается у 15–20% больных с выраженными воспалительными изменениями в ткани печени. Независимые факторы риска прогрессирования фиброза: мужской пол, возраст на момент инфицирования (прогрессирование происходит быстрее у пациентов, заражённых в возрасте старше 40 лет), инфицирование другими вирусами (HBV, ВИЧ), ежедневное употребление более 40 г чистого этанола. Ещё один неблагоприятный фактор — избыточный вес, вызывающий развитие стеатоза печени, который, в свою очередь, способствует более быстрому формированию фиброза.

Осложнения:

Декомпенсированный цирроз печени гепатоцеллюлярная карцинома, печёночно-клеточная недостаточность и кровотечение.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика острого гепатита C с острыми вирусными гепатитами другой этиологии и с заболеваниями, протекающими с синдромом желтухи

Признак	ОГС	ОГВ без дельта-агента	Острая дельта (супер)-инфекция на ХВГВ	Острый калькулѐзный холецистит	Рак головки поджелудочной железы
Начало болезни	Постепенное	Постепенное	Острое	Острое	Постепенное
Слабость, утомляемость	Характерна	Характерна	Характерна	Характерна	Характерна
Лихорадка >38 °С, озноб	Не характерна	Не характерна	Характерна, сохраняется на фоне появления желтухи	Характерна, сохраняется на фоне появления желтухи	Не характерна
Ломота в теле, мышечные боли	Не характерны	Не характерны	Характерны	Характерны	Не характерны
Артралгия	Возможна	Характерна	Характерна	Не характерна	Не характерна
Снижение аппетита	Характерно	Характерно	Характерно	Характерно	Часто
Тошнота, рвота	Возможны	Часто	Часто	Характерно	Возможны
Боль в животе	Нет	Не характерны	Возможны	Характерны, сильные	Возможны
Размеры печени	Незначительное увеличение	Незначительное увеличение	Печень значительно увеличена, плотная	Незначительное увеличение	Незначительное увеличение
Болезненность при пальпации в правом подреберье	Нет	Нет	Нет	Характерна	Не характерна
Симптом Курвуазье	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Положителен
Нейтрофильный лейкоцитоз	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Выражен	Отсутствует
СОЭ	Норма/снижена	Норма/снижена	Норма/снижена	Повышена	Повышена
Повышение активности АЛТ	Значительное	Значительное	Значительное	Незначительное (менее чем в 10 раз)	Незначительное (менее чем в 10 раз)
Диспротеинемия	Нет	Нет	Выражена: снижение уровня альбумина, увеличение гамма-фракции глобулина	Нет	Нет
Маркѐры вирусных гепатитов	Анти-ВГC антитела РНК HCV	HВsAg Анти НBc IgM ДНК HBV	HВsAg анти-НВc IgG анти-HD IgM	Отсутствуют	Отсутствуют
УЗИ органов брюшной полости	Небольшое увеличение размеров печени, иногда - селезѐнки	Увеличение размеров печени, иногда – селезѐнки	Значительное увеличение размеров печени и селезѐнки	Конкременты в желчном пузыре и\или резкое утолщение стенки жѐлчного пузыря	Увеличение головки поджелудочной железы