1.3. Хронический гепатит в.

Определение:

Воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита В, текущее без улучшения в течение 6 месяцев и более.

Этиология и патогенез: см. также ОГВ.

Хронический гепатит развивается у 10 % взрослых больных, перенёсших гепатит B. Это исход ОГВ, обусловленный персистированием в организме вируса. Принято разделять ХГВ на 2 основных варианта по принципу инфицированности «диким» (НВе-позитивный ХГВ) или мутантным вариантом HBV (НВе-негативный/анти-НВе-позитивный ВГВ — pre-core/corepromoter мутантные варианты). Каждый из этих вариантов имеет неравномерное распространение в различных регионах, отличается определённым биохимическим и репликационным профилем активности HBV и ответом на лечение. У больного на ранних этапах ХГВ может обнаруживаться как «дикий» тип HBV, так и HBеAg-негативный мутантный штамм.

Клиническая картина: в большинстве случаев специфические симптомы отсутствуют, могут быть жалобы общего характера – повышенная утомляемость, миалгии и артралгии или клиника цирроза печени. У некоторых больных дебют заболевания может быть с внепеченочных проявлений.

Диагностика:

Анамнез: выявление пути инфицирования или сведения о перенесенном ОГВ.

Физикальное исследование: на доцирротической стадии малоинформативно, может быть гепатомегалия.

Лабораторные исследование:

В сыворотке крови может наблюдаться повышение АСТ и АЛТ, но их нормальные показатели не исключают гистологическую активность.

Иммунологическое исследование с учетом всех вариантов развития инфекции можно резюмировать в таблице №2.

Таблица №2.

HBsAg	HBeAg	анти НВc IgM	антиНВc	анти НВе	Анти НВs	HBV ДНК	Трактовка результата
+	+	+	+	-	-	+	Острый гепатит В. Дикий штамм
+	-	+	+	-	-	+	Острый гепатит В. Мутантный штамм
+	-	+ /-	+	+	-	- /+	Разрешившийся ОГВ. Сероконверсия
+	+	+ /-	+	- /+	-	+	Активный ХГВ
+ /-	- /+	- /+	+	+ /-	-	-/+	Интегративный ХГВ
+	-	-	+	-	-/+	-	"Здоровое" носительство
-	-	-	+	- /+	+	-	Перенесенный гепатит В
-	-	-	+	-/+	-	-	Интерпретация неясна, имеется четыре варианта: 1.Перенесен-ный гепатит с отсутствием иммунного ответа 2.Ложно+ результат анти-HBc 3.Латентная хроническая инфекция 4.Разрешение острой инфекции
-	-	-	-	-	+	-	Состояние после иммунизации

Использование ПЦР позволило выявить больных с низким уровнем виремии и установить взаимосвязь между постоянно высоким уровнем вирусной нагрузки и неблагоприятными исходами заболевания — циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой. Постоянно высокий уровень вирусной нагрузки в настоящее время предлагается рассматривать в качестве одного из критериев назначения пациенту с хронической HBV-инфекцией противовирусной терапии.

С точки зрения морфологии печени носительство можно определить как персистирующую HBV-инфекцию без выраженного воспалительно-некротического процесса в печени и фиброза. Несмотря на благоприятный в целом прогноз для большинства таких пациентов, статус вирусоносителя нельзя считать постоянным состоянием, так как у пациентов возможна реактивация HBV-инфекции и повторное развитие выраженного воспалительно-некротического процесса в печени. У данной категории лиц также не исключено формирование цирроза и развитие гепатоцеллюлярной карциномы, что обосновывает необходимость пожизненного динамического наблюдения за этой группой пациентов.

Инструментальные исследования:

Визуализирующие методики (УЗИ и КТ) – гепатомегалия, спленомегалия (даже на доцирротической стадии), расширение системы воротной вены печени, асцит.

Оценка выраженности фиброза неивазивными методиками – фиброэластометрия и сывороточные маркеры фибриногенеза.

Эндоскопия позволяет выявить варикозное расширение вен пищевода и желудка.

Биопсия печени – дистрофия и некроз гепатоцитов, воспалительная клеточная инфильтрация и фиброзные изменения в дольках и портальных трактах

Осложнения:

Независимые факторы риска развития гепатоцеллюлярной карциномы

• мужской пол пациента,

• курение,

• злоупотребление алкоголем,

• повышенный уровень АЛТ,

• присутствие HBеAg,

• постоянно высокий уровень ДНК HBV (20 000 МЕ).