1.2. Острый гепатит b.

Определение:

Острый гепатит В - острое поражение печени, вызванное вирусом гепатита В.

Этиология:

ДНК-содержащий вирус из семейства Hepadnaviridae.

Липопротеидная оболочка вируса содержит поверхностный антиген (HBsAg), в структуру ядра вируса входят ДНК, ядерный антиген (HBсAg) и его субъединица (HBеAg).

Распространение:

Источниками инфекции служат больные с острыми и хроническими формами гепатита, а также вирусоносители. Передача вируса осуществляется парентерально естественными и искусственными путями. Доля лиц молодого возраста составляет больше половины больных в связи с распространенностью инъекционной наркомании и рискованного сексуального поведения без применения барьерных методов контрацепции.

• Из естественных путей наиболее распространён половой путь передачи инфекции (при большом числе половых партнеров как среди гетеросексуалов, так и среди гомосексуалов). Также возможна передача инфекции во время родов от больной матери ребёнку или трансплацентарное заражение плода во время беременности (так называемый вертикальный путь передачи вируса).

• Искусственный путь передачи инфекции осуществляется при переливании заражённой крови или её компонентов, при использовании нестерилизованных хирургических, косметологических, эндоскопических или стоматологических инструментов, шприцов, при трансплантации органов, при непосредственном бытовом контакте с предметами личной гигиены больного. Для такого заражения достаточно 0,0001 мл крови.

Патогенез:

Проникнув в кровяное русло, вирус с током крови заносится в печень, где внедряется в гепатоциты. Вследствие внутриклеточного размножения вируса (репликации), в мембрану гепатоцитов встраиваются вирусные белки, которые будучи распознанными клетками иммунной системой, вызывают развитие иммунного ответа. Репликация возможна и в других клетках (костный мозг, поджелудочная железа, почки), но с меньшей интенсивностью. Дальнейшее разрушение клеток печени происходит под влиянием Т-лимфоцитов (киллеры).

При острой HBV-инфекции элиминация вируса достигается цитолитическим (некроз и апоптоз гепатоцитов) и нецитолитическим (без гибели гепатоцитов) механизмами. Важен факт наличия определённого баланса между апоптозом и лизисом гепатоцитов, так как литический некроз ведёт к диссеминации вируса, а апоптоз предотвращает высвобождение вирионов.

Хронизация HBV-инфекции наступает при слабом Т-клеточном ответе и преобладании в цитокиновом профиле веществ, обладающих способностью поддерживать хроническое воспаление.

В патогенезе также имеют значение и аутоиммунные механизмы. Инфицированный HBV гепатоцит приобретает антигенные свойства, что приводит к образованию антител к собственным гепатоцитам. Иммунные комплексы с HBV обнаруживаются при ВГВ не только в печени, но и в эндотелии сосудов различных органов, что приводит к патологическим изменениям в них с развитием гломерулонефрита, миокардита, артралгии, узелкового периартериита, кожной сыпи и другим внепечёночным проявлениям.

Клиническая картина:

Инкубационный период может продлиться от 45 до 180 дней. Клинические проявления гепатита B во многом схожи с таковыми при гепатите A. Чаще всего развивается желтушная форма. По сравнению с гепатитом A, при гепатите B нарушение функций печени носит более выраженный характер, чаще развивается холестатический синдром, более затяжное течение, возможно развитие печёночной комы.

Преджелтушный период длится от 1 до 5 недель.

Характерны:

• астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость, разбитость)

• диспепсия (ухудшение аппетита, снижение вкусовых ощущений, тошнота, иногда рвота, горечь во рту, тяжесть и тупые боли в правом подреберье)

• иногда наблюдаются боли в крупных суставах, уртикарная сыпь и кожный зуд

• повышение температуры тела

• иногда симптомы печеночной энцефалопатии (см. ниже)

С появлением желтухи самочувствие больных ухудшается: нарастает слабость, аппетит снижается вплоть до анорексии, отмечают постоянную тошноту, сухость и горечь во рту, нередко головную боль и головокружение и т.д., однако прекращается артралгия и нормализуется температура тела. Желтуха нарастает постепенно, достигая своего максимума на 2–3-й неделе, интенсивность её может быть значительной. Продолжительность желтушного периода варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, чаще составляет от 2 до 6 недель.

Начальным проявлением острой печеночной энцефалопатии становятся жалобы на головные боли. По мере нарастания тяжести заболевания могут появиться другие симптомы — инверсия сна, вялость и сонливость, заторможенность или возбуждение, негативизм, апатия или агрессия (I степень), «хлопающий» тремор, мелькание мушек перед глазами, чувство «провалов» (II степень), эхолалия, отсутствие продуктивного контакта с больным, сопор (III степень), полное отсутствие сознания, арефлексия (IV степень).

Диагностика:

Анамнез: ОГВ диагностируют на основании эпидемиологического анамнеза (переливание крови, операция, внутривенное введение наркотиков, другие парентеральные вмешательства, случайные половые связи в течение последних 6 мес, тесный контакт с носителями вируса).

Физикальное обследование: малоинформативно, может быть желтуха, гепатомегалия, спленомегалия, телеангиоэктазии, потемнение мочи, кал на высоте желтухи становится ахоличным. Печень при пальпации мягкая, с гладкой поверхностью, чувствительная.

Лабораторные исследования:

• В периферической крови каких-либо существенных отклонений от нормы нет, количество лейкоцитов нормальное или понижено.

• Цитолитический синдром отражает активность трансаминаз (АСТ и АЛТ) с преимущественным повышением активности АЛТ в 30–50 раз (коэффициент де Ритиса меньше 1).

• Повышается билирубин в сыворотке крови за счет прямой фракции.

• Белково-синтетическая функция печени при ВГВ нарушается при тяжёлом течении болезни, что проявляется снижением показателя сулемовой пробы, содержания альбумина, протромбинового индекса, активности β-липопротеидов.

• Показатель тимоловой пробы обычно не повышается.

• Необходимо учитывать, что рецидив заболевания с ферментативным обострением и гипербилирубинемией требует исключения HDV-инфекции.

• Иммунологические исследования: антигены и антитела к HBV определяются обычно методом ИФА путём выявления специфических маркёров острой HBV-инфекции: HBsAg, анти-НВс IgM, HBeAg. Следует помнить, что HBsAg может выявляться в сыворотке крови «здоровых» носителей и больных ХГВ. При гладком течении гепатита в период реконвалесценции HBsAg исчезает, а через 3–4 месяца от начала заболевания появляются анти-HBs, который в сочетании с анти-HBс IgG при отсутствии HBsAg в крови нередко обнаруживают у взрослого населения и свидетельствует о перенесённой ранее инфекции HBV. При тяжёлом течении гепатита HBsAg может выявляться только наиболее чувствительными методами в небольшой концентрации, при этом анти-HBs появляются рано. При фульминантном течении гепатита HBsAg может не выявляться (так как в печени не происходит репродукция вируса вследствие массивного некроза), выявляются только анти-HBs. Таким образом, интерпретация положительного или отрицательного ответа на наличие HBsAg и анти-HBs требует учёта клинических данных, периода болезни и сопоставления с результатами выявления других маркёров инфекции. Самым достоверным специфическим маркёром ОГВ являются анти-НВс IgM, которые появляются в конце инкубационного периода и сохраняются в течение всего периода клинических проявлений. В стадии реконвалесценции ОГВ анти-НВс IgM исчезают и появляются анти-НВс IgG (они сохраняются пожизненно). У вирусоносителей анти-НВс IgM в крови отсутствуют, можно обнаружить НВсAg лишь в ядрах гепатоцитов при исследовании биоптатов печени. У 10–20% больных ОГВ анти-НВс IgM становится единственным маркёром инфекции. В инкубационном периоде одновременно с HBsAg в сыворотке крови циркулирует HBe-Ag. Через несколько дней после появления желтухи HBeAg исчезает из крови и появляются анти-НВе, такая сероконверсия всегда свидетельствует об ОГВ. Наличие HBeAg в крови отражает продолжающуюся репликативную фазу острой инфекции, а если HBeAg обнаруживается более 2–3 месяца — склонность к хронизации процесса. Установлено, что инфекционная активность сыворотки, содержащей HBeAg, существенно выше, чем сыворотки с наличием анти-НВе. Индикация HBeAg и анти-НВе имеет не столько диагностическое, сколько эпидемиологическое и прогностическое значение.

• Молекулярно-биологические методы, в частности, ПЦР, позволяющая выявить ДНК HBV в сыворотке крови, лимфоцитах, клетках печени, что указывает на репликацию HBV, являясь иногда единственным её маркёром, особенно в случае скрытой инфекции. Индикация HBV ДНК также позволяет диагностировать гепатит, вызванный мутантными штаммами HBV, при которых не выявляются иммунологические маркёры.

• Суммарное исследование всех антигенов и антител и применение ПЦР в динамике болезни позволяет не только констатировать наличие НВV-инфекции, но и различать острую инфекцию (HBsAg в сочетании с анти-НВс IgM) от хронической (HBsAg в сочетании с анти-НВс IgG), судить о выздоровлении и сформировавшемся протективном иммунитете (анти-HBs более 10 ME), регистрировать сероконверсию — HBeAg/анти-НВе), выявить репликативную активность вируса (ДНК HBV+), определить форму хронического течения болезни (НВе-негативный или НВе-позитивный), прогнозировать течение болезни, судить об эффективности проводимой терапии.

• Существуют экспресс-тесты, позволяющие проводить обследования на гепатит B в лабораторных условиях или дома с помощью тест-полосок. Иммунохроматографический экспресс-тест, выявляющий антитела к гепатиту B за 10—15 минут диагностирует наличие или отсутствие заболевания. Материалом для исследования служит кровь из пальца руки. В случае определения заболевания на индикаторе теста появляется 2 фиолетовые полоски.

Таблица 1. Дифференциальный диагноз острой желтушной формы гепатита B с заболеваниями, протекающими с синдромом желтухи

Признак	ОГВ	АИГ	ОАГ	ЖКБ	Первичный рак холедохопанкреатической области
Начало болезни	Постепенное	Острое	Острое	Острое	Постепенное
Лихорадка >38 °C, озноб	Не характерна	Характерна, длительная	Характерна, сохраняется после появления желтухи	Характерна, появляется одновременно с желтухой	Не характерна
Миалгия	Не характерна		Не характерна	Не характерна	Не характерна
Артралгия	Характерна	Характерна	Не характерна	Не характерна	Не характерна
Анорексия	Характерно	Характерно	Характерно	Характерно	Возможно
Тошнота, рвота	Часто	Возможны	Часто	Характерны	Характерны
Боль в животе	Появляется при тяжѐлом течении	Возможна	Возможна	Сильная, в области правого подреберья	Не характерна
Сыпь	Крапивница. Геморрагическая	Узловатая эритема, геморрагическая, пигментация	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует
Размеры печени	Незначительное увеличение	Увеличена	Значительно увеличена, плотная	Незначительное увеличение	Незначительное увеличение
Симптом Курвуазье	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Возможен	Положителен
Нейтрофильный лейкоцитоз	Отсутствует	Не характерен	Может быть	Выражен	Отсутствует
Повышение активности АЛТ	Значительное (более 40–50 норм)	Умеренное и значительное (10–20 норм более 40–50 норм)	От 5 до 40 норм, АСТ>АЛТ, ГГТ>АЛТ	Незначительное	Незначительное
Диспротеинемия	Нет	Характерна	Не характерна	Нет	Нет
Маркѐры ВГВ	HBeAg и анти-НВ С IgM	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют
УЗИ органов брюшной полости	Умеренная гепатоспленомегалия	Гепатоспленомегалия	Выраженная гепатоспленомегалия, стетогепатоз	Конкременты в желчном пузыре и/или резкое утолщение стенки жѐлчного пузыря, УЗИ-признаки билиарной гипертензии	Очаговое образование в области головки поджелудочной железы, УЗИ-признаки билиарной гипертензии
Зуд кожи	Возможен	Не характерен	Не характерен	Возможен	Постоянный, упорный
Ускорение СОЭ	Отсутствует	Характерно	Возможно	Характерно	Характерно