13.3. Пограничный уровень организации личности

Люди этого уровня занимают промежуточное положение между невротиками и психотиками. Они отличаются некоторой временной стабильностью по сравнению со вторыми и нарушением стабильности - по сравнению с первыми.).

• Пограничная личность использует примитивные защитные механизмы

• В сфере интеграции идентичности у пограничной личности наблюдаются противоречия, разрывы Я.

• При правильно построенной беседе пограничные клиенты демонстрируют понимание реальности

• Основной конфликт связан со второй стадией развития личности по Э. Эриксону - автономия/стыд (сепарация/индивидуация). Главная черта пограничной личности состоит в том, что они могут почти одновременно демонстрировать просьбу о помощи и отвергать ее.

• Цель терапии, которая применяется в отношении к пограничным личностям - развитие надежного, целостного и комплексного ощущения себя клиентом, развивая способность полноценно любить других, несмотря на их недостатки.

13.4. Психотический уровень организации личности

Люди этого уровня опустошены, нарушены, дезорганизованы. Эти особенности формируются под влиянием ранних ограничений Я и как следствие формирования в уже в детстве психотически преорганизованного Я. Психотически преорганизованное Я преобразуется либо в невротически организованное Я, а затем в невроз, либо в психотически организованное Я и далее в психоз.

• Психотики прибегают к примитивным довербальным, дорациональным защитным механизмам - уходу в фантазии, отрицанию, обесцениванию, примитивным формам проекции и интроекции, расщеплению и диссоциации.

• Идентичность не интегрирована. Психотики испытывают большие трудности в ответе на вопрос "Кто Я?", описывая себя поверхностно, искажающе, примитивно.

• Плохо тестируют реальность, запутаны и неадекватны. Интерпретация высказываний психотиков по поводу реальности может вызвать экзистенциальный ужас, привести пациента в еще более худшее состояние по сравнению с тем, которое наблюдалось в начале терапии.

• Природа основного конфликта экзистенциальна - жизнь или смерть, безопасность или страх. Это - проблема базового доверия или недоверия, вызванная жесткими установками родителей или неопределенными, хаотичными отношениями (например, при наличии мазохистической матери и садистического отца). Для психотиков типичны монадические объектные отношения.

• Основной вид психотерапии - поддерживающая техника. Интенсивный анализ и экспрессивная психотерапия не применимы.

13.5. Структурный подход о.Кернберга

Отто Кернберг также склонен интегрировать две ветви психоанализа: теорию влечений и теорию объектных отношений, которые исторически развивались параллельно.

Он исходит из двух базовых идей: первая - у человека имеются два влечения - либидо и агрессия; вторая - Я-репрезентации находятся в определенном отношении с объект-репрезентацией.

Кернберг предлагает структурный по ясно описывает поддерживающую психотерапию и ее особенности подход к психическим расстройствам; разрабатывает экспрессивную психотерапию для работы с пограничными клиентами и знаменитое структурное интервью.

Обычно структурный подход О. Кернберга противопоставляется описательному подходу и сравнивается с генетическим, в рамках которого проводится анализ психических расстройств у родственников. Описательный подход опирается на принципы определения симптомов и наблюдаемое поведение. Кернберг утверждает, что без изучения структурных особенностей психики описательный и генетический подходы не дают четкой картины болезни. Структурный подход позволяет выявить: 1) качество объектных отношений, 2) степень интегрированности Супер-эго, 3) природу примитивного переноса.

• Он определяет тип личностной организации - невротический, пограничный и психотический с точки зрения решения трех важных задач:

• определения степени интеграции идентичности;

• выявления типов защитных механизмов;

• обнаружения способности к тестированию реальности.

В структурном интервью выделяется три фазы: начальная, средняя и заключительная.

1. Начальная фаза состоит в том, что терапевт задает вопросы о причинах обращения, о главных симптомах и трудностях, об ожиданиях пациента. На этой же фазе выясняется способность пациента понять серию вопросов и выяснить, насколько он осознает свои нарушения, хочет ли избавиться, насколько реалистичны его ожидания.

2. На средней фазе интервью формулируется задача оценить идентичность клиента. Обнаружение диффузной идентичности связано с получением сведений о противоречивых чертах Я или о противоречии образа пациента образу, который построил терапевт.

3. На заключительной фазе структурного интервью клиенту предлагается добавить то, что ему кажется важным и что он еще не сообщил психотерапевту. Задается вопрос: "Что, по Вашему мнению, я должен был у Вас спросить, но не спросил?".

На этой фазе терапевт отвечает на вопросы пациента, уделяя внимание неожиданной тревоге и другим сложностям. В структурном подходе О. Кернберга диагностика характера и его нарушений проводится, по крайней мере, по двум основаниям: уровню развития личности и типу характера человека.

В соответствии с первым основанием пациенты различаются по степени нарушенности и уровню развития личности: психотическому, пограничному и невротическому. Второе основание - тип характера определяет главный для человека защитный стиль внутри определенного уровня. Тем не менее план, по которому оценивается тип характера, можно представить следующим образом:

1. Ведущие влечения, аффекты, темперамент.

2. Адаптивная и защитная функции Я.

3. Объектные отношения или интернализированные паттерны взаимодействия.

4. Субъективный опыт собственного Я: границы, ценности, восприятие себя.

5. Проявление представлений о себе в переносе и контр-переносе.

6. Рекомендации к лечению.

7. Основание для дифференциального анализа.