13. Реваскуляризація міокарда

В 2014 році виповнюється 50 років з моменту першого застосування аортокоронарного шунтування (АКШ), яке було проведене в 1964 році. ¹ Через тринадцять років було проведене перкутанне коронарне втручання (ПКВ). З тих пір обидва методи реваскуляризації постійно вдосконалювалися, наприклад, при АКШ систематично використовуються артеріальні кондуїти, з’явилися стенти. За цей час ПКВ стало одним з найбільш частих терапевтичних втручань у медицині, помітний прогрес в постійному зменшенні кількості перипроцедурних небажаних явищ і відмінні результати при використанні обох методів. Тим не менш, потрібно розуміти різницю між двома методами реваскуляризації. При АКШ судинний шунт накладають на середні сегменти коронарних судин нижче ураженої ділянки, що надає додаткові джерела для кровообігу до міокарда, а також захищає його від наслідків обструктивної хвороби. Метою встановлення коронарних стентів, навпаки, є відновлення нормального кровообігу нативної судини шляхом місцевого лікування обструктивних уражень без профілактики нового захворювання проксимальніше від стента.

Шкали та стратифікація ризику

Реваскуляризація міокарда доречна, коли очікувана користь у відношенні виживання або клінічних результатів (симптоми, функціональний стан і/або якість життя) перевищує очікувані негативні наслідки даної процедури. Вибір методу втручання (ПКВ або АКШ) має залежати від оцінки відношення ризик-користь цих видів лікування. Потрібно оцінити ризики з позитивними ефектами: ризик перипроцедурної смерті, інфаркту міокарда та інсульту проти позитивного впливу на якість життя, пов’язану з покращенням стану здоров’я, довготривалим звільненням від інфаркту міокарда, повторної реваскуляризації та подовження тривалості життя. Кардіологічна команда (Heart Team, в яку входять кардіологи, інтервенційні кардіологи і кардіохірурги), має враховувати анатомію коронарних артерій, захворювання, вік та супутні захворювання, показання пацієнта та досвід лікарні.

Для виділення груп ризику були розроблені різні моделі, зосереджені на анатомічній комплексності або клінічному ризику, які продемонстрували своє значення під час прийняття клінічних рішень.⁶ Ці моделі, які найчастіше використовують в клінічних умовах, представлені в Таблиці 31,32 рекомендацій (моделі ризику для оцінки короткотривалих (у стаціонарі – протягом 30 днів) і довготривалих (≥ 1 рік) результатів). Найбільш популярною і розвивається шкалою анатомічної складності коронарної анатомії (а в подальшому і клінічних особливостей) стала шкала SYNTAX.

Шкала SYNTAX (Таблиця 33) була розроблена для оцінки анатомічної складності коронарних уражень у пацієнтів з ураженням стовбура лівої коронарної артерії або трьохсудинного ураження. Шкала була визнана незалежним прогностичним фактором довготривалих тяжких серцево-судинних і цереброваскулярних небажаних явищ у пацієнтів, що проходять ПКВ (але не АКШ).^17,18 Вона полегшує вибір оптимального лікування, дозволяючи виявляти пацієнтів з найбільшим ризиком розвитку небажаних явищ, що супроводжують ПКВ. Варіабельність результатів у різних дослідників дослідження SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery) є значною, ¹⁹ хоча розробка неінвазивних оцінок може полегшити обчислення оцінки по шкалі SYNTAX.

Клінічна шкала SYNTAX є поєднанням шкал ACEF та SYNTAX. Спочатку вона була розроблена як додаткова модель, в результаті подальшого розвитку логістичної моделі з’явилася більш налагоджена система оцінювання ризику.²⁴

Шкала SYNTAX II є комбінацією анатомічних і клінічних факторів (вік, кліренс креатиніну, функція лівого шлуночка, стать, хронічне обструктивне захворювання легенів, захворювання периферичних судин) і прогнозує смертність у віддаленому періоді у пацієнтів зі складним трьохсудинним ураженням або ураженням головного стовбура лівої коронарної артерії. ²⁵ Вона продемонструвала свою перевагу над звичайною шкалою SYNTAX у питанні вибору між АКШ і ПКВ у дослідженні SYNTAX і надалі була утверджена в реєстрі DELTA стента з медикаментозним покриттям при ураженні стовбура лівої коронарної артерії.⁹ Для дослідження ASCERT (American College of Cardiology Foundation – Society of Thoracic Surgeons Database Collaboration)²⁶ використовувалися два великих набори даних Національного реєстру серцево-судинних захворювань (NCDR) та STS для розробки декількох моделей для передбачення смертності в різні моменти часу після АКШ і ПКВ. ^27, 28

Кількість порівнювальних аналізів цих моделей обмежена, тому що в наявних дослідженнях частіше всього використовуються моделі з оцінкою індивідуального ризику в різних групах популяцій, з різними критеріями ефективності в різний час, і більшість моделей обмежуються одним видом реваскуляризації. Крім того, в дані шкали ризику не включені деякі важливі змінні, такі як уразливість, фізична незалежність і наявність кальцинозу аорти. Ідеальна модель ризик-користь дозволяє порівняти короткотривалий позитивний ефект ПКВ з довготривалим ефектом АКШ. Однак, не дивлячись на те, що моделі оцінки ризику можуть надати важливу інформацію для прогнозування смертності і серйозних небажаних явищ, передбачити, у кого з пацієнтів в результаті покращиться якість життя, таким чином, є неможливим.

Це обмежує можливість рекомендувати одну модель оцінки ризику. Також важливо розуміти, що жодна шкала оцінки не дозволяє точно передбачити явища в окремого пацієнта. Крім того, обмеження існують в усіх базах даних, що використовуються для створення моделі оцінки ризику, різниця у визначеннях і різний зміст можуть впливати на показники шкал при застосуванні в різних популяціях. Нарешті, стратифікація ризику має бути використана як орієнтир, тоді як клінічна оцінка та багатопрофільний діалог (Кардіологічна команда, Heart Team) залишаються необхідною умовою. ²⁵

Таблиця 33. Спосіб розрахунку оцінки за шкалою SYNTAX

Кроки	Оцінювана змінна	Опис
Крок 1	Домінування	Показник окремих коронарних сегментів залежить від домінування коронарної артерії (правої чи лівої). Змішане домінування у шкалі SYNTAX не допускається
Крок 2	Коронарний сегмент	Уражений коронарний сегмент безпосередньо впливає на оцінку, оскільки кожен коронарний сегмент отримує оцінку, в залежності від місця положення, від 0,5 (наприклад, задньо-бокова гілка) до 6 балів (наприклад, головний стовбур лівої коронарної артерії при лівосторонньому домінуванні). Правостороннє домінування. Лівостороннє домінування. Фактор оцінювання
Крок 3	Діаметр стенозу	Оцінка кожного ураженого коронарного сегменту помножується на 2 у випадку 50–99% стенозу і на 5 – у разі повної оклюзії. У випадку повної оклюзії будуть нараховані додаткові бали: Вік >3 місяців або невідомий: + 1 Оклюзія з «тупим кінцем»: + 1 Наявність мостовидних колатералей: + 1 Перший сегмент видимий дистально: + 1 за невидимий сегмент Бокова гілка при оклюзії: + 1, якщо діаметр <1,5 мм + 1, якщо діаметр <1,5 та ≥1,5 мм + 0, якщо діаметр ≥1,5 мм (біфуркаційне ураження)
Крок 4	Трифуркаційне ураження	Наявність трифуркаційного ураження додає додаткові бали в залежності від кількості уражених сегментів 1 сегмент: + 3 2 сегменти: + 4 3 сегменти: + 5 4 сегменти: + 6
Крок 5	Біфуркаційне ураження		Наявність біфуркаційного ураження додає додаткові бали в залежності від типу біфуркації відповідно до класифікації Медіна: 29 Медіна 1,0,0 або 0,1,0: 1 додатковий бал Медіна 1,1,1 або 0,0,1 або 1,0,1 або 0,1,1: 2 додаткових бали Крім того, наявність кута біфуркації < 70º додає 1 бал.
Крок 6	Аорто-остіальне ураження		Наявність аорто-остіального ураження додає 1 додатковий бал
Крок 7	Важка ступінь завитості судин	Наявність важкого ступеню завитості судин поблизу ураженого сегменту додає 2 додаткові бали
Крок 8	Довжина ураження	Довжина ураження > 20 мм додає 1 додатковий бал
Крок 9	Кальцифікація	Наявність тяжкого ступеня кальцифікації додає 2 додаткові бали
Крок 10	Тромби	Наявність тромбів додає 1 додатковий бал
Крок 11	Дифузні захворювання/малі судини	Наявність сегментів з дифузним захворюванням або звужених сегментів дистальніше ураження (наприклад, коли щонайменше 75% довжини сегменту дистальніше ураження мають діаметр < 2 мм) додає 1 додатковий бал за кожен сегмент
Інтернет (онліне) калькулятор для розрахунку Syntax Score: www.syntaxscore.com; Можливо завантажити програму для розрахунку Syntax Score на персональний компьютор

Таблиця 31. Моделі оцінки ризику в короткотривалий період (під час перебування в стаціонарі або через 30 днів)

Шкала	Група розрахунку (пацієнти, дизайн)	Включення пацієнтів	Коронарні процедури	Кількість змінних		Результат	Рекомендації		Валідовані результати	Підрахунок	Посилання а
							АКШ	ПКВ
				Клінічні	Анатомічні
STS	N=774 881, багатоцентрове	01.2006 - 12.2006	100% (і) АКШ	40	2	Внутрішньолікарняна смертність та смертність в 30-денний термінb або внутрішньолікарняна захворюваність	І В		5–10	http://riskcalc.sts.org	15, 16
EuroSCORE II	N=16 828, багатоцентрове	05.2010 - 07.2010	47% (і) АКШ	18	0	Смертність в стаціонарі	ІІа В	ІІb С	> 10	www.euroscore.org/calc.html	11
ACEF	N=4 557, Одноцентрове	2001 - 2003	-	3	0	Смертність Внутрішньолікарняна смертність або смертність в 30-денний термін b	ІІb С	ІІb С	5–10	вік/фракція викиду (%) + 1 d	22
NCDR CathPCI	181 775, багатоцентрове	01.2004 - 03.2006	100% ПКВ	8	0	Внутрішньолікарняна смертність		ІІb В	< 5	-	21
EuroSCORE	N=19 030, багатоцентрове	09/1995 – 11.1995	64% (і) АКШ	17	0	Післяопераційна смертність	ІІІ В	ІІІ С	> 50	www.euroscore.org/calcold.html	7, 8

ACEF (вік, креатинін, фракція викиду), (і) АКШ = ізольоване аорто-коронарне шунтування, NCDR = Національний реєстр серцево-судинних захворювань, ПКВ = перкутанне коронарне втручання, STS – Товариство торакальних хірургів, ^а Посилання, ^b В залежності від того, що відбудеться першим, ^с Інсульт з наявністю незворотніх залишкових явищ, ниркова недостатність, пролонгована штучна вентиляція легень, глибока внутрішньогрудинна ранева інфекція, повторна операція, тривалість знаходження в стаціонарі < 6 або > 14 днів, ^d Якщо рівень креатиніну > 2 мг/дл

Таблица 32. Моделі оцінки ризику в довготривалий період (≥ 1 року)

Шкала

Група розрахунку

Включення пацієнтів

Коронарні процедури

Кількість змінних

Результат

Рекомендації

Валідовані результати

Підрахунок

Посилання а

АКШ

ПКВ

Клінічні

Анатомічні

SYNTAX

Немає, думка експерта

немає

-

0

11 (3 всього, 8 на ураження)

MACCE

І В

І В

> 50

www.syntaxscore.com

30

SYNTAX II

1800, багатоцентрове

02.2005 - 04.2007

50% АКШ 50% ПКВ

6

12

Смертність за 4 роки

ІІа В

ІІа В

< 5

-

25

ASCERT CABG

174 506, багатоцентрове

01.2002 - 12.2007

100% (і) АКШ

23

2

Смертність через > 2 роки

ІІа В

< 5

-

27

ASCERT PCI

206 081, багатоцентрове

2004 – 2007

100% ПКВ

17

2

Смертність через > 1 рік

ІІа В

< 5

-

28

Клінічна шкала SYNTAX

6508, багатоцентрове

03.2005 - 04.2007

100% ПКВ

3

11

MACE протягом 1 р. і смертність

ІІа В

< 5

-

24

ASCERT = Фонд Американської кардіологічної колегії – Спільна база даних Товариства торакальних хірургів (ACCF–STS) з порівняльної ефективності стратегій реваскуляризації; (і) АКШ = ізольоване аорто-коронарне шунтування; MACE = Основне небажане серцево-судинне явище; ПКВ = перкутанше коронарне втручання; SYNTAX = узгодженість ПКВ з імплантацією стентів TAXUS і кардіохірургії ^а Посилання