7.4 Стрес-тести для діагностики ішемії міокарда

ЕКГ проби з дозованим фізичним навантаженням

Завдяки відносній простоті та широкій доступності, проби з ДФН на тредмілі чи велоергометрі з моніторуванням ЕКГ у 12 відведеннях залишаються в арсеналі діагностичних методів (таблиця 14) для пацієнтів з підозрою на ІХС та претестовою імовірністю 15-65%, за можливості їх адекватного проведення.

Мета проведення навантажувальних проб:

Навантажувальні проби – це добре регламентована методика, яка використовується для провокації та ідентифікації ішемії міокарда більше 60 років. За цей час сама методика тестування змінилась мало, але з'явилися нові технічні можливості (апаратура) та нові показання щодо її проведення.

Тести з ДФН зараз широко використовуються для наступних цілей: діагностика ішемічної хвороби серця (ІХС) у пацієнтів з підозрою на стенокардію, оцінка функціональної тяжкості ІХС; прогнозування серцево-судинних подій; оцінка фізичної працездатності і толерантності до фізичного навантаження; оцінка симптомів, пов'язаних з виконанням навантажень; оцінка хронотропної компетенції, аритмій і реакції на лікування імплантованими пристроями; оцінка ефективності медикаментозного лікування.

Розуміння мети індивідуального тестування з ДФН дозволяє лікарю вибрати відповідну методику, що відповідає максимальній безпечності тесту та дозволяє отримати оптимальну діагностичну і прогностичну інформацію.

Протягом останніх десятиліть навантажувальні проби застосовувались не тільки з діагностичною метою, але і для оцінки КВ ризику.

Абсолютні і відносні протипоказання щодо виконання проб з навантаженням необхідні для отримання балансу між ризиком і потенційною користю від проведення тесту.

Абсолютні протипоказання:

Гострий інфаркт міокарда (ІМ) протягом перших 2 днів

Нестабільна стенокардія

Гемодинамічно нестабільні аритмії

Гострий ендокардит

Симптоматичний тяжкий аортальний стеноз

Декомпенсована серцева недостатність

Гостра легенева емболія, інфаркт легені або тромбоз глибоких вен н/кінцівок

Гострий міокардит або перикардит

Гостра розшаровуюча аневризма аорти

Фізичні обмеження, при яких неможливе безпечне і адекватне тестування.

Відносні протипоказання:

Верифікована обструкція стовбура лівої коронарної артерії

Помірний та тяжкий аортальний стеноз з невизначеною симптоматикою

Тахіаритмії з неконтрольованою частотою серцевих скорочень

Атріовентрикулярна блокада високого ступеню

Обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія з вираженим градієнтом тиску у спокої

Нещодавно перенесений інсульт або транзиторна ішемічна атака (ТІА)

Психічний розлад з обмеженою здатністю до співпраці

Початковий систолічний/діастолічний артеріальний тиск > 200/110 мм рт.ст.

Клінічні стани, що порушують інтерпретацію проби, такі, як виражена анемія, електролітний дисбаланс, гіпертиреоз.

Прийом деяких медикаментів, які ускладнюють оцінку проби (препарати дигіталісу, тощо)

Підготовка до виконання тесту з навантаженням

Завчасне визначення мети дослідження забезпечує оптимальні діагностичні результати і безпечність тестування.

Протягом 3 годин перед проведенням навантаження пацієнт не повинен вживати їжу. Для створення комфортних умов щодо виконання тесту хворим доцільно одягати зручний одяг та взуття. Лікар повинен надати докладні відомості щодо процедури тестування, результатів, можливих симптомів та ускладнень.

Проведення рутинного діагностичного тесту з ДФН не потребує відміни медикаментозної терапії, але слід пам’ятати, що деякі препарати можуть впливати на результати дослідження. Наприклад, β-блокатори зменшують приріст ЧСС і артеріального тиску (АТ) у відповідь на навантаження. У таких випадках, відсутність ішемічних реакцій під час проби не виключає можливості хибнонегативного результату тестування. За рішенням лікаря цим хворим рекомендоване повторне дослідження після 24 годинної перерви у прийомі β–блокатора, проте необхідно враховувати можливий розвиток синдрому відміни для зазначеного класу препаратів.

Перед тестуванням необхідно записати стандартну ЕКГ у 12 відведеннях у горизонтальному і сидячому положеннях пацієнта для виявлення позиційних змін та порівняння з попередніми ЕКГ. Обов'язкове вимірювання АТ. Гіпервентиляція у стані спокою може призводити до неспецифічних змін сегмента ST у деяких хворих, ці зміни можуть з’являтися і під час фізичного навантаження, як хибнопозитивна відповідь щодо виявлення ішемії. Опис ЕКГ змін, які провокуються гіпервентиляцією, рекомендовано вносити в результати дослідження. Разом з тим, експерти зазначають, що використання проби з гіпервентиляцією знижує специфічність тестування з ДФН. Цей факт став передумовою для критичних зауважень щодо доцільності системного застосування проби з гіпервентиляцією у діагностичному алгоритмі ІХС.

Обладнання Бігова доріжка (тредміл) і велоергометр є динамічними пристроями, які зазвичай використовуються для проведення тестів з ДФН. Тредміл частіше застосовують у Сполучених Штатах Америки, де їзда на велосипеді менш поширена, ніж, наприклад, у Європі. Переваги велоергометру стосуються нижчої ціни апарату, його більшої компактності та нижчого рівня шуму під час роботи. Рухи верхньої половини тулуба при велоергометрії обмежені, що полегшує вимірювання АТ і запис ЕКГ.

Оскільки деякі люди відчувають певні труднощі на біговій доріжці, пов’язані з ортопедичними проблемами, в той час, як інші змушені припиняти пробу до досягнення діагностичних критеріїв через дискомфорт і втому сідничних м’язів та нижніх кінцівок при тестуванні на велоергометрі, вигідно мати обидва прилади.

Протоколи навантажувальних проб, як правило, включають 3 етапи: початковий період («розігріву») без навантаження, ступінчате збільшення навантаження і період відновлення (реституції). Протокол навантаження обирають в залежності від мети тестування. Одним з найбільш використовуваних для тредміл-тестування є стандартний протокол Bruce Цей протокол є добре вивченим, його застосовували при виконанні багатьох опублікованих клінічних досліджень. Проте деякі експерти вважають, що він передбачає задовгу тривалість кожної стадії навантаження – 3 хвилини. Тому певні категорії пацієнтів, особливо, літні люди, з патологією опорно-рухового апарату, з ожирінням, враховуючи часовий фактор, неспроможні виконати пробу до кінця, що ускладнює чи навіть робить неможливою її наступну оцінку. Використовують також і інші протоколи дослідження. У протоколі Cornell тривалість кожної стадії навантаження становить 2 хвилини. Протоколи Naughton і Balke забезпечують більш плавне зростання потужності навантаження, що має певні переваги для літніх і ослаблених хворих.

При проведенні велоергометрії, як правило, початкова потужність становить 25 Вт, з подальшим збільшенням на 25 Вт кожні 2 або 3 хвилин, поки не будуть досягнуті кінцеві точки. Двохвилинні стадії навантаження є найбільш популярними. Пацієнтам, які не можуть пройти стрес-тестування або фармакологічні тести з візуалізацією, рекомендовані тести з 6-ти хвилинною ходою. Ці тести часто застосовуються у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю, обструктивною хворобою легень, захворюванням периферичних артерій. Після 6-ти хвилинної ходи визначають загальну пройдену відстань, наявні симптоми, реєструють ЕКГ. Відсутність ЕКГ-моніторингу під час тесту з 6-ти хвилинною ходою дещо обмежує його діагностичні можливості для виявлення ішемії та порушень ритму.

Виконання проб з ДФН повинен контролювати кваліфікований лікар. Обов'язковим є розуміння пацієнтом суті дослідження. Хоча тести з ДФН вважаються достатньо безпечними, під час їх проведення можливий розвиток ускладнень, у тому числі, і серйозних, таких як ІМ та кардіальна смерть. Тому лікар і середній медичний персонал повинні мати відповідну підготовку для надання у таких випадках кваліфікованої невідкладної допомоги, включаючи проведення серцево-легеневої реанімації. Кабінети, відведені для проведення проб з ДФН, повинні бути оснащені дефібрилятором, медикаментами і приладдям, необхідним для надання невідкладної медичної допомоги. Статистичні дані свідчать, що під час проб з ДФН частота випадків смерті або зупинки серця становить від 0 до 6, а ІМ – від 2 до 10 на 10 000 досліджень, ці показники значною мірою залежать від основного захворювання серця. Під час тесту слід проводити ретельний моніторинг ЕКГ, ЧСС, АТ. Постійний контроль ЕКГ необхідний для своєчасного виявлення порушень ритму, відхилень сегмента ST та інших маркерів ішемії міокарда.

За відсутності показань до припинення тестування (див нижче), пробу, як правило, завершують після досягнення субмаксимальної ЧСС, яка становить ~ 85 % від максимальної, обумовленої віком. Враховуючи значні відмінності щодо індивідуальних можливостей виконання фізичного навантаження, слід ретельно оцінювати стан хворого для виявлення критеріїв припинення процедури.

Типова стенокардія, яка з’являється під час тесту з навантаженням, є прямим показанням для його припинення.

Абсолютні показання до припинення тесту з ДФН:

• елевація ST-сегмента ( > 1,0 мм) у відведеннях без зубця Q після попереднього ІМ (окрім AVR, AVL і V1 );

• падіння систолічного АТ > 10 мм рт.ст., незважаючи на збільшення навантаження, що супроводжуються будь-якими іншими ознаками ішемії;

• помірна або важка стенокардія;

• симптоми, пов’язані з ЦНС (наприклад, атаксія, запаморочення, пресинкопальний стан);

• ознаки недостатньої перфузії (ціаноз або блідість);

• стійка шлуночкова тахікардія (ШТ) або інші аритмії, включаючи атріо-вентрикулярну (АВ) блокаду другого або третього ступеня;

• технічні труднощі в моніторингу ЕКГ або систолічного АТ;

• бажання пацієнта зупинитися.

Відносні показання до припинення тесту з ДФН: депресія сегмента ST – горизонтальна або косонисхідна > 2 мм, протягом 60-80 мс після точки J (кінець комплексу QRS) – у пацієнтів з підозрою на ішемію; падіння систолічного АТ > 10 мм. рт. ст., незважаючи на збільшення навантаження, за відсутності інших доказів ішемії; збільшення болю в грудях; втома, задишка, свистяче дихання, судоми ніг або кульгавість; аритмії, крім ШТ, в тому числі мультифокальні ектопії, шлуночкові триплети, суправентрикулярні тахікардії, брадиаритмії, які потенційно можуть стати більш складним або заважають стабільності гемодинаміки; гіпертензивна відповідь (систолічний АТ > 250 мм. рт. ст. або діастолічний АТ > 115 мм. рт. ст.); розвиток блокад ніжок пучка Гіса, які складно диференціювати від ШТ.

Період відновлення (реституції). У деяких випадках аномальні реакції на ДФН розвиваються із запізненням, тобто, у період реституції, тому необхідно продовжувати моніторинг основних параметрів гемодинаміки та ЕКГ протягом не менше 6-8 хвилин після припинення навантаження, а також – до повного відновлення самопочуття, значень ЧСС і АТ, транзиторних змін на ЕКГ. Тобто тривалість періоду реституції визначається за повною нормалізацією показників ЧСС і АТ, і, відповідно, подовжується за умови збереження чи появи клінічної симптоматики та змін на ЕКГ. Слід наголосити, що патологічні/ішемічні зміни на ЕКГ, в тому числі і ті, які з’являються у період реституції, можуть бути безсимптомними. Це ж стосується порушень ритму. Механічна дисфункція і електрофізіологічні порушення в ішемізованому міокарді після навантаження можуть зберігатися від кількох хвилин до кількох годин.

Оцінка навантажувального тесту включає визначення клінічних симптомів, величину виконаного навантаження, гемодинамічних параметрів та змін на ЕКГ. Важливою ознакою ішемії міокарда є поява нападу стенокардії, особливо якщо його інтенсивність вимагає припинення тесту. До числа серйозних ознак відносяться порогова величина/потужність виконаної роботи та значення порогових ЧСС і систолічного АТ. Найбільш значущими ЕКГ симптомами ішемії є депресія та елевація сегмента ST. Відповідно до традиційного визначення, навантажувальний тест вважається позитивним при появі горизонтальної або косонисхідної депресії або елевації сегмента ST з амплітудою ≥ 1 мм, тривалістю ≥ 60-80 мсек від точки J (кінця комплексу QRS), під час проби або невдовзі після її припинення.

Патологічні зміни ЕКГ під час навантаження і в реституції, що свідчать про ішемію

Відхилення від ізолінії сегмента ST є загальновизнаним критерієм ішемії міокарда. Рівень ST вимірюють стосовно сегмента PR (PQ ), що пов’язане з високою ЧСС під час навантаження, яка обумовлює складності у визначенні ізолінії (положення сегменту Т-Р). Для оцінки тесту відхилення сегмента ST визначають у одному відведенні у 3 і більше послідовних комплексах QRS протягом 60-80 мс після точки J.

Депресія сегмента ST. Стандартним критерієм позитивного тесту є горизонтальна або косонисхідна депресія сегмента ST ≥ 1 мм ( 0,1 мВ) протягом 60-80 мс після точки J. За наявності незначної депресії сегмента ST у стані спокою оцінюють його додаткове відхилення під час навантаження. Виражена косовисхідна депресія сегмента ST (> 2 мм протягом 80 мс від точки J) вважається ознакою ішемії у хворих зі стенокардією.

Елевація сегмента ST у пацієнтів з перенесеним ІМ та зубцем Q. Виникнення елевації сегмента ST (>1 мм протягом 60 мс від точки J) у відведеннях із зубцем Q є патологічною реакцією, що може свідчити про розвиток ішемії в периінфарктних зонах. Ці зміни можуть також з'являтися як реципрокні при наявності ішемії у інших ділянках.

Елевація сегмента ST у пацієнтів без попереднього ІМ. У таких пацієнтів розвиток елевації сегмента ST свідчить про виражену транзиторну ендокардіальну/субепікардіальну ішемію, імовірно пов'язану з субтотальною оклюзією у проксимальному відділі відповідної коронарної артерії. Елевація ST-сегмента частіше асоційована з анатомічно вираженою проксимальною обструкцією, ніж з коронарним спазмом.

Аритмії та порушення провідності. Суправентрикулярні аритмії, індуковані фізичним навантаженням, як правило, не пов'язані з ІХС. Вони частіше з'являються у пацієнтів похилого віку, за наявності легеневої патології, після попереднього вживання алкоголю або кофеїну. Розвиток значних шлуночкових порушень ритму під час навантаження і, особливо, у період реституції має несприятливе прогностичне значення щодо смертності. Наявність блокади лівої ніжки пучка Гіса (ЛНПГ), як правило, унеможливлює визначення ішемії міокарда під час проб з ДФН. Поява блокади ЛНПГ під час навантаження може бути як пов’язаною, так і не пов’язаною з ІХС, проте є предиктором високого ризику смерті та серйозних КВ ускладнень.

Наявна блокада правої ніжки пучка Гіса (ПНПГ) не заважає інтерпретації результатів тесту з ДФН, за виключенням відведень V1,V2 і V3, у яких депресія сегмента ST часто реєструється у стані спокою і збільшується під час навантаження, навіть за відсутності коронарної обструкції. У популяції з високим ризиком кардіальної патології розвиток блокади ПНПГ під час фізичних навантажень спостерігається значно рідше, ніж ЛНПГ, але якщо блокада ЛНПГ часто з’являється у пацієнтів з неішемічними кардіопатіями, то поява блокади ПНПГ асоціюється з ІХС, зокрема, з ураженням передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії (ПМШГ ЛКА). Виникнення АВ-блокади I ступеня може бути викликано прийомом препаратів, які уповільнюють АВ-провідність. Розвиток АВ- блокади II ступеня частіше обумовлений наявністю ІХС або стенозу аортального клапана. Ця блокада також може з'явитись внаслідок надмірно високої ЧСС. АВ-блокада III ступеня рідко з'являється під час навантаження, її виникнення також пов’язують з ішемією.

Коментар робочої групи: інформація щодо проведення діагностичних проб з ДФН наводиться за рекомендаціями «Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the American Heart Association» 2013 року (Circulation. 2013;128:873-934)

Отже, основним діагностичним ЕКГ-критерієм проби з ДФН вважають горизонтальну чи косо низхідну депресію сегмента ST >0,1 mV, тривалістю, як мінімум, 0,06-0,08 сек після точки J, в одному чи кількох ЕКГ-відведеннях. Слід зазначити, що приблизно у 15% хворих діагностичні зміни сегмента ST з’являються у період реституції. Проби з ДФН також надають додаткову інформацію щодо реакції ЧСС, АТ, появи інших клінічних симптомів та потужності виконаної роботи під час навантаження, що має як діагностичне, так і прогностичне значення.

Для одержання оптимальної діагностичної інформації, тести з ДФН доцільно проводити до появи клінічної симптоматики чи загальновизнаних критеріїв зупинки проби, а також – без попереднього прийому антиішемічних препаратів. Численні дослідження і їх мета-аналізи щодо використання проб з ДФН демонструють значну варіабельність їх діагностичної результативності при ІХС. Наприклад, депресія сегмента ST >0,1mV чи >1мм під час ДФН, визначена, як критерій позитивної проби, має чутливість і специфічність у межах 23-100% (в середньому, 68%) та 17-100% (в середньому, 77%), відповідно. Йдеться про діагностику ІХС з наявним стенозом хоча б однієї коронарної артерії >50%. Аналіз, обмежений названими дослідженнями, свідчить, що чутливість проб з ДФН складає 45-50%, а специфічність – 85-90% (таблиця 12). Важливо пам’ятати, що вказані показники дійсні для хворих з нормальною графікою ЕКГ у стані спокою. Проби з ДФН не мають діагностичної цінності за наявності блокади лівої ніжки пучка Гіса, штучного водія ритму, синдрому WPW. Хибно-позитивні результати частіше спостерігаються у хворих зі змінами на ЕКГ спокою за рахунок гіпертрофії ЛШ, електролітного дисбалансу, порушень інтравентрикулярної провідності, фібриляції передсердь і прийому препаратів дигіталісу.

Проби з ДФН мають нижчу чутливість і специфічність у жінок. Проте, одне з останніх, рандомізоване дослідження, в якому порівнювались діагностичні можливості МРТ з візуалізацією міокарда у поєднанні з навантажувальним тестом і стандартної проби з ДФН на тредмілі у жінок з підозрою на ІХС, не виявило суттєвих переваг більш дорогого і менш доступного методу МРТ щодо клінічних результатів.

У деяких пацієнтів проби з ДФН можуть бути неінформативними, наприклад, коли не вдається досягти 85% від максимальної ЧСС за відсутності симптомів і ознак ішемії, у випадках, коли можливість виконання навантаження лімітується ортопедичними чи іншими некардіальними проблемами, або коли зміни на ЕКГ носять сумнівний характер. Для таких хворих обирається альтернативний неінвазивний фармакологічний стрес-тест з візуалізацією міокарда (рис. 2). Для таких пацієнтів варіантом вибору може бути КТ-коронарографія. Крім того, «нормальна» проба з ДФН на фоні прийому антиішемічних препаратів не виключає ІХС.

Проби з ДФН можуть бути корисні для оцінки ефективності медикаментозної терапії чи реваскуляризації, а також для визначення режиму індивідуальної фізичної активності після усунення симптоматики. Для перерахованих показань проби з ДФН проводяться на фоні лікування, щоб оцінити контроль ішемії міокарда чи толерантність до фізичних навантажень. Вплив рутинних періодичних тестів з ДФН на клінічні параметри хворих офіційно не вивчався.

Таблиця 14. ЕКГ-тести з навантаженням для первинної та диференційної діагностики ІХС

Рекомендації	Клас рекомендацій	Рівень доказовості
ЕКГ проби з ДФН рекомендовані як стартові для діагностики стабільної ІХС у пацієнтів з симптомами стенокардії та середньою претестовою імовірністю захворювання (15-65%). Вони проводяться за умови відсутності прийому антиангінальних препаратів. Існують випадки, коли пацієнт не може виконувати тест з ДФН чи зміни на ЕКГ спокою роблять її інтерпретацію неможливою.	І	В
Стрес-тести з візуалізацією можуть бути рекомендовані як стартові за умови можливості їх кваліфікованого проведення	І	В
ЕКГ проби з ДФН можуть бути використані у хворих, які отримують терапію, для оцінки її ефективності	ІІа	С
Діагностичні проби з ДФН не рекомендовані у пацієнтів з депресію сегмента ST > 0,1 мм на ЕКГ у стані спокою, а також – на фоні прийому препаратів, які впливають на фазу реполяризації (дигіталіс та інші)	ІІІ	С

Стрес-тести з візуалізацією міокарда

Стрес-ехокардіографія проводиться у поєднанні з навантаженням на тредмілі або велоергометрі чи з фармакологічними агентами. Навантаження є більш фізіологічною процедурою, ніж фармакологічний тест, і забезпечує додаткову фізіологічну інформацію, таку, як тривалість і потужність навантаження, зміни ЧСС, АТ і ЕКГ. Отже, тест з навантаженням є методом вибору, якщо існує можливість його проведення (таблиця 15).

Таблиця 15. Використання стрес-тестів з навантаженням чи фармакологічними агентами у комбінації з методами візуалізації

Рекомендації	Клас рекомендацій	Рівень доказовості
У пацієнтів без типової стенокардії для встановлення діагнозу, як стартові, рекомендовані тести з візуалізацією, коли претестова імовірність захворювання складає 66-85% чи ФВ ЛШ <45%	І	В
Проби з візуалізацією рекомендовані пацієнтам зі змінами на ЕКГ спокою. Вони дозволяють правильно оцінити динаміку ЕКГ під час стрес-тесту	І	В
Тестування з використанням фізичного навантаження має переваги перед використанням фармакологічних проб, і тому рекомендоване у випадках, коли можливе його проведення.	І	С
Стрес-тести з візуалізацією міокарда доцільні у симптомних пацієнтів після попередньої реваскуляризації міокарда (ЧКВ чи АКШ)	ІІа	В
Стрес-тести з візуалізацією міокарда доцільні при визначенні функціональної значущості помірно виражених уражень на коронарних ангіограмах	ІІа	В

З іншого боку, фармакологічні тести мають переваги, коли є значні порушення скоротливості стінок ЛШ у стані спокою (добутамін – для визначення життєздатного міокарда), а також у пацієнтів, які не можуть адекватно виконувати фізичні навантаження. До недавнього часу індуковані аномалії скоротливості стінок ЛШ, виявлені під час стрес-ЕхоКГ, розцінювали як маркер ішемії (невідповідності між кровопостачанням і потребами міокарда). Основна інформація щодо результативності методу була отримана з використанням саме такого стандарту, проте відповідні показники чутливості і специфічності (таблиця 12) розраховувались на основі результатів старих досліджень, які проводились у той час, коли проби з контрастом не мали широкого застосування у клінічній практиці.

Засобом вибору для фармакологічних проб, які провокують дисбаланс між кровопостачанням і потребами міокарда, є добутамін. ЕхоКГ з контрастуванням міокарда (мікровезикули) дозволяє оцінити міокардіальну перфузію, поза визначенням скоротливості стінок ЛШ. Можливе використання обох варіантів фармакологічного впливу добутаміну як вазодилататора, так і інотропного агента. Зазначений метод не дуже широко застосовується в клініці.

Застосування контрасту можливе у всіх пацієнтів (без протипоказань) при усіх методиках стрес-ЕхоКГ у випадках, коли 2 або більше послідовних сегменти (17-сегментна модель ЛШ) погано візуалізуються у стані спокою. Використання контрасту покращує не тільки якість зображення, але і точність виявлення ІХС. Тканинний Doppler та дослідження в режимі стрейн рейт також підвищують діагностичну результативність стрес-ЕхоКГ за рахунок більших можливостей щодо виявлення ішемії.

Сцинтіграфія міокарда (однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (ОФЕКТ) і позитрон-емісійна томографія (ПЕТ)). Для проведення ОФЕКТ у якості радіонуклідного маркеру найчастіше використовується технецій-99m. Дослідження може проводитись у поєднанні з навантажувальним тестом на велоергометрі чи тредмілі (таблиця 15). Талій-201 асоціюється з більш високою радіоактивністю і на теперішній час використовується рідше. Нові апарати для ОФЕКТ дають значно менше радіаційне навантаження.

Незалежно від використаних радіофармацевтичного засобу і типу апаратури, метод ОФЕКТ визначає перфузію міокарда – зображення отримують в результаті регіонального поглинання радіонуклідного маркера, інтенсивність якого відображає регіональну перфузію міокарда. При цьому, міокардіальна гіпоперфузія характеризується зменшенням поглинання маркера під час навантаження у порівнянням зі станом спокою. Підвищене поглинання радіонуклідного агента легеневою тканиною свідчить про стрес-індуковану дисфункцію ЛШ у пацієнтів з тяжкою ІХС. Як і всі стрес-тести з візуалізацією міокарда, ОФЕКТ має вищу чутливість щодо виявлення ІХС у порівнянні зі звичайними пробами з ДФН (таблиця 12). Транзиторна ішемічна дилатація і зниження після стрес-тесту ФВ ЛШ не стосуються параметрів міокардіальної перфузії, проте вони є важливими предикторами тяжкого ураження коронарних артерій. Проведення фармакологічних стрес-тестів із сцинтіграфією перфузії міокарда показано пацієнтам, які не спроможні адекватно виконати пробу з ДФН. Аденозин може викликати бронхоспазм у хворих з бронхіальною астмою за рахунок активації А1, А2В або А3 рецепторів, на додаток до А2А аденозинових рецепторів, які активуються гіперемією. Ці обмеження не залежать від методу візуалізації, для таких випадків у якості фармакологічних стресових агентів використовуються добутамін чи регаденосон (regadenoson), селективний агоніст А2А рецепторів.

Сцинтіграфія перфузії міокарда з використанням позитронно-емісійної томографії (ПЕТ) має переваги перед ОФЕКТ у виявленні стабільної ІХС за рахунок якості зображення, чітких критеріїв інтерпретації результатів, діагностичної цінності. Проте ОФЕКТ-сканери і відповідні радіоактивні маркери більш доступні та дешеві, ніж апаратура і радіомаркери (82Rb, 13N-аміак), які використовуються для ПЕТ. Тому метод рідше, ніж інші візуалізаційні стрес-тести використовується для діагностики стабільної ІХС. ПЕТ має унікальну можливість вимірювати регіональний міокардіальний кровотік у мл/хв/г, що дозволяє виявляти мікроваскулярну ІХС.

Магнітно-резонансна комп’ютерна томографія (МРТ). МРТ стрес-тести у поєднанні з добутаміном допомагають виявити реґіонарні порушення скоротливості стінок ЛШ, індуковані ішемією. За профілем безпеки методика аналогічна стрес-ЕхоКГ з добутаміном. Вона може бути корисною для хворих з субоптимальним акустичним «вікном», особливо, за наявності протипоказань щодо проведення фармакологічної проби з аденозином.

Визначення перфузії за допомогою МРТ використовується частіше, ніж стрес-МРТ з добутаміном. Дослідження останніх років підтвердили достатню діагностичну цінність методу МРТ (1,5 Tesla (T)), яка цілком відповідає результатам вищенаведених радіонуклідних методів.

Нещодавно були переглянуті протоколи стрес-тестів з візуалізацією. Аналізували можливості як візуальної ідентифікації низького сигналу на ділянках зі зниженою перфузією, так і комп’ютерного визначення відхилення міокардіального сигналу, який посилюється після першого пасажу відповідного фармакологічного агента. Кількісна оцінка перфузії міокарда за допомогою МРТ добре корелює з показниками фракційного резерву кровотоку (ФРК). Хоча використання апаратів МРТ високої потужності (3,0 Т) не дуже розповсюджене, вони мають кращі діагностичні характеристики, ніж прилади на 1,5 Т.

Гібридні методики дослідження з поєднанням візуалізаційних методів ОФЕКТ/КТ, ПЕТ/КТ, ПЕТ/МРТ на теперішній час виконуються тільки у кількох центрах. Гібридні методики візуалізації – це новаційні технології, які об’єднують функціональні і анатомічні показники, що виглядає дуже перспективним для майбутнього клінічного впровадження. Хоча досвід застосування гібридних методів сьогодні обмежений, вони демонструють більш високу діагностичну результативність. Існують окремі повідомлення, які вказують на можливості гібридних методик щодо визначення прогностичних показників.