7.2 Неінвазивні кардіологічні дослідження

Хоча існує багато методів неінвазивних досліджень, які використовуються для підтвердження діагнозу стабільної ІХС, оптимальне застосування наявних ресурсів потребує попереднього визначення показника претестової імовірності захворювання, що базується на простих клінічних даних. Після встановлення діагнозу ІХС подальша курація хворого значною мірою залежить від тяжкості симптомів, ризику кардіоваскулярних ускладнень і побажань самого пацієнта. Йдеться про вибір між виключно медикаментозною терапією чи реваскуляризацією, з відповідним визначенням типу останньої. Існує усього кілька рандомізованих досліджень, які оцінювали результати діагностичних тестів, тому їх класифікація за рівнем доказовості базується на даних нерандомізованих досліджень і мета-аналізах цих же досліджень.

Базові дослідження

Перед проведенням будь-якого тестування необхідно оцінити загальний статус пацієнта, наявність супутніх захворювань і провести опитування щодо якості життя (наприклад, за анкетою «QoL»). Якщо попередня оцінка стану здоров’я пацієнта робить перспективу реваскуляризації малоімовірною, подальше обстеження хворого доцільно скоротити до клінічно необхідного мінімуму, при цьому потрібно призначити відповідну терапію, з можливим пробним призначенням антиангінальних препаратів, навіть якщо діагноз стабільної ІХС не повністю підтверджений.

Базове (першої лінії) дослідження пацієнтів з підозрою на стабільну ІХС включає загальний та біохімічний аналізи крові (таблиця 6), ЕКГ у стані спокою (таблиця 8), можливо – амбулаторне моніторування ЕКГ (якщо є вірогідність, що клінічна симптоматика обумовлена пароксизмальними порушеннями ритму) (таблиця 10), ЕхоКГ у стані спокою (таблиця 9), у вибраних хворих – рентгенографія грудної клітини (таблиця 11). Таке дослідження може проводитись амбулаторно.

Лабораторні дослідження крові

Лабораторні дослідження використовуються для визначення можливих причин ішемії, виявлення кардіоваскулярних ФР та пов’язаних з ними показників, а також для оцінки прогнозу.

Рівень гемоглобіну як частина загального аналізу крові, гормони щитоподібної залози (при підозрі на її захворювання) надають інформацію щодо можливих причин ішемії. Додаткову інформацію щодо прогнозу може надати загальний аналіз крові з визначенням кількості лейкоцитів та рівня гемоглобіну.

Кожен хворий з підозрою на ІХС потребує визначення рівня глюкози (натще) і глікозильованого гемоглобіну (HbA1c). Якщо обидва показники неінформативні, рекомендовано провести тест на толерантність до глюкози. Інформація щодо обміну глюкози є важливою, оскільки добре відомий зв’язок між кардіоваскулярними (КВ) ускладненнями та ЦД. Крім того, підвищення глюкози натще та постпрандіальна глікемія є предикторами несприятливого прогнозу при стабільній ІХС, незалежно від інших загальновизнаних ФР. Рівень HbA1c є предиктором прогнозу хворих, незалежно від наявності ЦД.

Коментар робочої групи: Обстеження та лікування пацієнтів з ЦД проводиться відповідно до положень Наказів МОЗ України № 1021від 29.12.2014  "Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 1 типу у молодих людей та дорослих" та № 1118 від 21.12.2012  "Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу».

Показники ліпідного обміну, включаючи загальний холестерин (ЗХС), холестерин ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ), холестерин ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) і тригліцериди (ТГ), рекомендовано визначати у всіх хворих з підозрою чи встановленим діагнозом ІХС для оцінки ризику та контролю щодо потреб терапії.

Для оцінки ефективності лікування та виявлення нових випадків ЦД рекомендується проводити повторні аналізи параметрів ліпідного та вуглеводного обміну (таблиця 7). Оскільки на теперішній час немає доказів щодо оптимальних строків проведення таких обстежень, їх рекомендується проводити з частотою 1 раз на рік.

Ниркова дисфункція, асоційована з гіпертензією, ЦД чи реноваскулярним захворюванням, має негативний вплив на прогноз хворих зі стабільною ІХС. У зв’язку з цим, рекомендовано визначати базову функцію нирок за показником швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) з використанням формули Cockcroft-Gault

ШКФ (мл/хвилину) = 1,228 х (140-вік) х маса тіла ;

Креатинін плазми (ммоль/л)

для жінок отриманий показник слід помножити на 0,85.

При підозрі на нестабільність перебігу ІХС необхідно визначати біохімічні маркери ушкодження міокарда (тропонін І або тропонін Т), використовуючи чутливий чи ультрачутливий кількісний аналіз. Якщо рівень тропоніну підвищений, наступна курація хворого повинна проводитись за відповідними рекомендаціями щодо лікування ГКС без елевації сегмента ST. Оскільки тропоніни відіграють основну роль у ідентифікації нестабільності, їх визначення показане усім пацієнтам, що госпіталізуються у зв’язку з симптомами ІХС. Разом з тим, у більшості хворих зі стабільним перебігом захворювання рівні тропонінів достатньо низькі, навіть при використанні високо чутливого кількісного аналізу. Тому при звичайному обстеженні амбулаторних пацієнтів зі стабільною ІХС їх визначення не рекомендоване.

Існують дані, що підвищений рівень С-реактивного протеїну (СРП, hs-CRP), виміряного високо чутливим методом, асоціюється зі зростанням ризику КВ ускладнень у хворих з ІХС. Проте останній аналіз 83 досліджень виявив відсутність чіткого взаємозв’язку між СРП і прогнозом пацієнтів зі стабільною ІХС, тому рутинне визначення цього параметру на теперішній час не рекомендоване.

Деякі інші біомаркери можуть мати додаткове прогностичне значення, але недостатність доказів не дозволяє рекомендувати визначення натрійуретичного пептиду, показників гемостазу, генетичне тестування у звичайній практиці ведення хворих зі стабільною ІХС.

Електрокардіограма у стані спокою (ЕКГ)

ЕКГ у стані спокою з використанням 12 стандартних відведень – обов’язкове дослідження для усіх пацієнтів з підозрою на ІХС. Нормальна ЕКГ у стані спокою – не рідкість навіть у хворих з тяжкою стенокардією, але вона не виключає діагнозу ішемії. Разом з тим, на ЕКГ можуть реєструватись ознаки ІХС – такі, як рубцеві зміни після інфаркту міокарда (ІМ) чи порушення реполяризації.

ЕКГ може допомогти в уточненні діагнозу. Наприклад, якщо під час болю, як прояв ішемії, реєструються динамічні зміни сегмента ST. ЕКГ під час або одразу після ангінозного нападу допомагає у діагностиці вазоспазму, оскільки повернення сегмента ST до ізолінії дещо запізнюється відносно зникнення болю. На ЕКГ можна виявити інші зміни, такі як гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ), блокади лівої і правої ніжок пучка Гіса, синдром преекзитації, аритмії, порушення провідності. При виборі методів подальшого дослідження чи індивідуальному контролі терапії ця інформація може допомогти у визначенні механізмів, відповідальних за біль у грудях (наприклад, фібриляція передсердь може супроводжуватись дискомфортом у грудній клітці без ураження епікардіальних коронарних судин). ЕКГ спокою має значення для стратифікації ризику, як зазначено далі.

Ехокардіограма у стані спокою (ЕхоКГ) 2-вимірна, Doppler трансторакальна ЕхоКГ у стані спокою надає інформацію про структури і функцію серця. Хоча функція лівого шлуночка (ЛШ) у таких пацієнтів часто нормальна, можуть спостерігатись регіональні порушення скоротливості стінок, що підвищує вірогідність ІХС. За допомогою ЕхоКГ виявляється інша патологія така, як клапанні вади (аортальний стеноз) чи гіпертрофічна кардіоміопатія, що є альтернативною причиною клінічної симптоматики. Вимірюється глобальна функція ЛШ – важливий прогностичний чинник для пацієнтів зі стабільною ІХС. ЕхоКГ особливо корисна за наявності серцевих шумів, перенесеного ІМ та симптомів серцевої недостатності.

Після ЕхоКГ за відповідних технічних умов (датчик, кваліфікований спеціаліст) доцільно зробити ультразвукове дослідження сонних артерій. Виявлення потовщення комплексу інтима-медіа чи бляшок у відповідних судинах означає наявність системного атеросклерозу, що є показанням для подальшої превентивної терапії та підвищує імовірність ІХС.

Doppler ЕхоКГ та дослідження в режимі стрейн рейт (strain rate) допомагають виявити серцеву недостатність зі збереженою фракцією викиду, що пояснює симптоматику, викликану фізичною активністю. Порушення діастолічного наповнення є першою ознакою активної ішемії і може вказувати на мікроваскулярну дисфункцію у пацієнтів із скаргами на задишку, як можливий еквівалент стенокардії.

Хоча діагностична значимість ЕхоКГ у хворих зі стенокардією здебільшого стосується особливих підгруп, визначення функції ЛШ є важливим показником для стратифікації ризику у всіх пацієнтів. Тому ЕхоКГ (чи альтернативні методи оцінки функції ЛШ, якщо ЕхоКГ недостатньо якісна) рекомендовані для початкового обстеження усім хворим з симптомами стабільної ІХС.

Повторні/регулярні ЕхоКГ у таких хворих, за відсутності ускладнень ІХС чи зміни клінічного стану, не показані.

Таблиця 6/7. Лабораторні дослідження для хворих зі стабільною ІХС

Рекомендації	Клас рекомендацій	Рівень доказовості
При підозрі на клінічну нестабільність чи ГКС – повторні визначення тропоніну	І	А
Усім пацієнтам – загальний аналіз крові, включаючи визначення гемоглобіну і підрахунок лейкоцитів	І	В
Для скринінгу пацієнтів з підозрою на ЦД 2 типу – рівень глікемії натще та глікозильований гемоглобін	І	В
Усім пацієнтам – визначення креатиніну і ниркової функції (кліренс креатиніну)	І	В
Усім пацієнтам – визначення ліпідного профілю натще, включаючи ХС ЛПНЩ	І	С
При підозрі на порушення з боку щитовидної залози – визначення її функції	І	С
Контроль печінкових ферментів у пацієнтів, які приймають статини	І	С
Контроль креатинкінази у пацієнтів з ризиком або симптомами можливої міопатії на фоні прийому статинів	І	С
Натрійуретичний пептид В типу при підозрі на серцеву недостатність	ІІа	С
Усім пацієнтам – щорічний контроль креатиніну, ліпідів та показників вуглеводного обміну	І	С

Таблиця 8. ЕКГ у стані спокою – для хворих зі стабільною ІХС

Рекомендації	Клас рекомендацій	Рівень доказовості
Усім пацієнтам – ЕКГ у стані спокою	І	С
Усім пацієнтам – ЕКГ під час чи одразу після нападу стенокардії для виключення клінічної нестабільності	І	С

Таблиця 9. ЕхоКГ для хворих зі стабільною ІХС

Рекомендації	Клас рекомендацій	Рівень доказовості
Усім пацієнтам – ЕхоКГ з метою: а) виключення альтернативних діагнозів щодо стенокардії; б) ідентифікація порушень регіональної скоротливості, обумовлених ІХС в) визначення ФВ ЛШ для стратифікації ризику г) оцінка діастолічної функції ЛШ	І	В
Ультразвукове дослідження сонних артерій для визначення показника товщини інтими-медіа чи виявлення атеросклеротичних бляшок у пацієнтів з підозрою на ІХС	ІІа	С

Таблиця 10. Амбулаторне моніторування ЕКГ для хворих зі стабільною ІХС

Рекомендації	Клас рекомендацій	Рівень доказовості
Амбулаторне моніторування ЕКГ показане пацієнтам зі стабільною ІХС при підозрі на наявність аритмії	І	С
Амбулаторне моніторування ЕКГ може розглядатись у пацієнтів з підозрою на вазоспастичну стенокардію	ІІа	С

Таблиця 11. Рентгенівське дослідження грудної клітки для хворих зі стабільною ІХС

Рекомендації	Клас рекомендацій	Рівень доказовості
Дослідження рекомендоване за наявності атипової симптоматики чи підозрі на захворювання дихальної системи	І	С
При підозрі на серцеву недостатність	ІІа	С

Метод магнітно-резонансної томографії у стані спокою (МРТ)

Метод використовується для виявлення структурних аномалій серця та оцінки функції ЛШ. Він рекомендований пацієнтам без протипоказань до МРТ, у яких, незважаючи на застосування контрасту, трансторакальна ЕхоКГ недостатньо інформативна (як правило, у зв’язку з параметрами акустичного «вікна»).

Амбулаторне (холтерівське) моніторування ЕКГ (АМЕКГ)

Амбулаторне моніторування ЕКГ може реєструвати епізоди ішемії міокарда під час звичайної денної активності хворих, проте метод значно поступається стрес-тестуванню щодо діагностичних можливостей. Також немає ніяких доказів щодо доцільності використання АМЕКГ з метою підвищення якості оцінки прогнозу у пацієнтів зі стабільною ІХС. Разом з тим, АМЕКГ є інформативним у хворих з аритміями та підозрою на вазоспастичну стенокардію.

Рентгенографія грудної клітини (РГК)

Метод часто застосовується у пацієнтів з болем у грудях, проте при стабільній ІХС він не дає специфічної інформації ні для діагностики, ні для стратифікації ризику. У деяких випадках РГК може бути корисною для оцінки стану хворих з підозрою на серцеву недостатність, а також при легеневій патології, яка часто супроводжує ІХС чи для виключення інших причин болю у грудній клітці атипового характеру.