7. Группы препаратов, которые я выбрала для фармакотерапии данного больного. Обоснуйте свой выбор с учетом индивидуального этиопатогенеза и функционального состояния организма пациента.
Антиангинальные средства
Антиангинальные (антиишемические) ЛС — это препараты, обладающие свойством предупреждать или купировать приступы стенокардии и уменьшать другие проявления преходящей ишемии миокарда. Это основная группа ЛС, которые используются для лечения больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения. Действие всех антиангинальных ЛС при ИБС основано на гемодинамической разгрузке миокарда и изменении соотношения потребления миокардом кислорода и реальным коронарным кровообращением. Нитраты являются в настоящее время основными ЛС, которые используются для купирования и профилактики приступов стенокардии. Механизм действия нитратов на гладкомышечные клетки сосудистой стенки тесно связан с функцией эндотелия. У больных ИБС резко снижена продукция эндотелиального расслабляющего фактора (NО) и других дилатирующих факторов и, наоборот, повышена продукция вазоконстрикторных субстанций. Это один из главных факторов, способствующих нарушению коронарного кровотока и прогрессированию заболевания. Органические нитраты (эфиры фосфорной кислоты) при парентеральном введении или сублингвальном применении быстро проникают внутрь сосудистого эндотелия и гладкомышечной клетки, являясь источником экзогенного оксида азота (NО). Включаясь таким образом в клеточный метаболизм, они обеспечивают релаксацию сосудов и в известной степени угнетают процесс агрегации тромбоцитов . Характерно, что для внутриклеточного превращения органических нитратов в оксид азота (NО) требуются соединения, содержащие сульфгидрильные (SH) группы (цистеин). Под действием нитратов происходит также умеренная дилатация артерий и артериол, снижение ОПСС и величины постнагрузки. Однако этот эффект достигается, как правило, при более высоких концентрациях нитратов, чем при венодилатирующем эффекте: максимальное расширение вен происходит уже после сублингвального применения 0,1–0,2 мг нитроглицерина, тогда как расширение артериол — при приеме 0,4–0,6 мг нитроглицерина. Прием нитратов закономерно сопровождается увеличением коронарного кровотока. Это происходит преимущественно за счет уменьшения КДО и КДД ЛЖ, что сопровождается уменьшением диастолического напряжения стенки желудочка, увеличением градиента давления и, соответственно, величины коронарного кровотока
Антитромбоцитарная терапия
Антитромбоцитарная терапия проводится с целью профилактики “обострений” ИБС, а также возникновения нестабильной стенокардии и ИМ. Она направлена на предотвращение пристеночного тромбообразования и, в известной степени, на сохранение целостности фиброзной оболочки атеросклеротической бляшки.
В 2002 г. были опубликованы результаты крупного метаанализа по оценке эффективности антитромбоцитарных препаратов, охватившего 287 исследований более чем 200 тыс. пациентов с высоким риском развития сосудистых осложнений. Показано, что назначение антиагрегантов снижает суммарный риск развития сосудистых событий примерно на 1/4, нефатального инфаркта миокарда — на 1/3, нефатального инсульта — на 1/4, острой сосудистой смерти — на 1/6. Снижение абсолютного риска развития сосудистых осложнений на фоне лечения антитромбоцитарными препаратами на протяжении 2 лет среди лиц, перенесших инфаркт миокарда, составило 36 на 1000 пациентов; у больных острым инфарктом миокарда, получавших лечение в течение 1 мес., — 38 на 1000; у пациентов, перенесших инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения и лечившихся в течение 2 лет, — 36 на 1000; у лиц с острым инсультом, получавших лечение в течение 3 нед., — 9 на 1000. Применение непрямых антикоагулянтов оправданно у пациентов высокого риска сосудистых осложнений (с перенесенным крупноочаговым инфарктом миокарда передней локализации, при наличии сердечной недостаточности, признаков внутрисердечного тромбоза, эпизодов тромбоэмболических осложнений в анамнезе, мерцательной аритмии, тромбоза глубоких вен голеней), а также в других клинических ситуациях.
Ингибиторы АПФ
Ингибиторы АПФ в последнее время все шире используются в лечении больных ИБС с целью профилактики прогрессирования дисфункции ЛЖ. Они особенно показаны больным, перенесшим ИМ и имеющим признаки снижения насосной функции сердца. В этих случаях ингибиторы АПФ прежде всего оказывают влияние на гемодинамику. Они способствуют нормализации (или оптимизации) АД, уменьшают преднагрузку и постнагрузку, в известной степени устраняют констрикцию коронарных сосудов, повышают экскрецию натрия и воды, уменьшая продукцию альдостерона, устраняют прямое токсическое действие ангиотензина II и катехоламинов на миокард. Помимо этого, ингибиторы АПФ ограничивают влияние ангиотензина II на процесс атерогенеза, миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток, гиперплазию сосудистой интимы и улучшают функцию эндотелия, повышая продукцию оксида азота и других вазодилатирующих субстанций. Ингибиторы АПФ способствуют стабилизации атеросклеротической бляшки и уменьшению частоты возникновения острого коронарного синдрома. По данным нескольких широкомасштабных контролируемых клинических исследований (SAVE, АIRЕ, ТRAZU, ХЕАRТ, SОLVD), применение ингибиторов АПФ у больных, перенесших ИМ, приводит к достоверному уменьшению числа повторных ИМ и эпизодов нестабильной стенокардии, частоты развития сердечной недостаточности и общей летальности больных.
Блокаторы кальциевых каналов
Блокаторы кальциевых каналов, или антагонисты кальция (АК) – это лекарственные вещества, тормозящие вход ионов кальция внутрь клеток по кальциевым каналам.
Кальциевые каналы представляют собой белковые образования, через которые по направлению в клетку и из клетки двигаются ионы кальция. Эти заряженные частицы участвуют в образовании и проведении электрического импульса, а также обеспечивают сокращение мышечных волокон сердца и сосудистых стенок.
Антагонисты кальция активно используются в терапии ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и нарушений сердечного ритма.
Механизм действия
Эти препараты замедляют поступление кальция в клетки. При этом расширяются коронарные сосуды, улучшается кровоток в сердечной мышце. В результате улучшается снабжение миокарда кислородом и выведение из него продуктов обмена веществ.
Снижая частоту сокращений сердца и сократимость миокарда, АК уменьшают потребность сердца в кислороде. Эти лекарства улучшают диастолическую функцию миокарда, то есть его способность расслабляться.
АК расширяют периферические артерии, способствуя снижению артериального давления.
Некоторые средства из этой группы (верапамил, дилтиазем) имеют антиаритмические свойства.
Эти препараты уменьшают агрегацию («склеивание») тромбоцитов, препятствуя образованию тромбов в коронарных сосудах. Они проявляют антиатерогенные свойства, улучшая показатели холестеринового обмена. АК защищают клетки, подавляя процессы перекисного окисления липидов и замедляя выход в цитоплазму опасных лизосомальных фер Показания к применению
Стенокардия напряжения
Для длительной терапии стенокардии напряжения применяются верапамил и дилтиазем. Они наиболее показаны у молодых больных, при сочетании стенокардии с синусовой брадикардией, артериальной гипертензией, бронхиальной обструкцией, гиперлипидемией, дискинезией желчевыводящих путей, склонностью к диарее. Дополнительными показаниями к выбору этих препаратов являются облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и цереброваскулярная недостаточность.
Блокаторы кальциевых каналов обзор препаратовВо многих случаях показана комбинированная терапия, сочетающая дилтиазем и бета-адреноблокаторы. Сочетание АК с нитратами не всегда эффективно. Комбинация бета-блокаторов и верапамила может применяться с большой осторожностью, чтобы избежать возможной выраженной брадикардии, артериальной гипотонии, нарушения сердечной проводимости и снижения сократимости миокарда.
Инфаркт миокарда .
Можно считать целесообразным применение дилтиазема у больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда («инфаркт миокарда без зубца Q»), если отсутствует недостаточность кровообращения, а фракция выброса превышает 40%.
При трансмуральном инфаркте миокарда («с зубцом Q») АК не показаны.
Гипертоническая болезнь
АК способны вызывать обратное развитие гипертрофии левого желудочка, защищают почки, не вызывают нарушений обмена веществ. Поэтому они широко используются в терапии гипертонической болезни. Особенно показаны производные нифедипина II поколения (амлодипин).
Эти препараты особенно показаны при сочетании артериальной гипертензии со стенокардией напряжения, нарушениями липидного обмена, обструктивными заболеваниями бронхов. Блокаторы кальциевых каналов обзор препаратовОни помогают улучшить функцию почек при диабетической нефропатии и хронической почечной недостаточности.
Препарат «Нимотоп» особенно показан при сочетании гипертензии и цереброваскулярной недостаточности. При нарушениях ритма и гипертонии особенно рекомендуют использовать препараты групп верапамила и дилтиазема.
Нарушения сердечного ритма
В лечении аритмий применяются средства из групп верапамила и дилтиазема. Они замедляют проводимость сердца и снижают автоматизм синусового узла. Эти медикаменты подавляют механизм re-entry при суправентрикулярных тахикардиях.
АК применяются для купирования и профилактики приступов суправентрикулярной тахикардии. Они также помогают снизить частоту сокращений сердца при фибрилляции предсердий. Назначаются эти медикаменты и для лечения суправентрикулярной экстрасистолии.
При желудочковых нарушениях ритма АК неэффективны.
Антикоагулянты.
Антикоагулянты по механизму действия подразделяются на препараты прямого и непрямого действия.
Механизм действия препаратов прямого действия основан прежде всего на связывании его с антитромбином III - ингибитором активированных факторов свертывания крови: тромбина, IXa, Xa, XIa, XIIa (особенно важной является способность ингибировать тромбин и активированный фактор X).
Увеличивает почечный кровоток; повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность мозговой гиалуронидазы, активирует липопротеинлипазу и обладает гиполипидемическим действием.
Снижает активность сурфактанта в легких, подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона. В результате взаимодействия с ферментами может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга, пепсиногена, ДНК-полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы, пируваткиназы, РНК-полимеразы, пепсина.
У больных с ИБС (в комбинации с АСК) снижает риск развития острых тромбозов коронарных артерий, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Уменьшает частоту повторных инфарктов и летальность больных, перенесших инфаркт миокарда.
Антикоагулянты непрямого действия — производные оксикумарина, индандиона, конкурентно ингибируют редуктазу витамина К, чем тормозят активирование последнего в организме и прекращают синтез К-витаминзависимых плазменных факторов гемостаза — II, VII, IX, X.
Гиполипидемическая терапия
Гиполипидемическая терапия - уменьшение летальности от осложнений ИБС и частоты развития ИМ происходит пропорционально снижению уровня ХС и ХС ЛНП. Успешная коррекция нарушений липидного обмена, вместе с воздействиями на другие ФР ИБС, существенно улучшает результаты назначаемой антиангинальной терапии и заметно улучшает качество жизни больных ИБС.
Диуретики
Диуретики- ЛС, которые оказывают избирательное действие на почки, вследствие чего угнетается реабсорбция Nа+ и/или воды в канальцах и усиливается диурез. Диуретики издавна применяются для лечения больных ХСН. Их эффективность при сердечной декомпенсации связана главным образом с уменьшением ОЦК, снижением ОПСС и притока крови к сердцу и, следовательно, величины пред- и постнагрузки. Таким образом, под влиянием диуретиков происходит преимущественно гемодинамическая разгрузка сердца. При наличии задержки жидкости, сопровождающейся застоем крови в легких или периферическими отеками, диуретики являются необходимым компонентом симптоматического лечения сердечной недостаточности. Их применение приводит к быстрому уменьшению одышки и увеличению толерантности к физической нагрузке (класс рекомендации I, уровень доказанности А).Диуретики уменьшают преднагрузку и постнагрузку на сердце, устраняют застойные явления во внутренних органах и периферические отеки. Эффективность их действия зависит от того, на какой отдел нефрона они воздействуют. Наиболее мощными диуретиками являются фуросемид и урегит, так как действуют на всем протяжении петли Генле, где происходит основная реабсорбция натрия. Менее выражен эффект тиазидовых диуретиков, оказывающих свое действие лишь в кортикальном сегменте петли Генле. Антагонисты альдостерона обладают слабой диуретической активностью, однако в отличие от других диуретиков они задерживают калий в организме.
Ноотропы
Основными механизмами действия ноотропных средств считаются влияние на метаболические и биоэнергетические процессы в нервной клетке и взаимодействие с нейромедиаторными системами мозга. Доказано, что ноотропы активируют аденилатциклазу, повышают её концентрацию в нейроне. А повышенный уровень циклического АМФ (каскадом мало изученных на сегодня внутриклеточных реакций) ведёт через изменение потока внутриклеточных ионов K+ и Ca2+ к ускоренному высвобождению медиатора (серотонина) из сенсорного нейрона. Помимо этого, активированная аденилатциклаза поддерживает стабильность выработки в клетке АТФ без участия кислорода, а в условиях гипоксии переводит метаболизм мозга в оптимально сохраняемый режим. Коррекция ноотропами нарушенной функции интеллекта, в первую очередь памяти, активацией интегративных функций мозга нужна, с одной стороны, для повышения творческой активности человека в пожилом возрасте и в старости, а с другой — для восстановления задержки умственного развития детей. Производители нейрометаболических стимуляторов заявляют, что их препараты хорошо проникают через ГЭБ, повышают скорость утилизации глюкозы (особенно в коре головного мозга, подкорковых ганглиях, гипоталамусе и мозжечке), улучшают обмен нуклеиновых кислот, активируют синтез АТФ, белка и РНК.