3. Токолитическая терапия

Токолиз при угрожающих преждевременных родах направлен на подготовку плода к преждевременному рождению, что заключается в проведении профилактики РДС плода и переводе беременной перинатальный центр (лечебное учреждение 3-4 группы).

Общие противопоказания к проведению токолиза:

Акушерские противопоказания:

• хориоамнионит;

• отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кювелера);

• состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология матери).

Противопоказания со стороны плода:

• пороки развития, несовместимые с жизнью;

• антенатальная гибель плода.

Выбор токолитика

В настоящее время наиболее популярными токолитиками являются селективные β2-адреномиметики, блокаторы рецепторов окситоцина и блокаторы кальциевых каналов.

Селективные β2-адреномиметики

Препараты этой группы являются наиболее изученным в плане материнских и перинатальных эффектов. Их представителями в нашей стране являются гексопреналина сульфат (гинипрал, ипрадол) и фенотерол (партусистен, беротек). При использовании этих препаратов релаксация миометрия достигается связыванием их с β2-адренергическими рецепторами и повышением уровней внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата, что, в свою очередь, активирует протеинкиназу. Инактивирует легкоцепочечную миозинкиназу и подавляет сократительную активность миометрия.

Противопоказания для использования β-адреномиметиков:

• сердечно-сосудистые заболевания матери (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма);

• гипертиреоз;

• закрытоугольная форма глаукомы;

• инсулинзависимый сахарный диабет;

• дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки.

Побочные эффекты:

• со стороны матери: тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, нервозность/беспокойство, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отек легких;

• со стороны плода:тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.

NB! Частота побочных эффектов зависит от дозы β2-адреномиметиков. При появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть снижена, при появлении загрудинных болей введение препарата необходимо прекратить.

Рекомендуемые схемы:

Гексопреналина сульфат - (гинипрал, ипрадол)

 острый токолиз следует начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора, в течение 5-10 минут с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин;

Rp.: Sol. Hexoprenalini sulfatis 10 mkg – 2 ml

Sol. Natrii chloridi 0.9% - 10 ml

D.S. внутривенно болюсно в течение -10 минут далее со скоростью 0,3 мкг/мин

 при проведении длительного токолиза рекомендуемая доза гексопреналина сульфат- 0,075 мкг/мин. Максимальная суточная доза 430 мкг. При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий разводят 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Приготовленный раствор вводят в/в капельно. Расчет дозы 0,3 мкг/мин соответствует: 1 ампула (25 мкг) - 120 капель в минуту, 2 ампулы (50 мкг) - 60 капель в минуту и т.д.;

 при использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения 0,075 мкг/мин;

 Rp.: Sol. Hexoprenalini sulfatis 75 mkg – 6 ml

Sol. Natrii chloridi 0.9% - 50 ml

D.S. внутривенночерез инфузомат со скоростью 0,075 мкг/мин

указанная дозировка используется как ориентировочная - подбирается индивидуально.

Фенотерол (фенотерола гидробромид) - (партусистен, беротек)

 При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий 2 ампулы по 0,5 мг (1 мл - 2,5 мкг) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают инфузию со скоростью 0,5 мкг/мин (5 капель в минуту), увеличивая дозу при необходимости каждые 15 мин до достижения эффекта. Чаще всего эффективная доза соответствует 1,5-2 мкг/мин (15-20 капель в минуту).

Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.

При использовании β2-адреномиметиков необходимы:

• контроль ЧСС матери каждые 15 минут;

• контроль АД матери каждые 15 минут;

• контроль уровня глюкозы крови каждые 4 часа;

• контроль объема вводимой жидкости и диуреза;

• аускультация легких каждые 4 часа;

• контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.

NB! Поддерживающая терапия (продолжение приема препарата per os) для профилактики преждевременных родов неэффективна и дает ряд побочных эффектов.

Имеются данные о благоприятном эффекте селективных β2-адреномиметиков при пероральном применении при одноплодной беременности.

Эффективность применения селективных β2-адреномиметиков доказана в плане возможности пролонгирования беременности на 24, 48 час и 7 дней, что, однако не сопровождается снижением частоты РДС или перинатальной смертности. Поиски снижения дозировки и длительности применения препаратов селективных β-миметиков явились предпосылкой для проведения двойного слепого плацебо-контролируемого исследования с добавлением интравагинальным применением прогестерона, результаты которого продемонстрировали положительный эффект при угрожающих преждевременных родах на фоне сниженной дозы β-миметиков вследствие конкурентного увеличения прогестероновых рецепторов в миометрии .

Блокаторы рецепторов окситоцина

Антагонисты окситоциновых рецепторов являются принципиально новым классом токолитических препаратов, они блокируют окситоциновые рецепторы, способствуют снижению тонуса миометрия и уменьшению сократимости матки. Кроме того, препараты этой группы угнетают эффекты вазопрессина путем связывания с его рецепторами. В эту группу входит препарат атосибан (трактоцил).

Схема применения представлена в таблице:

Таблица 3 Этап	Режим	Скорость	Доза инъекции/инфузии атосибана
1	0,9 мл внутривенный болюс	в течение 1 мин	6,75 мг
2	3-часовая внутривенная нагрузочная инфузия	24 мл/час	18 мг/час
3	Следующая длительная инфузия	8 мл/час	6 мг/час

Атосибан (трактоцил) вводят в/в в 3 последовательные этапа:

1. Вначале в течение 1 минуты вводится 1 флакон по 0,9 мл препарата без разведения (начальная доза 6,75 мг)

2. Сразу после этого в течение 3-х часов проводится инфузия препарата в дозе 300 мкг/мин (скорость введения 24 мл/час или 8 капель/мин.)

3) После этого проводится продолжительная (до 45 часов) инфузия атосибана в дозе 100 мкг/мин (скорость введения 8 мл/час или 3 капли/мин.).

Общая продолжительность лечения не должна превышать 48 часов. Максимальная доза на весь курс не должна превышать 330 мг.

Если возникает необходимость в повторном применении атосибана, также следует начинать с 1 этапа, за которым будет следовать инфузионное введение препарата (этапы 2 и 3). Повторное применение можно начинать в любое время после первого применения препарата, повторять его можно до 3 циклов.

1 этап: Rp.: Sol.Atosibani 6.75 mg – 0.9 ml

D.t.d. №1 in amp.

S. внутривенно в течение 1 минуты

2 этап: Rp.: Sol.Atosibani 54 mg – 72 ml

D.S. внутривенно со скоростью 300 мкг/мин в течение 3 часов

3 этап: Rp.: Sol.Atosibani

D.S. внутривенно со скоростью 100 мкг/мин до 45 часов

Основными противопоказаниями к применению блокаторов рецепторов окситоцина являются:

• срок беременности <24 или >33 полных недель;

• преждевременный разрыв оболочек при беременности сроком >30 нед; задержка роста и/или признаки его дистресса;

• маточное кровотечение;

• тяжелая преэклампсия;

• внутриутробная смерть плода;

• подозрение на внутриматочную инфекцию;

• предлежание или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• любые другие состояния, которые касаются как матери, так и плода, при которых сохранение беременности представляет опасность

В России атосибан зарегистрирован в качестве токолитика с 2012г.

Блокаторы кальциевых каналов

На сегодняшний день перспективными препаратами для токолитической терапии вследствие меньшей выраженности побочных эффектов со стороны беременной являются блокаторы кальциевых каналов. Чаще используется нифедипин, поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими токолитическими препаратами:

• меньшая частота побочных эффектов;

• увеличение пролонгирования беременности (снижение неонатальных осложнений - некротизирующего энтероколита, ВЖК и неонатальной желтухи).

Нифедипин и атосибан имеют сопоставимую эффективность в пролонгировании беременности до 7 дней. По сравнению с селективными β2-адреномиметиками при применении нифедипина отмечается улучшение неонатальных исходов, хотя отдаленные результаты пока не изучены. Сравнительных рандомизированных исследований по применению атосибана и нифедипина не проводилось. По данным систематического обзора с использованием уточненных косвенных сравнений отмечается тенденция к большей задержке родов, чем на 48 часов при применении нифедипина.

NB! В России нифедипин не зарегистрирован в качестве токолитического средства, поэтому перед его применением необходимо получить письменное информированное согласие пациентки на его использование. Учитывая малую стоимость нифедипина, проведение регистрационных исследований фирмой-производителем не планируется.

Схемы применения нифедипина:

20 мг per os; далее - если сокращения матки сохраняются - через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов по показаниям. Максимальная доза 160 мг/сутки;

или

10 мг сублингвально, затем, при необходимости, каждые 20 минут по 10 мг (максимальная доза в течение первого часа 40 мг), затем каждые 4 часа по 20 мг до 48 часов.

Rp.; Tab. Nifedipini 0.01 № 10

D.S. per os 2 таблетки,если сокращения матки сохраняются, то 2 таблетки через 30 минут повторно, затем по 2 таблетки каждые 3-8 часов в течение 48 часов по показаниям.

Побочные эффекты (только со стороны матери):

• гипотензия (крайне редко проявляется у пациенток с нормотонией);

• тахикардия;

• головные боли, головокружение, тошнота.

Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином:

• постоянный контроль ЧСС плода, пока имеются маточные сокращения;

• измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.

Токолиз проводится в течение 48 часов, с целью проведения профилактики РДС у плода и перевода беременной в перинатальный центр.

NB! Поддерживающая терапия неэффективна.

Ингибиторы циклооксигеназы - индометацин (применяется до 32 недель беременности)

Побочные эффекты:

• со стороны матери: тошнота, рефлюкс, гастрит;

• со стороны плода: преждевременное закрытие артериального протока, олигурия и маловодие.

NB! Частота побочных эффектов значительно меньше при использовании не более 48 часов при сроке беременности менее 32 педель.

Противопоказания:

• нарушения свертываемости;

• кровоточивость;

• нарушения функции печени;

• язвенная болезнь;

• астма;

• повышенная чувствительность к аспирину.

Схема острого токолиза:

начиная с 50-100 мг ректально или per os, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов).

Rp.: Tab. Indomethacini 0.025 № 10

D.S. 2-4 таблетки per os, затем по 1 таблетке каждые 6 часов (не более 48 часов)

Доноры оксида азота

Нитроглицерин может индуцировать релаксацию гладкомышечной мускулатуры миометрия путем повышения концентрации гуанозинмонофосфата, который подавляет легкоцепочечную миозинкиназу. При применении нитроглицерина отмечалось снижение частоты родов до 37 недель, однако не отмечалось влияния терапии на частоту родов до 32-34 недель беременности. Препараты этой группы пока не нашли применения в качестве токолитической терапии.

Магния сульфат

Сульфат магния до настоящего времени остается одним из наиболее популярных средств, для снижения сократительной активности миометрия. Ионы магния, конкурируя с ионами внутриклеточного кальция, способствует гиперполяризации мембраны клетки и подавляет активность легкоцепочечной миозинкиназы. Несмотря на это сульфат магния не обладает явным токолитическим эффектом и использование его в качестве токолитика не рекомендуется.

В 2009 г. опубликованы результаты мета-анализа, посвященного оценке нейропротективных возможностей магния сульфата, назначаемого при угрожающих или начавшихся преждевременных родах. Результаты свидетельствуют: использование магния сульфата привело к снижению частоты ДЦП и неонатальной смертности.

Комитет по акушерству американского колледжа акушеров-гинекологов ACOG (март 2010), на основании многоцентровых данных о нейропротективном эффекте магния сульфата и снижении частоты церебрального паралича у недоношенных рекомендует при необходимости применения этого препарата внесение в протоколы следующей схемы:

- при угрожающих ПР <30 недель: нагрузочная доза 4г в течение 20-30 минут, затем 1г/час в течение 24 часов.

Rp.: Sol. Magnii sulfatis 25% -16 ml

D.S. внутривенно в течение 20-30 минут, затем 1 г/час в течение 24 часов (96 ml)

NB! Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинация препаратов используют в исключительных случаях, так как увеличивается риск побочных эффектов.