Ингибиторы ангиотензин - превращающего ферманта (иапф).

Снижают АД путем уменьшения общего периферического сосудистого сопротивления, не вызывая рефлекторной тахикардии. Важное значение в гипотензивном действии ИАПФ имеют торможение превращения циркулирующего ангиотензина I (АТ I) в вазоконстриктор АТ II; уменьшение секреции альдостерона и высвобождение норадреналина из окончаний нейронов;

дилатация почечных артерий, сопровождающаяся повышением диуреза; уменьшение инактивации брадикинина, обладающего выраженным вазодилатирующим свойством. ИАПФ, кроме того, снижают давление наполнения желудочков, существенно не изменяют ЧСС, увеличивают почечный кровоток, предупреждают "ремоделирование миокарда" после перенесенного инфаркта миокарда. У больных ГБ при длительном приеме этих лекарственных средств могут возникать структурные и функциональные изменения в сердце: уменьшение объемов сердца и регрессия гипертрофии левого желудочка в результате как гипотензивного эффекта, так и прямого действия на миокард, подавляя митогенное действие АТ II. Восстановление нормальной массы миокарда сопровождается прекращением активности эктопических очагов возбуждения и, тем самым, уменьшением частоты нарушений ритма (антиаритмическое действие ИАПФ). Ингибиторы АПФ обладают следующими побочными действиями:

– сухой кашель, связанный, по-видимому, с повышением уровня брадикинина и увеличением чувствительности бронхиальных рецепторов и требующий иногда отмены препарата;

– эффект "первой дозы", проявляющийся резким снижением АД с головокружением, обмороком, сердцебиением и нарушением ритма;

– подъем в крови уровня мочевины и креатинина (подозрение на стеноз почечной

артерии);

– гиперкалиемия, агранулоцитоз, бронхоспазм;

– нарушение функции почек.

Противопоказаниями для приема ИАПФ являются гиперчувствительность, особенно с указаниями в анамнезе на ангионевротический отек, выраженный аортальный стеноз, беременность и период лактации.

Ингибиторы АПФ с сульфгидрильной группой

Беназеприл 11 2 раза в сутки 2,5-10, 2 раза в сутки

Каптоприл 2 3 раза в сутки 6,25-12,5, 3 раза в сутки

Зофеноприл 2 раза в сутки 7,5-30, 2 раза в сутки

Ингибиторы АПФ с карбоксильной группой

Цилазаприл 1 раз в сутки 0,5-2,5, 1 раз в сутки

Эналаприл 11 2 раза в сутки 2,5-20, 2 раза в сутки

Лизиноприл 1 раз в сутки 2,5-5, 1 раз в сутки

Периндоприл 1 раз в сутки 2, 1 раз в сутки

Квинаприл 2-4 1 раз в сутки 2,5-5, 1 раз в сутки

Рамиприл 1 раз в сутки 1,25-5, 1 раз в сутки

Спираприл 1 раз в сутки 3-6, 1 раз в сутки

Трандолаприл 1 раз в сутки 0,5-1, 1 раз в сутки

Ингибиторы АПФ с фосфинильной группой

Фозиноприл 1 раз в сутки 10-40, 1 раз в сутки

Диуретики

Рекомендуется назначать мужчинам и женщинам средних лет, пожилым с избыточной массой тела и склонностью к образованию отеков и хронической сердечной недостаточностью. Для определения индивидуальной чувствительности к диуретикам используют пробу Шхвацабаи–Некрасовой: 3 дня подряд утром натощак назначают фуросемид 60–120 мг в зависимости от массы тела пациента. Если суточный диурез превышает в 2 раза объем выпитой жидкости, то проба считается положительной. Тиазидные и родственные им препараты эффективны в эквивалентных дозах так же, как и петлевые диуретики. У обеих групп имеются некоторые побочные действия: гипокалиемия, гиперурикемия, снижение толерантности к глюкозе, гиперхолестеринемия, расстройства половой функции и сна. Тиазидовые диуретики могут оказаться неэффективными при почечной недостаточности. Петлевые диуретики эффективны при почечной недостаточности. При гипокалиемии тиазидовые и петлевые диуретики усиливают токсичность сердечных гликозидов. Обе группы препаратов вызывают гипокалиемию. Поэтому при лечении калийуретическими препаратами больных, получающих сердечные гликозиды и имеющих нарушения ритма, включая и пациентов, у которых развились эктопические ритмы или аритмии, следует назначать дополнительно препараты хлорида калия до 50–100 мэкВ/сут или переходить на лечение калийсберегающими диуретиками. Но гипотензивный эффект у них менее выраженный. Поэтому можно сочетать калийуретические диуретики с калийсберегающими вместо назначения калия, который некоторые больные в указанных дозах плохо переносят. Нарушение половой функции, побочные метаболические воздействия (гиперурикемия, гипергликемия, гиперлипидемия и др.) могут быть сведены к минимуму при правильном ведении больного. Обычно отрицательный эффект развивается только в первые недели лечения у чувствительных больных. Ограничения в диете жиров, исключение алкоголя и физическая активность значительно ослабляют побочные действия при лечении диуретиками. Антигипертензивное действие диуретиков, вероятно, обусловлено перемещением ионов натрия из клеток во внеклеточное пространство и в результате – умеренным уменьшением объема плазмы и снижением реактивности сосудов. Стоимость диуретиков самая низкая среди всех антигипертензивных препаратов.

Тиазидные диуретики и сульфаниламиды (мг/сутки):

• гидрохлортиазид: 12,5-50 - 1 раз;

• индапамид (арифон): 2,5 - 1 раз;

• арифон-ретард: 1,5 - 1 раз;

• клопамид (бринальдикс): 10-20 - 1 раз;

• хлорталидон (оксодолин): 12,5-50 - 1 раз.

Петлевые диуретики (мг/сутки):

• фуросемид (лазикс): 40-200 - 2 раза;

• этакриновая кислота (урегит): 25-50 - 1 раз;

• буметанид: 0,5-5 - 2 раза;

• торасемид (диувер): 2,5-5 - 1 раз.

Калийсберегающие диуретики (мг/сутки):

• спиронолактон (верошпирон, альдактон): 25-100 - 2-3 раза;

• амилорид: 5-10 - 1-2 раза;

• триамтерен: 50-150 - 1-2 раза.