Бета- и альфа- блокаторы

В этой группе наибольшее значение при лечении ГБ имеют лабетолол, карведилол и проксодолол. Лабетолол выпускается в таблетках по 100, 200 и 300 мг и в растворе для инъекций во флаконах по 5 мг/мл. При стабильной ГБ назначают внутрь в начальной дозе 100 мг 2 раза в сутки до 1,2–2,4 г/сут. При гипертоническом кризе вводят внутривенно болюс в течение 2 мин в дозе 20 мг, дополнительно 40–80 мг каждые 10 мин в положении пациента лежа до достижения нужного уровня АД или общей дозы 300 мг. Побочные действия: со стороны ЦНС – слабость, головная боль, сонливость; со стороны ЖКТ – преходящее повышение печеночных ферментов, тошнота, рвота, понос, дис-

пепсия; со стороны органов дыхания – одышка, бронхоспазм; мышечные судороги. Противопоказания: синусовая брадикардия, АВ блокады 2–3-й степени, СН, кардиогенный шок, удлинение интервала Q–T, бронхиальная астма. При сахарном диабете применять с осторожностью.

Карведилол выпускается в таблетках по 25 и 50 мг. Назначают при ГБ по 25–50 мг

один раз в сутки. Проксодолол выпускается в таблетках по 10 и 40 мг и 1% растворе для внутривенного введения в ампулах по 5 мл. Лечение начинают с пробной дозы 10 мг 3 раза в день. Обычная терапевтическая доза – по 40–80 мг 3 раза в день. При гипертоническом кризе вводят внутривенно в виде болюса 1–2 мл 1% раствора. Максимальная суточная доза 5 мл. Возможно внутривенное капельное введение после разведение 5 мл 1% раствора в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Антагонисты кальция (ак)

При ГБ в результате увеличения токов кальция внутрь гладкомышечных клеток сосудов (ГМКС) происходит повышение ОПСС. Антагонисты кальция уменьшают трансмембранный ток ионов кальция в их цитоплазме и тем самым

вызывают мощный артериолярный дилатирующий эффект. АК снижают АД и одновременно рефлекторно повышают симпатическую активность у больных ГБ, что проявляется увеличением концентрации норадреналина и активности ренина плазмы, ЧСС и сердечного индекса. АК не вызывают задержку жидкости в орга-

низме, не ухудшают липидный спектр плазмы крови, уменьшают вязкость крови и не вызывают бронхоспазм. По данным экспериметальных исследований, АК могут вызывать регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка. АК имеют различную химическую структуру, но все они способны связываться с рецепторами, расположенными на клеточных мембранах и регулирующими функцию кальциевых каналов. Существуют три группы АК, получившие клиническую оценку: дигидропиридиновые производные, фенилалкиламиновые и бензотиазепиновые производные. Показанием к назначению АК являются мягкая и умеренная гипертония (в качестве монотерапии), ГБ в сочетании с ИБС и вариантной стенокардией, ГБ у больных с приступами пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, ГБ у больных с ХОЗЛ, хронической сердечной недостаточностью и легочной гипертензией, тяжелая рефрактерная артериальная гипертония в комплексной терапии в качестве вазодилататора и гипертонические кризы. Противопоказаниями к назначению АК являются АВ блокада II, III степени, сердечная недостаточность III–IV ф. кл., стеноз устья аорты и период грудного вскармливания. К антагонистам кальция первого поколения относят нифедипин (дигидропиридиновое производное), верапамил (фенилалкиламиновое соединение). Наибольшим гипотензивным эффектом обладает нифедипин. АК, кроме гипотензивного эффекта, обладают способностью увеличивать артериальный приток к сердцу, мозгу, почкам в результате расширения приносящих артерий. Но верапамил и дилтиазем уменьшают сократительную способность миокарда, особенно субэндо- и субэпикардиальных мышечных слоев, в меньшей степени – циркулярного слоя у больных с исходно нарушенной биомеханикой сердца. Кардиодепрессивный эффект проявляется нарушением снижения ВЖД, присасывающего действия желудочков. В результате уменьшается фракция выброса. Оба препарата способны вызывать брадикардию у больных с исходно нормальной ЧСС и замедлять атриовентрикулярную проводимость. Нифедипин мало влияет на контрактильную способность миокарда, функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость, вместе с тем обладает антиангинальным эффектом. Аналог нифедипина – коринфар – эффективен при купировании гипертонического криза: сублингвально 5–10 мг, предварительно таблетку следует разжевать. Снижение АД начинается через 5–10 мин и достигает максимума в течение 30–60 мин. Но нифедипины короткого действия могут вызывать учащение и усиление приступов стенокардии, ишемии миокарда при физических нагрузках ("синдром обкрадывания"), появление или учащение эпизодов безболевой ишемии миокарда, синдром отмены. При длительном приеме они увеличивают риск развития инфаркта миокарда и смертность от инфаркта миокарда. Не следует назначать нифедипины больным с дилатационной кардиомиопатией и ИБС, осложненными хронической сердечной недостаточностью. Другие побочные эффекты: покраснение кожных покровов, головная боль, потливость, пастозность, мышечные судороги, расстройства стула, нарушения функции печени, гипотония, усталость – обратимы при прекращении лечения. Антагонисты кальция второго поколения (никардипин, исрадипин, амлодипин и др.) снижают повышенное АД и одновременно благоприятно действуют на факторы риска, обладают натрийуретическим эффектом и не приводят к задержке натрия и воды в организме. Благодаря вазодилатации коронарных артерий они не вызывают коронарную недостаточность и предотвращают отрицательный инотропный эффект на миокард. АК пролонгированного действия (прокардил XL, коринфар ретард, финоптин ретард и др.) назначают для приема один раз в день. Пролонгированные препараты дилтиазема (кортиазем ретард) следует применять два раза в день. Антагонисты кальция целесообразно назначать больным гипертонической болезнью и стенокардией, имеющим сопутствующие бронхоспазм, болезнь Рейно и перемежающуюся хромоту.

Препарат	Некоторые фирменные названия	Суточная доза, мг	Кратность приема в сутки
Дигидропиридиновые производные АК первого поколения
Нифедипин	Адалат Коринфар Кордафен Кордипин Адалат ретард Прокардил XL Кордипин ретард Коринфар ретард	30–180 30–60 30–60 30–60 20–40 20–90 40–80 40–80	3–4 2 3 3 1–2 1 2 1–2
Дигидропиридиновые производные АК второго поколения
Никардипин	Карден Карден SR Пердипин	60–120	2–3
Амлодипин	Норваск	5–10	1
Фелодипин	Паендил	5–20	1
Нитрендипин	Байпресс	20–40	1–2
Исрадипин	Ломир Ломир ретард	5–20 5–10	2 1–2
Фенилалкиламиновые производные АК первого поколения
Верапамил	Изоптин Фаликард Финоптин Финоптин ретард	160–480 160–480 160–480 200–400	3 3 3 1–2
Фенилалкиламиновые производные АК второго поколения
Галлопамил (D60) Галлопамил SR Тиапамил Фалипамил		150–200 150–200 600–1200 100–200	2 2 2 1
Бензотиазепиновые соединения АК первого поколения
Дилтиазем	Алдизем Дилзем Дильрен Кардизем ретард Кортиазем ретард Дилтиазем CD Дилтиазем SR Дилтиазем XR	120–360 120–360 120–340 90–240 90–240 180–300 60–180 180–240	3–4 3–4 3–4 1–2 1–2

Антагонисты рецепторов ангиотензина II . В патогенезе ГБ значительную роль играет тканевая ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), включающая в себя ангиотензин II и рецепторы ангиотензина: АТ1 и АТ2. Все известные действия ангиотензина II: вазоконстрикция, высвобождение альдостерона, реабсорбция натрия в почечных канальцах, усиление высвобождения катехоламинов, жажда, – опосредуются через АТ1 рецепторы. Антагонисты рецепторов АТ1 ангиотензина II не потенциируют брадикинин, что значительно уменьшает частоту непродуктивного сухого кашля, возникающего при приеме ИАПФ; не вызывают значительного увеличения ЧСС и постуральную гипотонию; способны предупреждать развитие и вызывать регрессию гипертрофии левого желудочка. Антагонисты рецепторов АТ1 назначают больным ГБ с сопутствующими заболеваниями: сахарным диабетом, подагрой, гиперлипидемией. Применяют препараты 1 раз в день, начиная с 25–50 мг (канфесартан 4 мг), постепенно увеличивая до средней суточной дозы. При лечении ГБ применяют комбинированные препараты: валзартан 80 мг + гидро-

хлортиазид 12,5 мг (кодиован) и лозартан 50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг (гизаар), обладающие более выраженным гипотензивным эффектом.

Препарат	Фирменные названия	Средняя суточная доза, мг	Кратность приема
Лозартан	Козаар	12,5–100	1–2
Валзартан	Диован	80–160	1–2
Канфесартан	Атакинд	4–16	1
Эпросартан	Теветен	100–800	1

Вазодилататоры – препараты, вызывающие расширение периферических сосудов, приводящие к снижению АД. Выделяют вазодилататоры артериальные и венозные (дилататоры смешанного типа). Артериальные вазодилататоры обладают прямым действием: тормозят сокращение гладкомышечных клеток и активируют через барорецепторы симпатическую нервную импульсацию к резистивным и емкостным сосудам. К прямым артериальным вазодилататорам относят гидралазин, миноксидил, диазоксид Гидралазин выпускается в таблетках 10, 25, 50 и 100 мг и в ампулах по 20 мг/мл для внутривенного и внутримышечного введения и назначается в основном в комбинации с β-адреноблокаторами и диуретиками. Гидралазин применяют как третий препарат указанным выше двум группам в начальной дозе 10–25 мг 2 раза в день. Парентерально гидралазин вводят внутривенно или внутримышечно в дозе 10–40 мг в виде болюса. Побочные эффекты выявляются при длительном (6–12 мес) лечении. К ним относятся артралгии и артриты, ревматоидные реакции, гломерулонефрит, кожная сыпь, кожные васкулиты, требующие лечения нестероидными противовоспалительными средствами, а в некоторых случаях стероидными препаратами. Возможно развитие тахикардии, аритмий, ишемических изменений ЭКГ и др. Противопоказан гидралазин при гиперчувствительности, прогрессирующей почечной недостаточности и как монотерапия при хронической сердечной недостаточности, митральных пороках сердца и аневризме аорты. Миноксидил (лонитен, минона и др.) выпускается в таблетках по 2,5–10 мг, применяют в начальной дозе 1–2,5 мг 1–2 раза в день. Суточную дозу повышают через 3–4 дня на 10 мг/сут до максимальной 40 мг. Поддерживающая доза 10–40 мг/сут. Миноксидил применяют только в комбинации с β-адреноблокаторами или ИАПФ и диуретиками из-за возможных побочных эффектов: тахикардии, стенокардии и инфаркта миокарда особенно у

пожилых, экссудативного перикардита, легочной гипертонии, нарушении углеводного обмена, повышении азота мочевины и креатинина, аллергических реакций и др. Противопоказаниями являются гиперчувствительность, расслаивающая аневризма аорты, перикардит, инфаркт миокарда, стенокардия напряжения. Диазоксид (гиперстат, эудемин и др.) выпускается в виде раствора для внутривенной инфузии в ампулах по 15 мг/мл (300 мг в 20 мл). Эудемин выпускается в таблетках по 50 мг. Применяют для купирования гипертонических кризов, включая гипертоническую энцефалопатию и эклампсию, при неэффективности других антигипертензивных средств. Вводят внутривенно быстро 75–300 мг (1–3 мг/кг массы тела), при отсутствии эффекта можно повторить инфузию через 5–15 мин. Поддерживающие дозы можно вводить 2–4 раза в день в течение 4–5 дней. Побочные эффекты: отеки, гипотония, тахикардия, стенокардия, инфаркт миокарда, преходящая ишемия мозга, аллергические реакции, кетоацидоз, гипергликемия и др. Противопоказания: гиперчувствительность, выраженные облитерирующие заболевания сосудов, гипертония при феохромоцитоме, коарктации аорты и артериовенозном шунте; расслаивающая аневризма аорты; острый инфаркт миокарда. Нитропруссид натрия – сильный и быстродействующий дилататор прямого действия на гладкомышечные клетки артериол и вен, применяется только внутривенно. Вы-

пускается в ампулах по 50 мг в 2 или 5 мл; по 25 или 30 мг вместе с прилагаемой ампулой растворителем (5 мл). Применяют при гипертонических кризах, злокачественном течении артериальной гипертонии, левожелудочковой недостаточности, вызванной гипертонией, остром инфаркте миокарда без гипотонии, гипертонической энцефалопатии. 50 мг препарата растворяют в 5 мл водного раствора глюкозы, затем в 250–1000 мл 5% глюкозы. Емкость с раствором защищают от света; при изменении цвета раствор вводить нельзя. Вводят специальным дозатором начальной дозой 0,3 мкг/кг/мин, дозу увеличивают постепенно каждые несколько минут на 0,5 мкг/кг/мин до достижения эффекта или до 10 мкг/кг/мин. При дозах выше 2 мкг/кг/мин в крови накапливается цианид с симптомами интоксикации: расширение зрачков, розовое окрашивание кожи, слабые пульс и дыхание, спутанность сознания. Интоксикацию цианидом лечат 3% нитратом натрия 4–6 мг/кг в течение 2–4 мин с

немедленной последующей инфузией тиосульфата натрия (10% или 25%) 150–250 мг/кг. Введение нитрата натрия и тиосульфата можно повторить через 2 ч в дозах, составляющих половину начальных. Другие побочные действия: быстрое снижение АД, брадикардия, тахикардия, изменения ЭКГ, лактацидоз, нарушение агрегации тромбоцитов, метгемоглобинемия. Противопоказания: артериальная гипертония при коарктации аорты и артериовенозных фистулах, гиповолемия, недостаточность мозгового кровообращения, для снижения АД во время операции. Средства, влияющие на симпатоадреналовую систему , подразделяются на центральные α-адреностимуляторы, α-адреноблокаторы и периферические симпатолитики. Центральные α-адреностимуляторы обладают способностью агонистов (стимуляторов) α2-адренорецепторов в сосудодвигательном центре продолговатого мозга, что приводит к торможению симпатической импульсации из головного мозга, и стимулируют в определенной степени пресимпатические α2-рецепторы адренергических нейронов. В результате снижается АД. К центральным α-адренорецепторам относятся клонидин, метилдофа, гуанабенз, гуанфацин.

Препарат	Некоторые фирменные названия	Суточная доза, мг	Кратность приема
Гидралазин	Апресолин Апрессин Диазоксид	50–300	2
Миноксидил	Лонитен Минона	2,5–40	2
Диазоксид	Гиперстат внутривенно Эудемин	150–600	1–2 при гипертонических кризах
Нитропруссид натрия	Ниприд Нанипрусс внутривенно Нитропресс	1–10 мкг/кг/мин	1–2 при гипертонических кризах

Периферические симпатолитики накапливаются в везикулах адренергических нервных окончаний, в которых хранится норадреналин, и высвобождаются в ответ на нервные импульсы. Это приводит к уменьшению высвобождения истинного нейромедиатора норадреналина и к ослаблению функции симпатической нервной системы и снижению АД. Но они неадекватно контролируют АД в положении лежа. В настоящее время как антигипертензивные средства они практически потеряли свое былое значение. К периферическим симпатолитикам относятся резерпин и раунатин.

Молодым больным, ведущим активный образ жизни, целесообразно назначение ингибиторов АПФ в комбинации с α- и β-адреноблокаторами, антагонисты кальция и селективные α1-адреноблокаторы. Монотерапия β-адреноблокаторами также может быть эффективной, но они неблагоприятно влияют на ЛПВП, вызывают нарушения половой функции и снижают сократительную способность миокарда, что затрудняет занятия спортом.

У больных пожилого возраста (старше 60 лет) обычно имеются различные сопутствующие заболевания, влияющие на выбор гипотензивных препаратов: повышение ОПСС, гипертрофия миокарда ЛЖ и сердечная недостаточность; снижение активности ренина плазмы. Поэтому начинать лечение ГБ у них следует с назначения диуретиков. Снижение ОПСС и АД можно добиться с помощью антагонистов кальция, не нарушающих липидный обмен. Эффективны у пожилых центральные α-стимуляторы (клонидин, метилдофа, гуанабенз), но они вызывают сонливость. Менее эффективны ингибиторы АПФ и нитраты пролонгированного действия. Пожилым больным, особенно с систолической АГ, показано назначение лабеталола в небольших дозах, который обладает α1-адреноблокирующим действием и внутренней симпатомиметической активностью. Поэтому лабетолол можно назначать больным с брадикардией, умеренной дисфункцией ЛЖ и поражением периферических артерий.

Бета-адреноблокаторы назначают с большой осторожностью из-за возможного снижения сердечного выброса, повышения ОПСС и уровня холестерина. Не рекомендуется назначение α-адреноблокаторов (празозин, гуанитидин, доксазозин и др) из-за возможного развития ортостатической гипотонии.

Лечение больных пожилого возраста начинают с меньших, чем обычно, доз, не следует добиваться снижения АД до нормального уровня. Лечения корригируют медленно. Оптимальным является снижение систолического АД на 15–20 мм рт. ст. до 150–160 мм рт. ст.