2. Дифф диагноз: (первичные и вторичные ХГН, обострения ХГН)

   • гломерулонефрит с нефротическим / мочевым синдромом,

   • IgA-нефропатия,

   • синдром Гудпасчера,

   • гранулематоз Вегенера,

   • волчаночный гломерулонефрит (люпус нефрит),

   • инфекционный эндокардит,

   • геморрагический васкулит,

   • злокачественная гипертония,

   • интерстициальный нефрит, ГУС, цистит

3. Этиология: инфекционная природа – стрептококковая инфекция (В-гемолитический стрептококк группы А)

4. Функция почек ↓: ↓ клубочковой фильтрации (клиренс по эндогенному креатинину ↓ N 90-120). Нарушена азотовыделительная функция почек (↑ мочевина и креатинина в крови).

5. Тактика лечения:

• постельный режим (Лечебно-охранительный режим)

• ограничение соли до 1-2 г/сутки и белка до 0,5 г/кг/сутки (бессолевой стол)

• ограничение жидкости (Питьевой режим расситывают по диурезу предыдущего дня – 20%)

• антибактериальная терапия – пенициллины в средних дозах 14 дней, затем бициллин-1

• антикоагулянты: гепарин 75-150 Ед/кг/сутки подкожно в течение 2-4 недель для предотвращения внутрисосудистого свертывания, антиагреганты дипиридамол (Курантил) по 5 мг/кг.

• лечение отеков – фуросемид 1-4 мг/кг/сутки внутрь

• лечение артериальной гипертензии (гипотензивная терапия) – каптоприл, эналаприл (иАПФ)

6. Стол 7а по Певзнеру: ограничение соли до 0,5 г/сутки, белка до 0,5 г/кг/сутки, ограничение жидкости по диурезу предыдущего дня.

7. Генез отеков (Стр. 155 Коколина): образование иммунных комплексов → осаждение их на наружной или внутренней стороне базальной мембраны сосудов клубочка (эндоваскулярная пролиферация) → ↓ клубочковой фильтрации → ишемия → активация РААС, повышение АДГ (активируется при гиперNa) → задержка воды и натрия → гиперволемия → выход жидкости на периферию (+ за счет увеличения сосудистой проницаемости) → отеки по нефритическому типу (симметричные; отсутствие миграции; плотные - повыш тургор; локализуются на лице, пояснице, конечностях (утренние); не достигают анасарки).

8. Генез артериальной гипертензии: образование иммунных комплексов → осаждение их на наружной или внутренней стороне базальной мембраны сосудов клубочка → ↓ клубочковой фильтрации → спазм и ишемия клубочковых артерий (особенно приносящей) → активация РААС (превращение АТ знать!), повышение АДГ (активируется при гиперNa), вторичный альдостеронизм → задержка воды и натрия → гиперволемия → гипертония

Повышение прессорных веществ (эндотелин-1, тромбоксан А2, ПГ F, КА, АТ II, гиперкальциемия) и снижение депрессорных (др. ПГ, NO, кинин-калликреиновая система).

9. Осложнения: 1) почечная эклампсия, 2) острая ЛЖСН → отек легкого, острая почечная недостаточность, хронический гломерулонефрит ???

10. Назначение ГК больному не показано, при постинфекционном гломерулонефрите глюкокортикоиды не действуют

11. Прогноз благоприятный. Выздоравливают 90-95% детей

Задача 69

Мальчик 6 лет поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки.

Ребенок от II беременности, протекавшей с угрозой прерывания на 4 месяце. Роды в срок, со стимуляцией. Масса при рождении 3200 г., длина 51 см. На грудном вскармливании до 3 месяцев. Профилактические прививки по возрасту. Страдал атопическим дерматитом до 3 лет. Перенес ветряную оспу. Часто болел ОРВИ.

Семейный анамнез: у матери – дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери – бронхиальная астма.

Ребенок заболел через 16 дней после перенесенного гриппа. Появился отечный синдром. В дальнейшем отеки нарастали, уменьшился диурез.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. АД=95/45 мм рт.ст. ЧСС – 82 уд/мин. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см. из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Выделил за сутки 300 мл мочи.

Клинический анализ крови: Нв-160 г/л, эр. – 5,2х10¹²/л, тромб. – 416,0х10⁹/л, лейк. – 9,8х10⁹/л; п/я – 3%, с/я – 36%, эоз. – 7%, лимф. – 52%, мон. – 2, СОЭ – 37 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – сол-ж., относительная плотность-1,028, реакция – нейтр., белок – 6,0 г/л, лейкоциты – 0-1 в п/зр, эритроциты – 0-1 в п/зр, бактерии – мало.

Биохимический анализ крови: общий белок – 41 г/л, альбумины – 19 г/л, серомукоид – 0,44, СРБ ++, холестерин – 13 ммоль/л, общие липиды – 13,2г/л (норма – 1,7-4,5), калий –3,81 ммоль/л, натрий – 137,5 ммоль/л, мочевина – 5,1 ммоль/л, креатинин – 96 мкмоль/л (норма – до 110 мкмоль/л).

Клиренс по эндогенному креатинину: 80,0 мл/мин.

Коагулограмма: фибриноген – 4,5 г/л, протромбин – 130%.

Биохимический анализ мочи: белок-2,5 г/сут (норма – до 0,2 г/сут), оксалаты-28 мг/сут (норма – до 17).

УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена.