25. Вопросы по метастазированию.

Метастази́рование— процесс образования вторичных очагов опухолевого роста (метастазов) в результате распространения клеток из первичного очага в другие ткани.

Образование метастазов — основной критерий злокачественности опухоли. Именно наличие метастазов делает полное излечение от злокачественной опухоли невозможным без удаления метастатических узлов. Часто опухоли бывают неизлечимы именно из-за поражения метастазами жизненно важных органов (печени, головного мозга и др.).

Механизм[править|править вики-текст]

Механизм образования метастазов сложен и до конца не изучен. В его основе лежит как активация в опухолевой клетке способности к миграции, так и перестройка сосудов, питающих опухоль.

В норме миграция присуща стволовым клеткам и лейкоцитамкрови. Опухолевая клетка вследствие нарушения дифференцировки (анаплазия) по свойствам приближается кстволовой. Миграцию стимулируют особые белки — факторы роста. Данные факторы выделяются спонтанно либо под действиемгипоксиикак самими опухолевыми клетками, так и клетками стромы (фибробластами). Более того, онкобелки (продукты онкогенов) часто сами являются компонентами внутриклеточного пути передачи сигнала, исходящего от фактора роста. В таком случае активация миграции клеток извне не нужна.

Особенность опухолевых капилляров — отсутствие базальной мембраны и перицитов. В отдельных капиллярах нет даже эндотелия и стенку сосуда образуют опухолевые клетки.

Не существует также зависимости метастазирования от размеров опухоли: некоторые опухоли, первичный узел которых бывает еле виден невооружённым глазом, дают обширные метастазы по всему организму. В то же время ряд опухолей, обладающих местнодеструирующим ростом (например, базалиома), метастазов не дают.

Этапы метастазирования[править|править вики-текст]

1. Интравазация— проникновение опухолевых клеток в просвет кровеносного или лимфатического сосуда;

2. Диссеминация— перенос опухолевых клеток током крови или лимфы;

3. Эмболия— остановка опухолевых клеток на новом месте;

4. Экстравазация— выход опухолевых клеток в периваскулярную ткань;

5. Ростметастаза.

Виды метастазов[править|править вики-текст]

Исходя из путей метастазирования, выделяют следующие виды метастазов:

• Лимфогенные— по лимфатическим сосудам в регионарные лимфоузлы, характерны для опухолей эпителиального происхождения (карцинома); Лимфоузлы поражаются, как правило, в порядке удаления от основного узла опухоли.

• Гематогенные— по кровеносным сосудам в любые органы, характерны для опухолей соединительнотканного происхождения (саркома); Опухоли органов, дренируемых воротной веной (непарные органы брюшной полости), часто дают метастазы в печень. Все опухоли могут метастазировать в легкие, так как большинствоэмболовне проходит через легочные капилляры. Для некоторых онкозаболеваний характерна органоспецифичность метастазов, необъяснимая исходя только из законовэмболии.

• Имплантационные— распространяющиеся по организму через непосредственный контакт источника опухолевых клеток с воспринимающей поверхностью (например, с висцерального листка брюшины на париетальный)

• Интраканаликулярные— распространение опухолевых клеток по различным анатомическим пространствам, каналам, щелям (например, периневральное метастазирование)

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ

Метастазирование - перенос клеток бластомы на расстояние от основного (материнского) узла, и развитие опухоли того же гистологического строения в другой ткани или органе.

Это одно из фатальных проявлений атипизма опухолевого роста.

Пути метастазирования

♦ Лимфогенный (с током лимфы по лимфатическим сосудам) - наиболее частый путь метастазирования опухолей, особенно карцином.

♦ Гематогенный (с током крови по кровеносным сосудам) путь наиболее характерен для сарком.

♦ Тканевой или имплантационный. Метастазирование осуществляется при соприкосновении опухолевой клетки с поверхностью нормальной ткани или органа (например, при контакте опухоли желудка с поверхностью брюшины или рака лёгкого с плеврой); при имплантации бластомных клеток, находящихся в жидкостях организма, например, брюшной, плевральной полости, в ликворе, на поверхность органов, соответственно брюшной и грудной полости, спинного и головного мозга.

Нередко опухоли метастазируют по нескольким путям одновременно или последовательно.

Этапы метастазирования

Основными этапами метастазирования являются:

•  Отделение злокачественной клетки от опухоли и её инвазия в стенку лимфатического или кровеносного сосуда (интравазация/

•  Эмболия - циркуляция в лимфатических и кровеносных сосудах опухолевой клетки с последующей её имплантацией на внутренней поверхности эндотелия стенки сосуда.

•  Инвазия клетки бластомы в стенку сосуда и далее - в окружающую их ткань (экстравазация). В последующем клетки пролиферируют и формируют ещё один опухолевый узел - метастаз.

Метастазы нередко характеризуются органной избирательностью (тропностью). Так, клетки рака лёгкого чаще метастазируют в кости, печень, головной мозг; рака желудка - в яичники, ткани дна таза; рака молочной железы - в кости, лёгкие, печень. В основном, тропность метастазирования определяют: специфика обмена веществ в органе, особенности лимфо- и кровообращения, низкая эффективность механизмов антибластомной резистентности, положительный хемотаксис.

Большое значение в усилении метастазирования приписывают также нарушению или ослаблению защитных иммунобиологических механизмов организма больного. Различают метастазы лимфогенные, гематогенные, смешанные, имплантационные. Лимфогенные М. возникают, когда раковые клетки по мере роста опухоли проникают в лимфатические сосуды и переносятся током лимфы (ортоградно) в синусы регионарных лимфатических узлов, где в первое время они обезвреживаются, а затем постепенно замещают ткань лимфатического узла. Значительно реже клетки опухоли блокируют лимфатические узлы, что ведет к обратному току лимфы и образованию так называемых ретроградных М. (например, метастазы рака желудка или яичника в надключичных лимфатических узлах; М. рака желудка в яичники — опухоль Крукенберга и др.). Наблюдалось и на киноленте было зафиксировано метастазирование через прямые сообщения между лимфатическими узлами и венами. Наличие лимфогенных М. ухудшает отдаленные результаты лечения опухолей. Гематогенные М. возникают чаще при прямом прорастании клеток опухоли в кровеносные капилляры или при внедрении их в кровеносное русло во время операции, диагностических манипуляций, а также если опухолевые клетки через грудной проток достигают подключичных вен. Метастазирование по серозным полостям характерно для рака желудка (например, так называемый метастаз Шнитцлера в дугласово пространство, мелкие множественные метастазы, рассеянные по всей брюшине). Имплантационные М. возникают вследствие прямого переноса клеток во время оперативного удаления некоторых опухолей, например после иссечения папиллярных опухолей мочевого пузыря, яичников, на месте дренажа в контрапертуре после мастэктомии. Все это требует от врача тщательного соблюдения принципов абластики (см.) при онкологических операциях. Не все опухолевые клетки, попавшие в ток крови, становятся источником М.; большинство из них погибает. В последнее время пытались установить прогноз на основании обнаружения раковых клеток в циркулирующей крови. Этот метод не получил широкого распространения, но некоторые авторы считают, что обнаружение в начале операции в циркулирующей крови раковых клеток ухудшает прогноз. Структура метастазов, как правило, повторяет строение первичной опухоли, но клеточный атипизм и анаплазия в М. обычно выражены резче. Однако иногда в одиночных М. дифференцировка более отчетлива, чем в основном узле. Иногда М. ошибочно принимают за первичные опухоли (например, при нераспознанном раке легкого, яичника; М. в костях при гипернефроме и др.). Локализация М. имеет свои закономерности. Так, костные саркомы чаще всего дают М. в легкие; рак молочной, предстательной и щитовидной желез особенно часто метастазирует в кости; рак легкого часто метастазирует в печень и головной мозг.        

27. Периневральный рост и раковая эмболия сосудов.

Опухолевая эмболия представляет собой сложный процесс гематогенного и лимфогенного метастазирования злокачественных новообразовании. Опухолевые клетки образуют в кровотоке конгломераты с тромбоцитами зaсчет продукции муцинов и адгезивных поверхностных белков. Активированные тромбоциты при этом высвобождают факторы роста, помогающие пролиферации опухолевых клеток. Опухолевые эмболы распространяются по законам, отличным от классических правил эмболии. Благодаря специфическим цитоадгезивным рецепторным взаимодействиям опухолевые эмболы могут закрепляться в сосудах определенных органов и тканей. Так, опухоли практически никогда не метастазируют в скелетные мышцы, селезенку. Метастазы многих опухолей имеют специфические адреса, то есть метастазируют исключительно только в те или иные органы.

Стенка сосудов в строме опухолей имеет особенности, связанные с действием группы ангиогенных факторов паренхиматозного и стромального происхождения.. Сосуды опухолевой ткани имеют капиллярный тип строения с прерывистой базальной мембраной и неполной эндотелиальной сетью. Мигрирующие опухолевые клетки легко расщепляют структуры базальной мембраны с помощью ферментов, адгезируются к клеткам эндотелия и попадают в сосудистое русло. Опухолевые эмболы покрываются фибринной пленкой, предохраняющей их от действия неспецифических и специфических антибластомных факторов. Эмболы могут перемещаться различными путями, в связи с чем выделяют лимфогенное, гематогенное, периневральное и имплантационное метастазирование. Вместе с тем перенос эмбола не является только физическим процессом.