Опухоли из мышечной ткани

Доброкачественные Миомы: а) лейомиома; б) рабдомиома; в) рабдомиобластома (миобластома зернисто клеточная) Злокачественные миосаркомы а) лейомисаркома: б) рабдомиосаркома; в) рабдомиобластома (миобластома зернисто клеточная) злокачественная.

Опухоли из нервной системы

Доброкачественные………….Злокачественные 1.Неврифиброма…………………1. Неврофибросаркома 2.Невринома……………………….2. Злокачественная невринома 3. Ганглионевриома……………3. Симпатогониома 4.Параганглиома…………………4.Злокачественная параганглиома 5. Олигодендроглиома………5. Медуллобластома 6. Астрацитома…………………….6. Глиобластома 7. Эпендиома……………………….7. Спонкиобластома 8. Менингиома………………….8. Астробластома 9. Эпендимобластома …………..9. Менингеальная саркома

Опухоли из пигментной ткани

Родимые пигментные пятна кожи (nevus pigmentosus) относятся к доброкачественным образованиям и представляют собой узелковые скопления пигментных клеток, не имеют характера истинных опухолей и являются пороками развития кожного покрова. Злокачественная меланома чаще всего исходит из родимых пятен кожи, а также из пигментированной кожи в области ануса, некоторых слизистых оболочек, пигментного слоя сетчатки и сосудистой оболочки таза, мозговых оболочек. Меланома может быть пигментной и беспигментной.

30.Лечебный патоморфоз смотри вк

31. Роль и органихзация морфологического исследования.

Пожалуй, ни в одном из разделов медицины так отчетливо не выступает значимость роли патоморфолога, как в онкологии. Связано это с постоянным увеличением объема патоморфологических исследований и с повышением их роли в диагностике, профилактике и лечении онкологических больных.

Увеличение объема исследований происходит за счет таких факторов, как рост заболеваемости злокачественными новообразованиями и соответствующее увеличение коечного фонда для онкологических больных; совершенствование хирургической тактики, сопровождающееся увеличением объема операций, а отсюда увеличением и числа биопсий (патогистологических и цитологических). Дело в том, что исследование биоптата признано наиболее достоверным методом диагностики опухолей, особенно на ранних стадиях, и от точности его зависят последующее лечение и жизнь больного; в связи с этим установилось положение о том, что без морфологической верификации оперировать не рекомендуется; поэтому биопсия производится почти каждому третьему больному. Материал биопсий исключительно разнообразен: это не только кусочки тканей, удаленные хирургически, но и экскреты и секреты, мазки, соскобы, пунктаты и другие материалы. Успехи лечения и увеличение числа лечебных процедур (лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия) требуют также дополнительной морфологической (гистологической и цитологической) верификации перед началом лечения. Кроме того, необходимость морфологического (гистологического и цитологического) контроля в процессе лечения и в его конце (так называемый лечебный патоморфоз) также связана с дополнительными морфологическими исследованиями. Расширение профилактических мероприятий, связанное с громадным ростом цитологических исследований, с одной стороны, и с увеличением числа оперативных вмешательств по поводу различного рода предраковых состояний, обнаруживаемых при профилактических осмотрах, в коже, прямой кишке, матке, молочной железе и других органах, — с другой, дает дополнительные материалы для морфологического исследования. Развитие методик эндоскопических исследований, сопровождающихся, почти как правило, одновременным забором материала для гистологического и цитологического исследования, и резко расширившиеся возможности диагностики опухолей полых органов (пищевод, желудок, кишечник, мочевой пузырь, а также трахеи, бронхов), серозных полостей также дают морфологу большой гистологический и цитологический материал. Диагностика является одной из основных задач патоморфолога-онколога. При этом определяют: 1) характер патологического процесса (опухоль, гранулема, воспаление); 2) гистологическую принадлежность опухоли, направление и степень дифференцировки ее элементов; 3) доброкачественность или злокачественность опухоли; 4) границы распространения процесса для формирования тактики лечения (хирургического, лучевого, химиотерапевтического, гормонального), а также для составления прогноза заболевания.

Гистопатогенетический анализ.

Как совершенно справедливо отмечал М. Ф. Глазунов (1959), ограничить задачи диагностики решением только перечисленного выше круга вопросов, даже в процессе текущей работы, было бы неправильным. Полноценный патологоанатомический диагноз должен отвечать на вопрос и о гисто- и патогенезе каждого случая новообразования в той мере, в какой характер материала позволяет об этом судить. В связи с этим нельзя ограничиваться микроскопическим строением лишь самой опухоли. Для правильного суждения о морфо- и гистогенезе исследуемой опухоли необходимо изучение состояния фона, на котором она развивается. Имеется в виду слизистая оболочка желудка, матки, мочевого пузыря, а также фоновые процессы при раке других органов (молочная железа, предстательная железа и др.). Гистологическое исследование матки, труб, яичников при опухолях одного из этих органов имеет существенное значение при анализе движущих сил новообразовательного процесса в его целостности.

Клинико-морфологические сопоставления.

Следует отметить, что как практическая морфологическая диагностика, так и гистопатогенетический анализ онкологического материала невозможны без тесного сотрудничества патоморфолога и клинициста. При отсутствии такого сотрудничества или формальном его характере страдает диагностика, а следовательно, и больной. В основе неполноценной клинической информации часто лежит ошибочное мнение клинициста о том, что патоморфолог в микропрепарате может и должен увидеть и понять все, что его, клинициста, интересует. К сожалению, и некоторые патологоанатомы не понимают важности и необходимости клинико-морфологического подхода при исследовании биопсийного и операционного материала и тем самым обедняют свои диагностические возможности.

Интраоперационная диагностика.

Патоморфолог может быть очень полезен хирургу в условиях интраоперационной так гики, определяя степень распространения рака в брюшной полости при раке желудочно-кишечного тракта, яичников, матки и в грудной полости при раке легкого. Определяя глубину инвазии при микроинвазивных раках шейки матки и эндометрия, при поверхностных формах рака желудка и т. д., патолог способствует формированию дальнейшей послеоперационной тактики лечения для каждого конкретного больного. Исключительно важна роль патолога во время операций по поводу опухолей опорно-двигательного аппарата в плане определения объема хирургического вмешательства. Среди новообразований костей (эозинофильная гранулема, хондробластома), не требующих радикальных операций, но трудных в ряде случаев для диагностики (клинической и рентгенологической), решающим при определении объема операции является правильный морфологический диагноз. Патологу должны быть  хорошо известны характер роста соответствующей опухоли, особенности рецидивов и метастазирования. Совершенно прав A. Stout (1957), говоря, что в обязанности патолога входит не только определение природы опухоли, но и информация относительно особенностей течения данной опухоли конкретной локализации, у конкретного больного в зависимости от возраста и метода лечения. Так, например, лейомиома подкожной клетчатки не требует высокого радикализма операции, в то время как при локализации в забрюшинном пространстве, в особенности у детей, необходима большая радикальность в связи с худшим прогнозом. Далее, так называемая внутримышечная миксома, клиническая картина которой может свидетельствовать в пользу злокачественности, гистологически легко узнаваема, и патолог может предостеречь хирурга от радикальной операции. Известно, что даже при простой, условно-радикальной эксцизии эти опухоли рецидивируют очень редко. В случаях миксоидных липосарком при определении оперативной тактики определенную роль играют размеры опухоли, ее локализация и возраст больного. Так, при больших размерах опухоли у пожилых лиц и при неблагоприятной локализации (верхняя треть бедра) риск операции для больного выше, нежели оставление опухоли и последующая лучевая терапия. Излишне говорить о том, насколько патолог нуждается в сведениях клинического порядка, ибо далеко не всегда можно принять окончательное решение только по морфологической картине опухоли, наблюдаемой под микроскопом. Довольно часто сведения о локализации, возрасте больного и клиническом течении процесса являются решающими в определении его природы. При целом ряде так называемых псевдоопухолевых образований (нодулярный фасциит, лучевой фиброматоз, фиброматоз шеи, ладоней, подошв и др.), имеющих формальное сходство с саркомами и, в частности, с фибросаркомами, ибо в основном эти процессы идут с выраженной фибропластикой, а также в случаях сомнительно опухолевых процессов мягких тканей (забрюшинная ксантогранулема, нодулярный теносиновит, оссифицирующий и пролиферирующий миозит), при недостаточном учете клинической симптоматики и локализации возможны гипердиагностика и неоправданно радикальные калечащие операции.

Существует несколько разновидностей биопсий. Выбор одного из трех методов получения материала (аспирационная, инцизионная и эксцизионная биопсия) зависит от локализации, размера и предполагаемого диагноза первичной опухоли [Rosai J., Ackerman L., 1979]. Существует два метода аспирационной биопсии. В одном случае из аспирированной ткани готовят мазки, и исследование материала проводится, как при эксфолиативном цитологическом исследовании. В другом при использовании игл большого диаметра полученная ткань фиксируется в формалине и проводится, как материал обычной биопсии. Так как аспирационная биопсия имеет ряд недостатков по сравнению с инцизионной (например, маленький кусочек ткани), ее рекомендуют выполнять в тех случаях, когда открытую биопсию по каким-то причинам выполнить не удается. Существуют ситуации, где метод получения материала особенно результативен, например в диагностике рака предстательной железы, где аспирационная биопсия стала обычным методом. Аспирационная биопсия используется для получения материала из средостения, неоперабельного рака молочной железы, периферического рака легкого с инвазией плевры. Она с успехом выполняется в случае метастатического рака печени, разрастания в параметрии рака шейки матки и особенно полезна при опухолях, локализующихся в позвоночнике, а также при исследовании лимфатических узлов. Однако при выполнении аспирационной биопсии нужно всегда помнить о возможности имплантации опухоли по ходу иглы. Пожалуй, самым распространенным методом получения материала для морфологического исследования является инцизионная биопсия, выполняемая с помощью скальпеля или специального пробойника. При наличии больших изъязвляющихся опухолей, расположенных в коже или слизистой оболочке, важно материал взять из края опухоли с захватом маленького фрагмента нормальной ткани, так как в биоптате, взятом из центра новообразования, часто видны только воспалительная реакция и некробиотические изменения. Исключением из этого правила являются биопсии, выполняемые для исключения злокачественной трансформации ворсинчатой аденомы толстой кишки. В этом случае для установления инвазии взятие материала должно проходить через центр образования и на достаточную глубину, чтобы включить подлежащую строму. С полученным материалом следует обращаться осторожно, чтобы избежать его деформации и привнесения артифициальных изменений. Поэтому для получения биоптата нельзя использовать «горячий нож», так как при этом гистологическая картина у краев кусочка вследствие действия высокой температуры может быть настолько искажена, что поставить микроскопический диагноз крайне затруднительно или вообще невозможно. Для большинства мелких опухолей выполнение эксцизионной биопсии оказывается более предпочтительным, так как в этом случае она имеет диагностическое и лечебное значение. При выполнении эксцизионной биопсии материал следует удалять одним блоком для сохранения топографических соотношений. Это крайне важно при оценке состояния полиповидных раков толстой кишки, где надо установить наличие инвазии их оснований. Вполне очевидно, что если опухоль удалять фрагментами, го этот вопрос решить нельзя. Морфолог должен стремиться получить информативный материал, забирая кусочки как с периферии, так и из центра опухоли. При этом недостаточно описать цвет, консистенцию и размер опухоли, необходимо тщательно исследовать распространенность процесса и общий тип новообразования. Кусочки могут содержать «опасные» области, близко расположенные к краям раны. Именно поэтому хирургу и патологоанатому следует изучить, эти участки в правильно ориентированных срезах для тою, чтобы доказать или отвергнуть адекватность объема оперативного вмешательства. Если удаление опухоли выполнено неадекватно, то патологоанатом должен указать место, где иссечение прошло через опухоль. В этом случае хирург может использовать эту информацию либо для дальнейшей срочной операции, либо для последующего контроля. Микроскопическое описание опухоли включает детальную оценку структуры, изменений ядра, ст ромы и т. д. Некоторые из этих изменений важны для патологоанатома, но не обязательны для клинициста. Морфолог должен представить клиницисту в первую очередь информацию, имеющую значение для прогноза и лечения. Например, определенные опухоли молочной железы (поражение с папиллярным ростом, слизистый рак и медуллярный рак с лимфоидной стромой) имеют лучший прогноз, чем многие другие гистологические типы новообразований этого органа. Клинически важным является отношение опухоли к окружающим тканям. Хорошо отграниченный рак с дегенеративными изменениями и лимфоцитарной инфильтрацией может дать большую выживаемость, чем инвазирующая опухоль. Обсуждая различные методы получения материала для морфологического исследования, следует подчеркнуть важность срочной биопсии. Диагностика на замороженных срезах имеет большое значение, так как помогает хирургу выбрать соответствующую тактику у операционною стола. Прежде чем представить диагноз, патологоанатом должен иметь все клинические данные, имеющие отношение к случаю. Если больному в прошлом была произведена операция или биопсия, то необходимо заранее ознакомиться со срезами, чтобы сравнить их с материалом, полученным на срочной биопсии. В операционной морфолог может осмотреть поражение in situ и иногда указать место взятия биоптата. Хотя вопрос о лечении решается хирургом, обсуждение случая может оказать ему существенную помощь.

Лечебный патоморфоз.

Определяя степень дифференцировки конкретной злокачественной опухоли — рака молочной железы, кожи, шейки матки, гортани и др., патологоанатом дает сведения, по которым можно судить о радиобиологических свойствах опухоли. При оценке степени дифференцированности опухолевых клеток учитываются такие детали, как секреторная активность опухолевых клеток, число недифференцированных клеток, митозы и т. п. Гистологическое подразделение рака по степени дифференцировки клеток (малигнограмма), применяемое в ряде случаев, позволяет наметить лечение и прогноз злокачественных опухолей, так как в целом прогноз при низкодифференцированных или анапластических опухолях хуже, несмотря на более высокую их лучевую чувствительность по сравнению с более дифференцированными опухолями. Однако следует иметь в виду, что морфологические особенности опухоли не являются равнозначащим выражением ее биологических свойств. Кроме того, между различными степенями дифференцировки может не быть резкой границы, и сама оценка степени дифференцировки в значительной мере субъективна. Наряду с оценкой степени дифференцировки злокачественной опухоли, которую клиницист использует для определения плана лечения, патолог в состоянии дать сведения о том, в какой степени то или иное лечение (лучевое, химиотерапевтическое, гормональное) влияет на конкретную опухоль. Если в процессе лечения брать материал для гистологического или цитологического исследования, то патологоанатом может определить, наступили ли в опухоли изменения, свидетельствующие о той или иной степени эффективности примененного лечения. Используются такие показатели, как число митотических фигур, число клеток с признаками некроза, изменение всей структуры опухоли, характер реакции стромы, а также гистохимические критерии. Иными словами, патолог играет очень важную роль в формировании наиболее рациональной тактики лечения онкологического больного, сообщая клиницисту сведения о дифференцировке опухоли, о степени чувствительности ее к различным видам лечения, о степени распространенности опухолевого процесса, а также о возможностях поведения конкретной опухоли в зависимости от локализации ее и возраста больного. Очевидно, что наилучшим подходом к каждому больному является совместное обсуждение случая с участием клинициста, рентгенолога, патоморфолога и цитолога.

Цитология гистология иммунофенотипирование

Патоморфология является краеугольным камнем в онкологии. Специальное лечение онкологического больного обычно начинается после морфологической верификации опухолевого процесса. Материал, предоставляемый для морфологической верификации исследуют врачи-цитологи и врачи-патологоанатомы.

Цитология

Одним из простых и доступных методов морфологической диагностики опухолей является цитологическое исследование. Его основная цель - ранняя диагностика опухолей и предопухолевых процессов. По способам получения материала её разделяют на эксфолиативную и пункционную цитологию. При эксфолиативной цитологии исследуются жидкости - транссудаты, экссудаты, промывные воды, выделœения – мокрота͵ моча, мазки с шейки матки, мазки с поверхности опухоли, отделяемое из свищей. Методом пункционной цитологии изучается материал, полученный при тонкоигольной аспирационной пункции опухолевых образований любой локализации, в т.ч. под контролем ультразвука, рентгена, компьютерной томографии. Толщина иглы, которой рекомендуют выполнять исследование - 0,7 мм., международное обозначение такого диаметра - 22 gauche (G). Пунктируют лимфатические узлы, поверхностно расположенные опухоли, желœезы - слюнные, молочные, щитовидную. Под контролем УЗИ и КТ выполняют пункции печени, почек, поджелудочной желœезы, тимуса, опухолей костей и мягких тканей, опухолей средостения, забрюшинного пространства, головного и спинного мозга и даже глаза.

Значительный объём исследований в клинической цитологии составляют мазки-отпечатки с кусочков, полученных во время столбиковой биопсии, мазков-отпечатков с операционного и биопсийного материалов, мазков из аспиратов и щеточных соскобов, полученных при эндоскопических исследованиях (пищевода, желудка, кишечника, трахеи, бронхов и легких). Полученный материал наносится на предметное стекло, высушивается на воздухе, доставляется в цитологическую лабораторию, где окрашивается различными красителями (по Романовскому, гематоксилин-эозином).

Преимуществами цитологического исследования являются доступность, малая травматичность при получении материала, возможность исследовать рыхлый материал малого объёма, возможность многократных повторных исследований, простота и быстрота приготовления препаратов, дешевизна. Для цитологического исследования крайне важно значительно меньшее количество материала, из которого можно приготовить препарат без длительной предварительной подготовки - в сравнении с гистологическими исследованиями. При этом, метод имеет и свои пределы. Его ограничениями являются меньшая диагностическая информативность за счёт отсутствия пространственных взаимоотношений компонентов ткани по сравнению с гистологическим исследованием.

Современный уровень цитологической диагностики во многих случаях позволяет определить характер патологического процесса, наличие воспаления, реактивных изменений, оценить степень пролиферации, выделить группу дисплазий, диагностировать рак в начальных стадиях, в доклинический период. Кроме того,

цитологический метод позволяет в большинстве случаев установить тканевую принадлежность и степень дифференцировки опухоли. Посредством его можно оценить степень распространенности опухоли, определить наличие рецидива или метастатического поражения, в ряде случаев установить источник метастазирования. Он дает возможность оценить чувствительность опухоли к лечебным воздействиям (химиолучевым), используется для динамического контроля за результатами лечения. Цитологическое исследование широко применяется во время оперативных вмешательств с целью определœения природы патологического процесса, наличия метастазов, прорастания опухоли в сосœедние органы и ткани, для определœения наличия/отсутствия опухолевых клеток в краях резецированного материала.

Особенно широко цитологический метод применяется при массовых профилактических осмотрах населœения, в частности при гинœекологическом скрининге рака шейки матки. Цитологическое исследования мазков с шейки матки в 10 раз повышает выявляемость опухолей по сравнению с обычным гинœекологическим осмотром. С помощью цитологического метода возможно обоснованное формирование групп повышенного риска возникновения рака шейки матки. Данный метод является высокоэффективным при проведении скрининга узловых новообразований щитовидной желœезы для отбора пациентов, подлежащих хирургическому лечению.

Критерием точности цитологического ответа служит гистологическое исследование. Совпадение цитологических заключений, с последующими гистологическими, при раках составляет 87- 95%, при саркомах 79– 87%, при доброкачественных процессах - 88%. Очень ценными являются параллельные цитологические и гистологические исследования. Такое сочетание значительно повышает уровень диагностики.

Важным при проведении цитологических исследований является получение полноценного адекватного материала. При получении материала для цитологического исследования крайне важно соблюдать ряд условий. При тонкоигольной аспирационной пункции крайне важно , чтобы игла и шприц были сухими. Не рекомендуется проводить предварительную анестезию. Пунктировать следует периферические участки новообразований. Необходимо избегать пункции размягченных и плотных участков опухолевидных образований. При пункции образований богато васкуляризированных рекомендуется использовать иглу с мандреном (щитовидная желœеза, сосудистые опухоли, кости). Мандрен крайне важно извлечь после того, как убедятся, что игла находится в том участке, из которого предполагается получение материала. Пункцию лучше осуществлять под контролем рентгена, ультразвука, компьютерного томографа.

При изготовлении препаратов отделяемого из различных органов капля отделяемого наносится на стекло и готовится мазок. Отпечатки со слизистых и кожных покровов можно делать непосредственно на стекло или делать соскоб щеточками, шпателями, тампонами.

При получении жидкости ее немедленно доставляют в лабораторию для центрифугирования и приготовления мазков из осадка. В случае если доставка материала в цитологическую лабораторию осуществляется не сразу, в емкость с жидкостью обязательно добавляется несколько кристалликов цитрата натрия для предотвращения свертывания. При получении большого количества жидкости исследованию лучше подвергать первые и последние порции.

При приготовлении отпечатков со среза биоптата или кусочка оперативно удаленной ткани рекомендуется прикоснуться поверхностью разреза к стеклу, предварительно сняв кровь на фильтровальную бумагу, и лишь затем нанести отпечатки. Вместе с тем, возможно приготовление соскоба с поверхности разреза.

Выбор способа получения материала определяется возможностью проведения инструментальных исследований. Желательно исследовать материал, полученный всœеми методами, т.к. эффективность цитологического исследования в данном случае составляет 100%.

На цитологических мазках при соответствующей подготовке можно выполнять цитохимические исследования (выявлять гликоген, жир, желœезо, липиды), иммуно-цитохимические исследования (рецепторы гормонов и факторы роста͵ определœения гистогенеза опухоли и источника метастазирования). Анализируя изображение цитологических мазков на компьютере, можно измерять множество параметров (морфометрия), выявляя различные закономерности, что объективизирует исследование. Разработаны методики электронно-микроскопического и молекулярно-генетического исследования на цитологических препаратах.

В последние годы развивается такой раздел клинической цитологии, который обозначают термином, который переводится на русский язык как "жидкостная цитология", когда материал, полученный для исследования, помещается в специальную жидкую среду и с помощью цитоцентрифуги приготовляется цитологический препарат. Жидкостные технологии приготовления препаратов имеют значительные преимущества и позволяют избежать загрязнения их кровью и элементами воспаления. Полученные препараты содержат исследуемые клетки в виде "монослоя", что облегчает просмотр цитологических мазков и сокращает количество ложноотрицательных результатов. Монослойные препараты с хорошо сохранившимися клетками на определœенной фиксированной площади позволяют использовать современные компьютерные технологии анализа и обработки изображения, проведения морфометрии. Уменьшается расход дорогостоящих реактивов, что особенно важно при иммуноцитохимических и молекулярно-генетических исследованиях. Сегодня цитологические исследования как метод морфологической диагностики рака, предраковых изменений и неопухолевых заболеваний, продолжает широко использоваться в практике медицинских учреждений. Современные разработки оптимизируют способы получения материала, его обработки, повышая эффективность, точность, чувствительность и специфичность цитологического метода исследования в онкологии.

Макроскопическое исследование биопсийного и операционного материала

Весь удаляемый материал, как биопсийный, так и операционный, подлежит обязательному морфологи­ческому исследованию. Биоптаты, а также удаленные органы и органокомплексы непосредст­венно в операционной помещают в 5-10% раствор нейтрального формалина, где он на­ходится до транспортировки в патоморфологическую лабораторию. Объем фиксирующей жидкости должен превышать объём фиксируемого материала в 10 раз. После фиксации, продолжительность которой должна быть не менее 12, но не более 24 часов, материал промывается проточной водопроводной водой. Патологоанатом вырезает крайне важно е количество кусочков из исследуемого материала, взвешивая, измеряя и подробно описывая при этом всœе детали макропрепарата. Каждому вырезанному кусочку присваивается номер, который станет номером гистологического препарата (стекла). Номер гистологического препарата является своего рода ʼʼюридическим паспортомʼʼ, на основании которого ведется документация патогистологической лаборатории. Каждый вырезанный кусочек - ϶ᴛᴏ один парафиновый блок – один гистологический препарат (стекло) с уникальным номером, зафиксированным в журнале сквозной документации патологоанатомического отделœения/лаборатории.

Следует помнить, что для адекватной патоморфологической оценки патологического процесса крайне важно вырезать и исследовать достаточное количество кусочков из определœенных мест. Так, для полноценного ответа после гастрэктомии по поводу рака желудка, патоморфологу крайне важно вырезать 4-5 кусочков опухоли из разных отделов ее, в т.ч. и на границе со здоровой тканью, вырезать проксимальный и дистальный края резекции (4-6 кусочков), правильно ориентируя их при формировании блока. Вместе с тем, для оценки по системе TNMкрайне важно вырезать и исследовать не менее 15 регионарных лимфатических узлов. Итак, для полноценного исследования макропрепарата после гастрэктомии по поводу рака желудка (желудок + сальник + лимфоузлы) крайне важно вырезать и исследовать 25-30 кусочков. Патогистолог описывает опухоль, степень её дифференцировки, наличие/отсутствие поверхностного изъязвления, очагов некроза, глубину прорастания стенки желудка, наличия раковых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах, рост опухоли по краям резекции, метастазы в лимфоузлах.

После подробного формального описания опухолевого процесса, патогистолог дает заключение, куда входит точное название гистотипа опухоли, кодировка её по шифру МКБ-О, оценка степени злокачественности (grading - G). Распространенность процесса дается по цифровой шкале TNM (tumor, nodus, metastasis) с индексом ʼʼрʼʼ - (patology). Встречающаяся в медицинской документации терминология “…pT3M1N1” означает, что степень распространенности процесса у данного пациента была оценена после патогистологического исследования удаленного в ходе хирургической операции органа (органокомплекса).

Для адекватной оценки по шкале pTNM, кроме исследования основного опухолевого узла и краев резекции крайне важно изучение регионарных лимфатических узлов. Для макропрепарата удаленной толстой кишки по поводу карциномы крайне важно исследовать не менее 12-ти лимфатических узлов, для пищевода – не менее шести, для почки – не менее восьми.

Гистологическое исследование

После вырезки, полученные кусочки достаточного размера – 1,5-2 см запускаются в парафиновую проводку, которая длится около суток, проходя процедуру обезвоживания и уплотнения. С полу­ченных парафиновых блоков лаборант-гистолог на микротоме делает тонкие срезы (5-8 микрон), наносит их на предметные стекла. Срезы депарафинируют, окрашивают гематоксилин-эозином, заключают в бальзам и закрывают покровным стеклом. Микроскопическое исследование данных срезов позволяет оценить гистоструктуру опухоли. Патогистолог оценивает наличие или отсутствие опухоли, гистотип, степень её дифференцировки, полноту удаления, метастазы в лимфоузлах и т.д. Для 85-90% случаев онкопатологии достаточно микроскопического изучения окрашенных гематоксилин-эозином срезов (плоскоклеточный рак шейки матки, аденокарцинома толстой кишки). В некоторых случаях крайне важно бывает провести гистохимическое исследование для уточнения некоторых деталей и для этого провести такие широко распространенные окраски, с помощью которых выявляют липиды, гликоген, мукополисахариды, желœезо, эластин, амилоид и пр. Размещено на реф.рф Так, при окраске альциановым синим можно выявить наличие кислых мукополисахаридов в перстневидных клетках рака желудка, конго красным - амилоид в медуллярном раке щитовидной желœезы, реактивом Шиффа – гликоген в клетках саркомы Юинга. При этом, для верификации таких опухолей, как мягкотканые саркомы и злокачественные лимфомы, в настоящее время крайне важно использовать иммуногистохимические, цитогенетические и молекулярно-генетические методы.

Иммунофенотипирование (иммуногистохимия, иммуноцитохимия)

Метод стал внедряться в практику онкоморфолога с начала 1980 годов. Основан на проведении иммунологических реакций в гистологических срезах и в цитологических мазках. Выявление тканеспецифичных белков помогает определить гистогенез опухоли в сложных случаях, когда приходится дифференцировать между лимфомой, саркомой, беспигментной меланомой и карциномой. Определяя факт выработки опухолевыми клетками белка меланосом (HMB-45), и отсутствия экспрессии белков цитоскелœета эпителия (цитокератинов) и мезенхимы (виментин), а также мембранного белка лимфоидных клеток CD-45, мы с уверенностью диагностируем меланому. Определяя тканеспецифичные белки в метастазах без первично выявленного очага, мы можем выявить первичную опухоль. Так, положительная реакция на кальцитонин в клетках метастатической опухоли говорит о медуллярном раке щитовидной желœезы, положительная реакция на тиреоглобулин – о фолликулярной или папиллярной карциноме щитовидной желœезы, выработка опухолевыми клетками простатспецифического антигена – о желœезистом раке предстательной желœезы.

Перечень необходимых антител для верификации опухолей:

1. Цитокератины различного молекулярного веса для определœения плоского, желœезистого и переходного эпителиев; антиген эпителиальных мембран. Являются маркерами карцином.

2. Виментин, характерный для клеток мезодермального происхождения, таких, допустим, как фибробласты. Являются маркерами сарком.

3. CD, или так называемые кластеры дифференцировки, - белки лимфоидных и кроветворных клеток. Есть белки, общие для всœех лимфоидных клеток (CD-45), есть белки, характерные для Т, - и В-клеточной линии (CD-3 и CD-79a), белки макрофагальных клеток – CD-68 и пр.  Размещено на реф.рф Сегодня можно определять более ста кластеров дифференцировки лимфоидных клеток.

4. Протеин S-100 – белок, характерный для тканей нейроэктодермального происхождения. Являются маркерами нейрогенных опухолей.

5. Белки меланосом и премеланосом – HMB-45. Являются маркерами меланом.

6. Маркеры нейроэндокринных тканей и опухолей – синаптофизин, хромогранин, нейронспецифическая энолаза.

7. Органоспецифические маркеры – тиреоглобулин, кальцитонин, простатспецифический антиген, лактоферрин.

8. Антитела к рецепторам эстрогенов, прогестерона, эпидермальному фактору роста.

Методика проведения иммунофенотипирования состоит по сути в том, что на депарафинированные срезы или цитологические мазки наносятся растворы моноклональных антител к интересующим белкам. После инкубации проводят выявление места реакции антиген/антитело визуализирующей системой, где коричневый или красный краситель, прикрепленный к специфическому белку, указывает место реакции (мембрана клетки или мембрана ядра, цитоплазма, внеклеточный матрикс, внутриядерная окраска и пр.), а интенсивность окраски указывает на концентрацию изучаемого белка (антигена). Для проведения такого исследования в патогистологической лаборатории крайне важно иметь вышеуказанные моноклональные антитела и систему визуализации. Очень важно помнить, что для проведения иммунофенотипирования пригоден материал, фиксированный только нейтральным формалином, срок фиксации не должен быть менее 10 часов, и не более 24 часов. При нарушении этих правил (операция в пятницу, доставка в ПАО - в понедельник) возможны артефакты, не позволяющие выявить истинный гистогенез опухоли. В России широкое практическое внедрение ИФТ-методов началось с 2000 года. Одним из преимуществ ИФТ-исследования является возможность ретроспективного исследования архивного материала, ᴛ.ᴇ. парафиновые блоки даже многолетней давности можно применять для исследования.

Электронная микроскопия

Позволяет рассмотретьультраструктуру клеток, определить природу их происхождения (гистогенез). Так, в клетках опухоли неясного, спорного гистогенеза можно рассмотреть такие структуры, как нейросœекреторные гранулы в карциноидах, синаптические пузырьки нейрогенных опухолей, премеланосомы беспигментых меланом, капли липидов в дедифференцированных липосаркомах, скопления гликогена в саркомах Юинга, филаментозную субстанцию рабдоидных опухолей, саркомерных формаций в рабдомиосаркомах. Типы межклеточных соединœений дают возможность установить гистотип клеток.

Цитогенетическое исследование и молекулярно-генетический анализ

Цитогенетическому исследованию подвергаются опухолевые клетки, которые после взятия биологического материала (биопсия, операция, пункция) инкубируют несколько дней в термостате в асептических условия. Сложность состоит в выделœении из свежего, ʼʼтёплогоʼʼ, нефиксированного материала жизнеспособных опухолевых клеток; отделœении их от стромы, что при исследовании солидных опухолей может представлять значительные сложности, т.к. крайне важно специальное оборудование - гомогенизаторы, фильтры/сетки с очень малым размером ячеи и пр.  Размещено на реф.рф После упомянутой инкубации в культуру клетокдобавляют вещество, стимулирующее митоз, затем колхицин, под влиянием которого формируется метафазная пластинка (блокируется синтез микротрубочек из белка тубулина, сокращение которого перемещает хромосомы в центры будущих дочерних клеток). После этого, из культуры клеток делают мазок, который фиксируют и окрашивают в очень кислой среде краской Гимзы (Giemsa stain). В результате такой окраски хромосомы приобретают специфическое неравномерное окрашивание в виде полос, которые принято называть G-бэндами. Каждая пара хромосом имеет свое специфическое окрашивание, своеобразный ʼʼрисунокʼʼ, который изменяется в случае хромосомных аберраций (делœеции, транслокации, инверсии).

Другие молекулярно-биологические методы, применяемые для уточняющей диагностики опухолей – исследование реаранжировки генов методом ʼʼсаузеринг-блоттингаʼʼ, проточная цитометрия, флюресцентная гибридизация “in situ” (FISH), многоцветное кариотипирование, сравнительная геномная гибридизация и самая последняя выработка – применение биочипов. Описание этих методик следует смотреть в соответствующих руководствах.

На некоторые виды опухолей, где возможно получать клоны опухолевых клеток, такие как лейкозы и лимфомы, составлены уточненные карты хромосомных аберраций. Сегодня многие солидные опухоли также подвергаются углубленному хромосомному и молекулярно-генетическому исследованию. Развитие вышеуказанных методик привело к тому, что ʼʼзолотым стандартомʼʼ в диагностике лимфом и мягкотканых сарком сейчас является молекулярная генетика.

Морфологические исследования тесно связаны с клиникой, определœением биологических особенностей опухолевого роста (чувствительность/резистентность к химиопрепаратам, облучению) и в связи с этим их значение в практической онкологии неуклонно возрастает.