Спасибо за помощь!

1. Фамилия, имя Вашего ребенка..............................................................................

возраст.................... класс........;......................пол..............................

2. Как Вы оцениваете успеваемость Вашего ребенка?

а) учится только на отлично

б) учится на "4" и "5"

в) учится на "3" и "4"

г) плохо учится

3. Как Вы оцениваете способности своего ребенка?

а) учится в меру своих способностей

б) учится несколько хуже, чем мог бы

в) учится гораздо хуже, чем мог бы

г) нет способностей к учебе

4. Как Вы оцениваете посещаемость школы Вашим ребенком?

а) если здоров, посещает регулярно

б) иногда может прогулять занятия в школе по собственной инициативе, без ведома взрослых

в) часто прогуливает занятия

г) по несколько недель не посещает школу

5. Чем Ваш ребенок любит заниматься в свободное время?

а) находиться дома (смотреть телевизор, играть, рисовать и т.д.)

б) вне дома заниматься в секции, кружке, клубе и т.д.

в) гулять во дворе с ребятами

г) не знаете, но думаете ничем плохим

6. Знаете ли Вы друзей своего ребенка?

а) да, знаю очень хорошо, в том числе их адреса, телефоны, родителей и обстановку в их семьях

б) знаю по именам или в лицо

в) знаю приблизительно где живут

г) совсем не знаю, но думаю мой ребенок не свяжется с плохой компанией

7. Знаете ли Вы когда, где и чем, гуляя на улице, занят Ваш ребенок?

а) знаю очень хорошо, потому что контролирую ситуацию, периодически разговариваю с ним самим, его друзьями, их родителями, соседями, учителями

б) знаю, но лишь со слов своего ребенка и его друзей

в) точно не знаю, но думаю ничем плохим

г) не знаю, и не интересуюсь

8. Сколько времени ежедневно Вы уделяете своему ребенку (вместе гуляете, играете, читаете, работаете и т.д.)?

а) 30 минут и меньше в день

б) 1,5 — 3 часа в день

в) более 3-х часов в день

г) 2 -3 часа в неделю

9. Не замечаете ли Вы каких-либо изменений: во внешности, привычках, состоянии здоровья, поведении своего ребенка, в последнее время?

1) резко похудел в последнее время, несмотря на "волчий" аппетит по ночам ,

2) стал много одевать на себя одежды, постоянно мерзнет

3) временами ему становится очень жарко без видимой на то причины, с резким покраснением лица и потливостью

4) изменилась походка — плечи опущены, голова втянута в плечи, руки плотно прижаты к телу и засунуты в карманы, ноги чуть присогнуты и шаркают при ходьбе.

5) периодически отмечаются резко суженные «точечные» зрачки

6) периодически отмечаются очень широкие зрачки — глаз представляет собой один черный зрачок, при этом наблюдается светобоязнь (сидит в темноте)

7) без видимой причины вдруг происходит снижение тембра голоса — голос становится низким, хриплым, глухим, затем эти явления бесследно исчезают

8) наблюдается постоянное покраснение и раздражение кожи крыльев носа, ноздрей, области губ

9) руки и одежда постоянно измазаны клеем, краской, или другими химическими веществами из группы " товары бытовой химии"

10) постоянный запах от одежды, в которой гуляет, особенно от шерстяных вещей — запах может быть "химическим", или необычно-сладковато-приторным, пряным, в том числе и от карманов, рук ребенка.

11) наличие крошек сушеной травы в карманах, пустых полиэтиленовых пакетов с остатками клея, тюбики с клеем "Момент" в больших количествах, который Вы не покупали.

12) следы уколов на руках и ногах, хотя врачом они не назначались (с целью маскировки инъекции могут быть сделаны в вены мошонки у мальчиков, сосуды под языком, в паховую область).

13) появилось постоянное стремление уйти из дома, из под контроля, в ответ на запрет неадекватная реакция - истерики, угрозы покончить жизнь самоубийством, уйти навсегда.

14) неожиданно появляются судороги, мучительные боли в мышцах и внутренних органах неясного происхождения, могут сопровождаться рвотой, поносом, расстройствами сознания - галлюцинациями, психозами.

15) стал поздно возвращаться домой с прогулки, перестал рассказывать о своих делах, стал хуже учиться, прогуливает занятия в школе, стал рассеянным, замкнутым, потерял интерес к своим любимым занятиям.

16) не ночует дома, стали пропадать вещи из дома, деньги.

17) появились резкие перемены настроения: перепады от безудержной веселости до полной апатии и безразличия, причем эти перепады никак не связаны с реальной действительностью, которая окружает вашего ребенка,

18) произошло изменение ритма сна: в течение дня сонлив, вял, медлителен, а вечером, придя с прогулки весел, энергичен, деятелен, может всю ночь что-то делать (мастерить, слушать музыку, смотреть телевизор и т д.), поздно ложится, а утром снова сонлив и вял.

19) изменился аппетит и ритм приема пищи: может целый день ничего не есть, не страдая от голода, а придя после гуляния набрасывается на еду, потребляя продукты питания в огромном количестве – буквально опустошая холодильник. '

20) произошло изменение манеры еды- она стала жадной, порывистой, появился "волчий" голод.

21) ничего из вышеперечисленного Вы за своим ребенком не замечали, его внешность, привычки, состояние здоровья, поведение остаются прежними, такими же как всегда.

10. Отмечаете ли Вы наличие вредной привычки к курению у Вашего ребенка?

а) Да

б) Нет

11. Если Ваш ребенок курит, то знаете ли Вы, что именно?

а) сигареты с фильтром,

б) папиросы без фильтра,

в) самокрутки.

12. Приходилось ли Вам, найдя окурки у своего ребенка или на том месте, где он был со своей компанией, обращать внимание на то, как они выглядят?

а) сгорают прямо, равномерно по всей длине,

б) сгорают накосо по длине сигареты, образуя "косяк".

13. Не приходилось ли Вам, найдя у своего ребенка сигареты, обнаруживать среди них?

а) бережно сохраняемые окурки, обгоревшие накосо со странным сладковато- приторным запахом, не похожим на запах табака,

б) мешок с травой,

в) пустые сигаретные патроны или папиросную бумагу,

г) приспособление для набивания сигарет (подобие карандаша, палочки).

14. Не находили ли Вы у своего ребенка?

а) шприцы (как использованные, так и новые), жгут,

б) таблетки димедрола, пищевую соду,

в) ампулы неясного происхождения,

г) набор посуды в которой приготавливали какую-то смесь,

д) химические растворы неясного назначения,

е) таблетки в большом количестве, которые не назначал врач,

ж) ничего подобного Вы у своего ребенка ни разу не находили.

15. Если Вы заметили у своего ребенка отклонения обращались ли Вы к специалистам?

а) Да, перечислите к каким .......................................................................

б) Нет.

16. Что Вам рекомендовали?

17. Как Вы выполняли рекомендации специалистов?

18. Пробовали Вы самостоятельно бороться с этой вредной привычкой своего ребенка?

а) Нет,

б) Да, каким образом ...................................................................................

19. Есть ли у Вас и Вашего ребенка воля отказаться от вредной привычки?

а) Да,

б) Нет.

20. Какую помощь и от кого Вы хотели бы получить?

21. Перечислите состав Вашей семьи (только родственники проживающие в одной квартире), включая других детей .............................................................................

22. Укажите средний ежемесячный доход Вашей семьи (включая социальные выплаты- пособие по безработице, пенсии, алименты и т.д.)................................